病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.0万
病请描述：最近邻居何老伯胃口不好，肝区隐隐地不舒服，去医院做了个CT，报告拿回来一看，考虑肝癌，让进一步复诊检查。他的儿女们一下都炸了锅，赶紧上网去查怎么治。大儿子说，看外科，手术切除最靠谱；二儿子说，现在有最新的微创消融和介入治疗，不开刀就能治好；小女儿说，爸爸年纪大了折腾不起，吃靶向药打免疫针也能治肝癌，看内科。大家商量来商量去，没了方向。肝癌治疗有这么多选择，那么肝癌患者怎么选择最佳的治疗方案呢？我们先来谈一谈手术治疗吧！肝癌的手术治疗其实包括2个方面，那就是手术切除肿瘤或者肝移植。而无论是手术切除或者肝移植，都得有个前提条件，就是发现的肿瘤属于早期，没有转移，这样的患者外科手术效果才比较好。那么什么样的肝癌属于早期肝癌呢？我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》指出，肝功能良好，不伴有血管，淋巴结及远处转移的单个的肿瘤，或3枚以内的多发肿瘤，属于早期肝癌，适合外科手术切除。在术前应对病人的全身情况及肝脏储备功能进行全面评价，肝功能良好且切除后余肝体积足够是实施手术切除的必要条件。而对于术前评估肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者，肝移植是最好的选择。关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内有杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。现阶段我国卫健委规范推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤≤3个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8cm；无大血管侵犯。符合移植标准的肝癌患者，移植后五年生存率可达到70%。说完了肝癌的外科治疗，那么肿瘤消融又是怎么回事呢？肝移植对于肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者来说，可以达到根治的效果。但肝移植手术复杂，技术要求高，且肝源紧缺，移植费用高昂，术后需要长期服用免疫抑制药物，对患者及家庭都是不小的挑战。对于无条件进行肝移植，或者高龄，合并心肺慢性疾病的早期肝癌患者，经皮微创消融治疗是最佳选择。经皮肿瘤消融术是在超声或CT、核磁共振等医学影像设备引导下，通过经皮穿刺等方式，对肿瘤组织运用化学消融、热消融或者冷冻消融技术，诱导肿瘤细胞坏死及肿瘤组织的局部灭活。灭活的肿瘤组织无需切除，会逐渐缩小并成为疤痕，疗效等同于手术切除。临床上最常应用的肝癌消融治疗主要为热消融，包括射频消融，微波消融、激光消融、高能聚焦超声和不可逆电穿孔（纳米刀）等。治疗过程中，医学影像设备为手术“导航”，精准定位肿瘤，在最大限度保护器官及组织功能的情况下消灭肿瘤，因此具有创伤小、疗效好、恢复期短，并发症轻微的特点。和手术切除相比，经皮消融治疗小肝癌有哪些优势？1.对于肿瘤直径小于3厘米的肝癌，消融疗效确切、创伤小，不用开腹，避免了大手术的创伤；2.术后恢复快，术后1-2天即可出院，对生活质量影响小；3.安全性高，术后并发症发生率低于开腹手术；4. 适应症较手术切除广，不仅适合原发性肝癌，对于手术无法切除的多发的转移性肝癌也适用；5. 消融治疗可以重复进行，特别适合多次复发的肿瘤病灶；6. 对患者肝功能、心肺功能要求较低，适合肝功能欠佳或其他器官功能不全而不能进行手术切除的患者；肝癌的介入治疗又是怎么回事呢？我们常说的肝癌介入治疗，也叫肝动脉化疗栓塞术（TACE术），是在不开刀的情况下，在皮肤上做3-5毫米的切口，经大腿的股动脉或者手腕处的桡动脉插管至肝动脉，将化疗药物、血管栓塞剂注射入肿瘤血管的一种微创治疗方法。我国是乙肝大国，大部分肝癌患者都是由于感染乙肝而起病。由于肝癌起病隐匿，早期通常没有任何症状，大部分患者确诊时就是中晚期肝癌，肿瘤直径较大，或多伴有肝内血管侵犯或远处转移，没有手术切除或者消融治疗机会。这部分患者是接受介入治疗的主要人群。介入治疗肝癌的优点在于：1 、通过肝动脉选择性灌注化疗药物，化疗药物浓度较静脉化疗高数十倍，毒性却比全身化疗小，通过碘油，明胶海绵等栓塞剂阻断肿瘤血供，双管齐下疗效好。介入术后疗效好的患者甲胎蛋白迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻；2、介入手术属于微创治疗，局部麻醉即可，手术切口只有几毫米，高龄及体弱的患者也能进行。3、大部分患者介入术后恢复较快，治疗耐受性较好，4-6周左右即可重复治疗；4、介入治疗费用较低，部分不能手术切除的大肝癌，经过介入治疗肿瘤缩小后，可以进行手术切除；TACE治疗的最常见不良反应是栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害等不良反应。介入治疗术后的不良反应持续5~7d，对症治疗后大多数病人可以完全恢复。最后，我们来谈一谈肝癌的靶向治疗。肝癌作为一种全身性的疾病，早期或者中期可以通过多种局部治疗手段，包括手术切除，肝移植，射频消融，介入等方法进行治疗。而对于已经发生血管，淋巴结或远处转移的晚期肝癌患者，靶向治疗是标准治疗策略。根据国际权威指南及卫生部诊疗规范，以下几类肝癌患者推荐进行分子靶向治疗：1、诊断肝癌时合并肝内大血管侵犯（如门静脉，肝静脉，下腔静脉）的患者；2、肝癌合并远处转移的患者，如淋巴结转移，肺转移，骨转移，脑转移的患者；3、虽然没有出现血管侵犯、远处转移，但肝内多发性肿瘤，进行介入治疗效果不佳的患者；目前肝癌分子靶向治疗药物有哪些？一线分子靶向药物：1、索拉非尼索拉非尼是第一个获得美国FDA批准用于晚期肝癌的一线靶向治疗药物。在欧美地区开展的SHARP临床研究和在亚太地区开展的ORIENTAL国际多中心临床研究证实了索拉非尼在晚期肝癌中的治疗疗效和安全性。作为口服的酪氨酸激酶抑制剂，索拉非尼的作用主要是通过抑制肿瘤增殖及肿瘤血管生成，能够有效地延长晚期肝癌患者生存时间。2、仑伐替尼继2007年索拉非尼被批准为晚期肝癌一线用药后，多种抗血管分子靶向药物陆续展开国际大型III期临床试验，如布立尼布(Brivanib)、舒尼替尼 (Sunitinib)、 利尼伐尼(Linifanib)等，然而这些药物在控制肝癌的疗效方面均未能超过索拉非尼，试验都以失败告终。仑伐替尼(Lenvatinib，E7080)是新型酪氨酸激酶抑制剂。2018年，一项开放性、多中心、Ⅲ期非劣效研究(REFLECT)证明仑伐替尼在总体生存期OS方面不劣于索拉非尼。尤其值得一提的是，REFLECT研究亚组分析发现仑伐替尼对于亚洲肝癌患者，尤其是乙肝相关的肝癌患者生存获益显著。基于REFLCET研究，仑伐替尼先后获得日本，欧美，中国FDA上市批准，并与索拉非尼共同作为一线推荐地靶向药物写入了2019版卫健委《原发性肝癌诊疗规范》及 《CSCO原发性肝癌诊疗指南》。二线分子靶向药物：很多肝癌患者在运用索拉非尼初始有效，后期出现耐药的情况，这时就需要使用二线靶向药物进行治疗。瑞戈非尼是索拉非尼的氟代药物，其分子结构与索拉非尼相似，可抑制肿瘤微环境中的多种激酶，具有抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖等作用。2016年，瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌RESORCE临床研究发现，瑞戈非尼较安慰剂可延长患者中位生存期和中位疾病无进展生存期。基于RESORCE研究，2017年，美国FDA和中国FDA相继批准瑞戈非尼用于索拉非尼治疗进展或耐药的晚期肝癌患者。对于其他晚期肝癌的二线治疗，美国FDA批准纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。目前，中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等正在开展临床研究。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼用于肝癌病人二线治疗的临床研究近期也获得了成功，预计年底会获批肝癌二线靶向治疗适应症。此外，美国FDA批准卡博替尼用于一线靶向治疗进展的肝癌病人，批准雷莫芦单抗用于血清AFP水平≥400ng/mL肝癌病人的二线治疗。但是，这两种药物均未在国内上市。肝癌的治疗选择众多，看完了本文，希望能大家明确这样一个理念——患者的肝功能基础，年龄，体能状况，肿瘤的大小和数目，是否存在转移及其他慢性基础疾病，决定了肝癌的治疗策略。在肿瘤治疗前，建议在有经验的中心进行全面、个体化的评估，选择最适合患者的治疗策略，才能使患者获得最佳的生存获益。
殷欣 2020-10-02阅读量1.0万
病请描述：江苏省肿瘤医院胸外科 陆欣欣  今天门诊看先看了几个术后复查的磨玻璃结节病人，病人术后1月时精神很好，复查的CT比较好，胸腔里面居然没有一点积液。正常情况下术后半年左右都有少量积液。这几个病人积液应该是住院时都排光了，现在胸腔一点积液都没有，这是很难做到的。 今天门诊还看了两个小细胞肺癌患者。一个是右上肺癌，脑组织中出现好几个大转移癌，脑部放疗已经做过了，病人为晚期肺癌患者，脑转移导致腿脚不利落，马上还要继续化疗。另外一个小细胞肺癌患者，肿瘤不大，接近2厘米，我们医院气管镜检查病理确诊，但是患者已经有了隆突下、右中间段支气管旁、右喉返神经旁三组淋巴结转移。没办法手术。家属问我能不能手术。我说：“小细胞癌在肺癌中恶性度最高，一般28天长大一倍。如果小细胞癌比较小，小于3厘米，而且没有明显淋巴结转移的话，可以手术。你爸爸的淋巴结有好几个已经转移了，而且大的转移淋巴结超过了2厘米，不能手术。只能化疗”。家属虽然不甘心，也很伤心，但是只好接受现实。其实小细胞癌当年也是一个很小的磨玻璃结节慢慢长大的，开始长的非常慢，从腺癌转变为小细胞癌后就高速增长了，如果能够早期检查，把小细胞癌扼杀在磨玻璃结节阶段就好了。 今天还看了几个新的磨玻璃结节患者，充分运用了电子信息技术。其中一个磨玻璃结节是省人民医院的CT。只有报告，没带CT片。我扫描CT报告上的二 维 码，可惜省人民医院的CT电子影像文件太大，我刚买的最新华为MATE3010分钟都打不开，病人自己的苹果手机更落后，我写完了门诊病历，电子影像还是很卡，如果要完全打开可能要40分钟以上。所以，有省人民医院CT的患者最好在家里用自己的手机把二 维 码识别打开一次，到我门诊候诊时最好用手机把二 维 码识别打开，这样看病更好一些。还有一个磨玻璃结节病人，我看的是中大医院的二 维 码，几秒钟就打开了，看得非常清楚。还有一个病人的CT是高淳县人民医院的CT，和中大医院的CT电子影像二 维 码格式一样，很快打开了。最后一个病人从医疗APP上面来找我，病人自己的手机也打不开鼓楼医院的电子影像，带了一个笔记本电脑来看，我把薄层CT逐层看完，给了病人下一步怎么办的建议。病人的CT我一般不会几分钟看完的，都是尽可能应用电子二 维 码技术，一张一张薄层CT仔细看，长的话耗时半小时左右，并给病人和家属讲解。我拍摄的技巧和手机质量比较好。如果病人正好在APP上面问过我问题的话，我会用我的手机拍下照片，在APP里面发给病人。 今天最特殊的是两个病人。第一个是一个肋骨肿瘤患者，术后一个月来复查，切口疤痕淡的几乎看不清。第二个病人是左上肺周围型肺癌患者，病情是外科医生的极限挑战，去年6月开刀，术前检查发现病人血压极不稳定，血压高的时候165/98mmhg，血压低的时候85/52mmhg，血压低的时候处于休克状态，所以血压一低就出现头晕。还有肺气肿，陈旧性腔隙性脑梗塞等一系列内科疾病。这个病人没法用升压药治疗休克，也没法用降压药治疗高血压。高血压和休克每天就这么来回波动。围手术期风险极大，高压时很容易脑溢血，低压时很容易脑梗死和心肌缺血，心肌梗死。我们科老主任请我帮忙收住院开刀。肺穿刺的医生拒绝肺穿刺因为风险大。住院准备12天后手术，手术时间仅仅15分钟左右，做了最小的胸腔镜肺楔形切除术，不敢再清扫淋巴结。术后病人第一天谵妄发作，谵妄可以认为是精神病发作，术后第3天自己把尿管拔了，一系列意外发生后病人顺利出院了。但是这个病人经济情况不太好，术后没有钱化疗，只能吃一些中药治疗。生了癌症的穷人真可怜！今天复查，这个病人的CT很好，手术后已经无瘤生活14个月了。我和病人夫妻俩说：“你的手术风险太大，同样病情的病人再来一次，我现在不敢收了。”看着他们两人离开的背影，我希望他活的时间长一些。 今天还有一个意外，一个磨玻璃结节病人在我这儿住院治疗后，产生一个附带的好处，病人的焦虑症明显好转了。我很高兴。 11:30门诊结束时，我还抽空给术后的几个病人拆线。今天上午门诊结束了。 本文是陆欣欣医生版权所有，未经授权请勿转载。
陆欣欣 2020-09-15阅读量1.1万
病请描述：肝脏是胃癌发生血行转移的最常见器官。胃癌细胞进入血液后，通过门静脉后第一个转移的器官就是肝脏，然后可能再转移至肺和其他远处脏器，如骨、肾上腺和脑等。 在胃癌的患者中，肝转移的总体发生率约9.9%~18.7%，其中约70%患者发现胃癌时即存在肝转移，另有约30%左右的患者在胃癌切除术后定期复查发现肝转移。一般来说，胃癌根治术后发生肝脏转移的平均时间约14个月，大部分患者在术后2年内出现肝转移。由于胃癌肝转移的患者预后不佳，通常五年生存率不到20%。因此，即使行胃癌根治术，术后也需要定期检查肝脏B超，早期发现问题，早期治疗。 发现胃癌肝转移，应该如何治疗呢？ 1 手术切除 2019版《胃癌肝转移诊断与治疗专家共识》将胃癌肝转移分成三种类型：切除型（Ⅰ型），潜在可切除型（Ⅱ型），不可切除型（Ⅲ型）。可切除的定义是：胃原发灶未侵犯临近脏器，淋巴结转移能够清扫；肝转移灶1-3枚，最大直径≤４ｃｍ （或病灶局限于肝脏一叶内），不累及重要血管和胆管。对于初始不符合手术要求的潜在可切除患者，可以经过靶向及全身化疗后，再进行肿瘤评估判断是否能够行二步切除手术。 2 基于病理分子分型的靶向联合化疗 对于初始不符合手术切除要求的胃癌肝转移患者，全身化疗是目前主要的治疗策略。在进行治疗前，要对胃癌进行分子分型，根据组织病理类型及基因检测的结果，制定个体化的治疗方案。 HER2基因阳性是胃癌的一种独特的病例亚型，采用的治疗策略不同于HER2阴性的晚期胃癌患者。由于HER2阳性的胃癌肝转移患者可以从曲妥珠单抗靶向治疗获益，因此对于这部分患者，一线治疗首选曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨+顺铂的化疗方案。 而对于HER2基因阴性的患者，推荐的方案主要是以氟尿嘧啶及铂类或紫杉醇类的二药化疗方案。目前来说，HER2阴性的胃癌患者治疗缺乏有效的靶向药物，鼓励患者积极参加临床研究。 抗血管生成靶向药物雷莫芦单抗（抗VEGFR2）单药或联合紫杉醇被美国FDA批准用于一线化疗失败患者的二线治疗。但雷莫芦单抗目前在国内尚未上市。甲磺酸阿帕替尼是高选择性VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂。既往临床研究显示，阿帕替尼较安慰剂能够延长晚期胃癌患者总体生存期，提高疾病控制率，目前在我国已经被批准作为晚期胃癌的三线靶向治疗。 3 免疫治疗 胃癌的免疫治疗方面，近两年也有新的突破。在胃癌患者中，病理组织PD-L1综合阳性评分（CPS）>1，或基因检测MSI-H/dMMR 阳性的晚期胃癌患者应用PD-1/PD-L1免疫治疗获益更高。2020年ASCO年会上，更新了晚期胃癌一线免疫治疗KEYNOTE-062研究亚洲亚组分析结果，数据显示，在亚洲亚组CPS≥1患者和CPS≥10患者中，帕博利珠单抗治疗患者的生存期均优于全身化疗。另一项多靶点抑制剂仑伐替尼联合帕博利珠单抗的EPOC 1706研究，29例患者（27例MSS（微卫星稳定型），2例MSI（微卫星不稳定型）；14例为一线治疗，15例为二线治疗，总有效率达69%。而PD-L1 CPS≥1的患者有效率更高，达到84%（n=19）。目前帕博利珠单抗和纳武利尤单抗被美国和日本批准作为晚期胃癌的三线治疗。 4 以消融及介入为基础的肝脏局部治疗 局部治疗方面，对于出现胃癌肝转移的患者，如转移灶数量较少，病灶小于3厘米，建议行局部射频/微波消融术。既往研究表明，胃癌肝转移患者行消融治疗和局部姑息性手术切除相比，生存时间相当，而并发症及不良反应更小。对于胃癌肝转移的患者，消融治疗术后，还需要进一步联合化疗，能够明显延长患者生存期。 对于肝内转移灶数量较多的患者，如全身化疗效果不理想，可考虑行肝动脉化疗栓塞术或肝动脉灌注化疗。介入治疗能够增加化疗药物在肿瘤微环境的局部浓度，提高局部肿瘤控制率，而全身不良反应小于化疗。 小结 近年来，包括胃癌在内的消化系统肿瘤的治疗已经进入了个体化治疗，精准治疗，综合治疗的年代。将各种有效的治疗策略如化疗，靶向免疫，局部治疗相结合，个体化地运用于不同的患者，才能更好地改善晚期胃癌患者的生存期，提高生存质量。
殷欣 2020-06-30阅读量8249
病请描述： 一直以来科普介绍的大多都是肺癌里占比最大的一个类别——非小细胞肺癌，但却忽略了那一部分相对“小众”的小细胞肺癌，这可是肺癌里的“大魔头”。一、小细胞肺癌的“坏” 在肺癌里，小细胞肺癌( SCLC) 约占14%，几乎全部的小细胞肺癌病例均由吸烟导致。尽管近年来小细胞肺癌的发病率一直在下降，但其女性发病率却在上升，男女发病率之比目前为1:1。小细胞肺癌发病率虽不算特别高，但为什么我们会如此关注他，说他是大魔头呢？ 这是因为小细胞肺癌极易转移，症状也比较复杂特殊，目前治疗手段也有限，一旦患上很少有手术切除机会，肺癌的首要治疗手段都对付不了它，因此预后也较差，少有长期生存的。二、如何筛查小细胞肺癌？ 早期非小细胞肺癌可通过低剂量的胸部CT筛查出来，但胸部CT似乎无法有效检出早期小细胞肺癌。一般小于6mm没有特殊形态的肺结节我们都可以半年到一年随访，但因为小细胞肺癌的侵袭性太强，可能这次胸部CT没有发现异常，在筛查的一年间隔期里，往往就已经出现症状，进展为晚期了，所以这也是小细胞肺癌让我们头疼的地方。那么，小细胞肺癌就没有其他特别好的筛查办法吗？ 目前来看，暂时还真没有特别经济实用的好办法。很多时候只能通过症状表象来辅助诊断。小细胞肺癌表现为非小细胞肺癌常有的咳嗽和呼吸困难等症状，影像学上可呈现出肺门部的大肿块以及纵隔淋巴结肿块。此外，这个大魔头还拥有十八般武器——神经内分泌作用，产生许多神经内分泌综合征，其中神经综合征包括肌无力综合征和感觉性神经病，内分泌综合征则包括抗利尿激素导致的恶性低钠血症和糖皮质激素过多导致的库欣综合征。三、从病理上看小细胞肺癌的“坏” 作为肿瘤诊断的金标准，是何如区分小细胞肺癌与非小细胞肺癌的。一般而言，对于预后比较好的肿瘤，大多都能有一定的形态，长得比较像样；但对于那些比较坏的，预后差的肿瘤，很多是不像样堆积，细胞形态上也长得比较奇怪。 肺腺癌：癌细胞沿肺泡壁呈多层生长，形似腺样结构，有乳头形成，肺泡间隔未被破坏，肺泡轮廓保留 小细胞肺癌：癌细胞小，梭形，胞质少，似裸核，平行排列呈片状，一看就不是什么好东西四、小细胞肺癌的特殊分期 大家都知道非细胞肺癌通过肿瘤大小、淋巴结转移情况、远处器官转移情况，用TNM分期系统进行分期，那么小细胞肺癌是不是也这么分呢？其实，用TNM系统来给小细胞肺癌是可以，但更多的用于临床研究中，目前临床上更常用的是更简约的双期分期系统，分为局限期和广泛期。 局限期：局限于同侧半胸的病变，可被安全地包含在一个放疗野内, 对应TNM分期I- III期（任何T,任何N,M0） 广泛期：指超出同侧半胸的病变，包括恶性胸腔或心包积液或血行转移等, 就是局限期之外的其他类型，对应TNM分期IV期（任何T,任何N,M1a/b）。五、小细胞肺癌这么坏，还有得治吗？ 在小细胞肺癌中，有一部分患者也是可以手术的，但现实是，I-IIA在所有小细胞肺癌患者中占比不及5%。目前最可能从手术中获益的患者是经过胸部和上腹部 CT、脑成像和 PET/CT 成像等检查后确定临床分期为局限期中的I-IIA (T1-2，N0，M0)，也就是肿瘤大小在5cm以下，没有淋巴结及远处器官转移的小细胞肺癌患者。但考虑到小细胞肺癌易复发和转移的特性，这部分患者后续还是要接受辅助性治疗的。 而除I-IIA 期外的其他分期的小细胞肺癌患者，更多的只能选择全身治疗，包括化疗和放疗以及新兴的免疫治疗，这是最后的希望。目前一线化疗方案主要是顺铂+依托泊苷方案，伴随着免疫治疗的异军突起，最新指南也推荐可考虑加入阿特丽珠等抗PD-1/PD-L1抑制剂的免疫治疗药物。 巧妇难为无米之炊，目前针对小细胞肺癌的治疗手段确实有限，我们也期待着诸如免疫治疗等领域能为我们征服小细胞肺癌的道路带来一线曙光，期待后续的好消息。六、小细胞肺癌该怎么随访？ 基于小细胞肺癌恶性程度较高、容易转移的特性，小细胞肺癌的随访会相对频繁些，小细胞肺癌的随访的策略是根据双期分期进行的。 对于局限期：治疗后第1-2年就需要每3个月随访一次，第3年每6个月随访一次，后面每年随访一次即可。 对于广泛期：治疗后第1年就需要每2个月随访一次，第2-3年每3-4个月随访一次，第4-5年每半年随访一次，后面每一年随访一次。 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-06-25阅读量1.3万
病请描述： 前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，美国2019年新发前列腺癌预计174650例，占当年美国新发癌症男性患者的20%左右。我国前列腺癌发病率低于西方国家，随着中国人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌发病率逐渐升高。根据最新的2018中国城市癌症数据报告，大城市男性前列腺癌发病率增速明显，位列所有男性恶性肿瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已经成为上海男性第四位高发肿瘤，预计到2025年前列腺癌将成为上海男性最常见的恶性肿瘤。与欧美西方等发达国家相比，因为没有完善的前列腺癌的早期筛查体系，我国患者的初诊晚期前列腺癌发病率更高，2018年4月中国前列腺癌亚组数据分析显示晚期转移性前列腺癌高达84.6%，晚期前列腺癌的预后较差，也是治疗的难点，如何合理选择和使用各种不同的药物以提高整体疗效，改善患者生活质量，延长患者生存期，成为晚期前列腺癌治疗的主要目标。 晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和远处转移性前列腺癌。 局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实、Gleason评分大于等于8分，CT或MRI检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移等上述检查中有任意2项的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治疗方案目前仍有争议，前列腺癌根治术+局部淋巴结清扫作为主要治疗方法，可以有效降低肿瘤负荷甚至达到完全切除肿瘤的水平，是目前绝大多数泌尿外科临床医师的首选。一般在根治术前采用新辅助内分泌治疗，在缩小肿瘤的同时使肿瘤降级降期，为手术提供便利，还可减少手术并发症。新辅助内分泌治疗疗效程至少3个月，复查血PSA、睾酮、CT或者MRI影像学检查评估疗效，决定是否可行根治手术。新辅助内分泌治疗常规使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂+抗雄激素药物。患者顺利接受根治手术后，根据术后的病理检查结果，往往即刻给予术后辅助内分泌治疗，使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂，目的是减少肿瘤局部复发和远处转移，根据患者术后随访复查情况，血PSA、睾酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查结果，指导药物调整，必要时还要辅以放疗，以延长患者术后的生存期。 局部晚期前列腺癌患者，根据患者自身条件和意愿，也可采用放疗+药物去势作为常规治疗，也可采用放疗联合去势治疗及多西他赛化疗，进一步延长局部晚期前列腺癌患者的生存期。 远处转移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实Gleason评分大于等于8分，CT或MRI影像学检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移以及骨肺肝脑等内脏器官转移，ECT骨显像检查提示全身多处骨转移、主要在脊柱和骨盆部位。去势治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方式，也是整个治疗的基石，去势治疗的分为手术去势（双侧睾丸切除）和药物去势（促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂)，上述两种去势方法在疗效方面无明显差异，药物去势可以间歇使用，逆转低睾酮血症引起的内分泌症状和避免手术切除睾丸引起的心理不适。需要注意的是，药物去势主要采用的是促性腺激素释放激素激动剂，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，会引起早期的“反跳现象”，所以对于远处转移性患者尤其是脊柱转移的患者，在促性腺激素释放激素激动剂注射前二周，需要先予抗雄药物（如比卡鲁胺）诱导，以预防“反跳现象”引起的骨痛加重、脊髓压迫、急性尿路梗阻及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。促性腺激素释放激素拮抗剂如地佳瑞克，不会引起上述反跳现象，无需预先服用抗雄药物。 患者在接受去势治疗同时，还需同时口服抗雄激素药物，以期达到雄激素的完全阻断。第一代抗雄药物主要包括比卡鲁胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等，对雄激素阻断效果显著增强，明显延缓病情的进展，但由于医保报销费用等问题，患者可根据病情和自身经济情况选择，在临床医生指导下选择合适的药物。用药的同时需定期复查肝肾功能、血PSA、睾酮变化，必要时行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查评估疗效，及时指导药物的调整。 对于伴内脏转移和多处骨转移、至少一处在脊柱或者骨盆以外的高肿瘤负荷患者往往采用去势治疗+多西他赛化疗，可显著延长总生存期。 绝大部分的晚期前列腺癌患者最终会进展到去势抵抗阶段。如果患者经过去势+抗雄药物、根治性手术或者放疗后，复查血睾酮已经降至去势水平，低于50ng/dl，但血PSA持续增高，同时常规影像学检查CT、MRI、ECT骨显像显示无远处转移病灶，称为非转移性去势抵抗性前列腺癌。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl，传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多目前，近来新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达鲁他胺被批准用于高危非转移性去势抵抗性前列腺癌，有希望改善了这一阶段疾病治疗的现状，延续了患者进展至转移性去势抵抗前列腺癌的时间。 转移性去势抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的终末阶段，这阶段的患者病死率最高，也是治疗的难点。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl，传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多。多西他赛、卡巴他赛和铂类药物化疗已经明确是有效治疗转移性去势抵抗前列腺癌的药物。近来新型雄激素受体抑制剂恩扎鲁胺和阿比特龙批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌。 最近免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂)帕博利珠单抗被批准用于此前治疗失败，并且没有合适治疗选择的转移性伴高度微卫星不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重组修复通路基因突变(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利(Olaparib)具有临床获益，疾病无进展时间得到延长。上述二种新的治疗方法需先对患者进行筛选，对患者的肿瘤组织、血液进行基因测序，通过解析基因测序的结果，符合条件的患者可以生存获益。其他治疗选择还包括镭223，可有效治疗症状性转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移，缓解骨痛，并延长生存时间，目前国内还未上市。 文献显示相当一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，与治疗相关的不良反应会伴随整个治疗期间，尤其是去势治疗。作为晚期前列腺癌的基础治疗，去势治疗几乎持续整个治疗过程，会增加以下情况的发生的风险：骨质丢失和(或)病理性骨折、脊髓压迫、糖尿病、心血管疾病、认知改变和抑郁。需要多学科共同管理，如使用骨靶向药物(唑来膦酸)预防骨相关事件发生，内分泌科协助处理糖尿病和代谢性症状以及心理科协助提供心理支持等。 晚期前列腺癌区分疾病进展的不同阶段，合理的序贯和（或）联合运用治疗药物、治疗方法，有机会进一步增强药物治疗效果，基因检测能够进一步有助于制订精准和个体化的治疗方案，更全面的关注患者全身情况能够进一步提高患者的生活质量，延长患者生存时间。
夏炜 2020-05-12阅读量1.0万
病请描述：肿瘤的治疗，一直是医学界亟待攻克的难题。肿瘤之难治，在于存在转移或复发的风险。多数患者在经过手术、化疗、放疗等规范化治疗后，肿瘤还会卷土重来。 那么，什么是肿瘤复发？为什么肿瘤会复发？今天将为大家解答这两个问题。 什么是肿瘤复发？ 肿瘤复发，可以简单概括为：在经过治疗，患者体内已经检测不到肿瘤病灶存在的一段时间后，肿瘤又回来了。肿瘤复发分为局部复发，区域性复发以及远处复发三种。 局部复发 局部复发是指肿瘤作为原发癌在相同的部位或其附近再次生长，比如右乳曾做了保乳术，之后在右乳又出现了肿瘤，这就是局部复发，即称为乳内复发。 一般来说，局部复发并不会扩散到淋巴结或身体的其他部位。 区域复发 区域复发是指癌细胞突破了原发癌区域，出现在附近的淋巴结或组织中，如乳腺癌易出现腋下、内乳附近或锁骨上。 局部和区域复发两者常同时发生，称为局部区域复发。此时癌细胞尚未转移到身体更远的部位。 远处复发 远处复发是指癌细胞已经转移到身体内更远的组织器官（通常是肺、肝、骨或脑），癌细胞在远离原发部位的地方可以被检查到，这种复发类型称为远处复发，也称为转移。 如果发生了远处复发转移，意味着其他组织器官也受到了影响。 肿瘤复发的位置取决于原来的肿瘤类型和疾病阶段，某些肿瘤类型通常在特定区域复发。例如，有25%-65%的肺癌患者在疾病进程中会发展出现脑转移。 当肿瘤出现远处复发时，仍然要以原发病灶的部位进行命名。例如肺癌发生脑转移，它仍叫肺癌，而不叫脑癌。 对于多数类型的肿瘤而言，局部复发和区域复发仍然可以经过治疗（放疗、化疗、靶向治疗等），缩小肿瘤病灶以及减缓肿瘤的发展，缓解疼痛和其他症状，延长患者生命并提高生活质量。因此，早期应密切观察、留意肿瘤复发的症状或迹象。 肿瘤为什么会复发？ 肿瘤之所以会复发，原因之一是原来的治疗并没有完全清除所有癌细胞，留下的癌细胞重新长成新的肿瘤；也有可能是原先的癌细胞已经扩散到身体的其他部位，悄悄地生长成肿瘤。 抗肿瘤治疗无法完全清除癌细胞 手术并不能把癌细胞全部清除，这些癌细胞或许已经脱离了原发部位，但由于太小而无法通过影像学检测发现。 随着时间的推移，直到这些微小的癌细胞群变得足够庞大，才被检测出来。这些癌细胞往往非常具有攻击性——快速增长，迅速传播。 所以在手术后通常会进行其他的辅助治疗，包括化疗，放疗，激素治疗或靶向治疗，这些治疗是在尝试控制或杀死任何遗留的癌细胞，防止肿瘤复发。 遗憾的是，化疗、靶向治疗以及放疗也并没有办法破坏所有的癌细胞，一段时间或治疗停止后，癌细胞会重新开始生长，所以定期复查、早期干预就显得极为重要。 化疗药物能够杀死快速增殖的癌细胞，但对于休眠的癌细胞效果不佳。 靶向治疗药物通过特异性“靶向”某些可能帮助癌细胞生存和生长的位点来发挥作用，但“狡猾”的癌细胞会想办法再寻找另外一条通路“逃过一劫”，继续留在体内。 放疗会使细胞内的DNA发生小的断裂，这些断裂会抑制癌细胞的生长和分裂，导致癌细胞的死亡。但放疗没有办法杀死所有癌细胞，它们会在未来某个时间再生。 癌细胞可能会对治疗耐药 有时，癌细胞会对肿瘤治疗耐药，这意味着化疗或放疗可能杀死了大部分癌细胞，但其中一些未受影响或影响很小的癌细胞会继续存活。 基因突变也可以使癌细胞对于肿瘤治疗药物耐药。如果肿瘤同时会对许多药物产生耐药性，就称为多重耐药。 如何应对肿瘤复发？ 事实上，即使没有任何迹象表明患者体内还存在癌细胞，也不能因此判定肿瘤已经治愈，而只能认为肿瘤缓解。 因为可能仍有一些癌细胞躲在患者体内，它们或是还没有被发现，或是还没有引起任何症状，或者处于非活动状态尚未增长。 为了防止肿瘤复发，患者可能需要长期辅助治疗，如激素治疗或靶向治疗。同时，也可以在术后进行辅助的化疗或放疗，以彻底清除体内的微小残留病灶。 如果在康复期间，出现任何不适的症状，患者都需引起重视，必要时，要到医院做检查。 如果真的出现了肿瘤复发，患者也并不需要太过恐慌，现在治疗肿瘤的手段众多，只要和医生携手，一定可以再次战胜顽疾。
彭靖 2020-04-30阅读量8480
病请描述： 每次上医院，大家最大的疑惑大概就是：我不就看个病，为什么要做这么多检查？我一直强调，希望大家通过科普学习，能够明明白白的看病。众所周知，肺癌筛查常用于的确实是胸部CT，那为什么经常还需要做B超、骨扫描呢？ 其实，可以简单理解为这样一个原则：我们通过主要检查手段确诊疾病，通过其他辅助检查来进一步判断病情严重程度，比如肺癌，其他辅助检查的目的就是为了粗略判断是否有淋巴结及其他脏器转移从而确定临床分期。所以以后要是医生开了不少检查，记住我说的原则哦！当然，好医生在开检查时肯定会与患者协商，告知检查目的。 超声检查经济、便捷、无辐射。对于肺癌，我们做腹部超声，是为了判断腹部重要器官（如肝脏等）有无转移；淋巴结超声用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；胸水超声可用于检查胸腔积液及心包积液、有无胸膜转移，并可行超声定位辅助抽取胸腔积液。此外对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查。 肺癌最常见的转移脏器分别是：肺、骨、脑、肝、肾上腺。进行骨扫描检查是判断肺癌骨转移的常规检查，这是是筛查骨转移的首选方式，特别是对于无临床症状的可疑骨转移，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是可能看不清，或者受其他骨关节疾病影响不好判断，需要结合其他检查进一步确诊。当骨扫描检查提示单处骨可疑转移时，我们建议对可疑部位进行X线摄影、MRI或CT检查，进一步验证。 欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-04-11阅读量1.0万
病请描述：睾丸肿瘤是泌尿外科中常见的肿瘤之一。它几乎都是恶性的，发病年龄有3个高峰：婴儿期以卵黄囊瘤（婴儿型胚胎性瘤）为多；20～40岁间可见各类型睾丸肿瘤，但仍以精原细胞瘤为多，70岁以后主要为精原细胞瘤。其病因尚不明了，目前认为其发病与遗传和后天因素均有关系。其中与隐睾关系最密切，隐睾发生肿瘤的机会比正常人大10～14倍，腹腔内隐睾比腹股沟更高，而睾丸固定术并不降低恶性变的发病率，但可使肿瘤更易被发现。 1.诊断 典型的睾丸癌可表现为无痛性或痛性睾丸肿块。其他不太常见的症状包括：男性乳腺发育、女性化、睾丸萎缩及不育等。进展期患者可有背痛、锁骨上淋巴结肿大、血栓形成或肺部表现等。如病史和（或）体格检查怀疑睾丸癌，则应行阴囊超声检查，评估双侧睾丸情况。如超声提示一侧睾丸肿瘤，则常采用的诊断、分期检查如下： （1）检测血清AFP、HCG及LDH水平； （2）如超声发现睾丸肿块可行单纯睾丸切除或同时行腹股沟淋巴结清扫，明确病理诊断； （3）腹盆腔CT； （4）如腹盆腔CT正常则行胸片检查； （5）如腹盆腔CT发现结节或内脏转移则行胸部CT检查； （6）如睾丸切除术前合并血清肿瘤标记物升高，应在术后复查； （7）转移性绒毛膜癌、术后AFP或HCG＞5OOO或有脑转移症状时可行脑磁共振或CT检查。 2.治疗 （1）Ⅰ-Ⅱ期精原细胞瘤： 1）Ⅰ期精原细胞瘤： 该期患者预后极好，仅有不足1%的患者死于该病。行睾丸肿物切除术后，有以下三种治疗可供选择：随访观察；放射治疗；卡铂单药化学治疗。以上三方案均没有显示对患者的长期生存是否产生正面或负面影响，但每一方案又都有各自的风险和益处。从历史数据看，放射治疗可为首选，但长期的后续随访数据表明，如精原细胞瘤患者术后接受放射治疗，罹患第二原发肿瘤的风险明显增加；有的研究还发现这部分患者心血管疾病的发病及死亡风险都增加了。此后，对Ⅰ期精原细胞瘤患者睾丸切除术后只行单纯随访观察的患者进行了调查，发现有18%的患者术后复发，而术后放射治疗的复发率为4%。两者的效果其实难以区分，大部分单纯随访观察而复发的患者，复发时再接受放射治疗仍可治愈；其他复发后不放射治疗的患者绝大多数经化学治疗也可治愈。随访观察的高危复发因素包括局部肿块较大（如直径大于4cm）或侵及睾丸网。如没有这两个危险因素，复发的风险为10%，合并其中一个危险因素时的复发风险为16%，同时合并两个危险因素的复发风险为32%。常规复查内容包括体格检查、胸部X线检查、血清肿瘤标记物检测，应按以下间隔时间行腹腔CT检查：术后1-3年：每4个月；术后4-6年：每6个月；术后7-10年：每年。 为避免放射治疗所致的后期毒性反应，可用卡铂化学治疗1-2个周期替代术后放射治疗。卡铂的剂量按400mg/m2或按AUC=7计算。一项随机试验比较了术后卡铂单周期化学治疗与术后放射治疗的复发率，发现两者并无差别。两周期卡铂单药化学治疗的复发率较低，仅为2%左右。目前极少有卡铂单药化学治疗的长期随访资料，但现有的报告显示其疾病特异性生存率为100%。尚不知晚期复发及晚期毒性反应的危险因素。 2）Ⅱ期精原细胞瘤： 鉴于Ⅱ期病人数量有限，目前几乎没有针对此期病人的、较好的且有足够效能的随机试验。回顾历史，主要根据肿瘤负荷选择治疗方式。ⅡA期患者的术后治疗多采用放射治疗，ⅡC期则采用以铂类为基础的全身化学治疗，ⅡB期的治疗介于两者之间，既可选放射治疗也可选化学治疗。ⅡA/ⅡB期的治愈率为90%-95%，ⅡC期则为85%-90%。 （2）Ⅰ-Ⅱ期非精原细胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）： 1）Ⅰ期NSGCT： Ⅰ期NSGCT的患者如血清肿瘤标记物升高则应按Ⅲ期治疗，采用铂类为基础的化学治疗。血清肿瘤标记物持续升高常预示有远处脏器转移。Ⅰ期NSGCT睾丸切除后术后如果血清肿瘤标记物正常，则以下三种治疗方案都可取得良好效果：定期随访观察；手术（腹膜后淋巴结清扫）；两周期BEP方案化学治疗（BEP=博来霉素，足叶乙苷，顺铂）。 上述各方案的疾病特异性生存率约为99%。术后单纯随访观察的平均复发风险为30%，但是合并淋巴/血管浸润和（或）病理类型以睾丸胚胎癌为主时，复发风险更高。随访观察时要定期给患者进行体格检查，并行以下医学检查：第1年：每月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查，每3个月复查腹盆腔CT；第2年：每2个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查，每4个月复查腹盆腔CT；第3年：每3个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查，每4个月复查腹盆腔CT；第4年：每4个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查，每6个月复查腹盆腔CT；第5年：每6个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查，每年复查腹盆腔CT；6年以上：每年进行体格检查、肿瘤标记物检测、胸部X线检查及腹盆腔CT检查。 腹膜后淋巴结清扫术可清除此部位的转移灶，因此能降低术后复发率，也使疾病分期更准确，还可能降低肿瘤远期复发率。但是，该手术须由有经验的医生施行，以避免病灶的不完全切除和（或）出现不必要的合并症，如不育等。如手术未发现肿瘤转移至此处，则复发的风险为5%-10%。如果发现有转移，则复发风险升高，常建议在行清扫术后进行辅助化学治疗，尤其是ⅡB或ⅡC期患者。有腹膜后淋巴结转移患者，行腹膜后淋巴结清扫术联合术后2周期BEP或EP方案化学治疗可使复发风险降至1%左右。 基础化学治疗是指睾丸切除术后进行的化学治疗，此时行2周期BEP方案化学治疗可使复发率降至3%以下。因此基础化学治疗是降低复发风险的最有效的术后治疗。但是，医生仍担心病灶不能被完全切除、肿瘤细胞不能完全被杀灭或出现对化学治疗耐药的肿瘤细胞增殖而导致肿瘤远期复发，也担心BEP方案的远期毒性。因此，对上述三个方案中哪个是Ⅰ期NSGCT最佳术后治疗方案的争议颇多。 2）Ⅱ期NSGCT： Ⅱ期NSGCT可行腹膜后淋巴结清扫，也可采用以顺铂为基础的化学治疗。相当多的患者影像学所显示的肿块较小（ⅡA期）或血清肿瘤标记物正常，这些患者常因在手术时发现病理分型较好，而重新被分为Ⅰ期肿瘤。因此，ⅡA期患者行腹膜后淋巴结清扫既可帮助准确分期，还可避免不必要的术后化学治疗，建议Ⅱ期患者行腹膜后淋巴结清扫后，再行2周期BEP或EP方案化学治疗。 CT显示合并较大淋巴转移灶和（或）血清肿瘤标记物升高的患者，一般要行3周期BEP或4周期EP方案化学治疗。合并血清肿瘤标志物升高时，腹膜后淋巴结清扫术后的复发率较高。应告诉行化学治疗的Ⅱ期NSGCT患者，腹膜后淋巴结清扫术后的化学治疗可帮助清除患者体内残存的肿瘤细胞。 （3）进展期睾丸癌： 一线化学治疗方案： 睾丸癌的一线化学治疗方案常可达到治愈效果，多项随机临床试验结果已经确认了最佳化学治疗方案，因此应避免使用最佳化学治疗方案之外的方案，治疗时要坚持以下原则： 避免延迟化学治疗或减量化学治疗； 用含博来霉素方案化学治疗时要监测其肺毒性； 化学治疗前要建议患者借助精子库储存精子。 1）有良好预后因素患者的一线化学治疗方案： 三周期BEP方案化学治疗； 四周期EP方案化学治疗。 2）中等预后因素患者的一线化学治疗方案： 四周期BEP方案化学治疗 四周期VIP方案（足叶乙苷、异环磷酰胺、顺铂）化学治疗。 解救化学治疗：因为有关解救化学治疗的随机试验较少，所以最佳解救化学治疗方案不如一线方案那样肯定。解救化学治疗的治愈率比一线化学治疗的低（仅为25%-50%），单纯精原细胞瘤的患者二线方案化学治疗的治愈率比非精原细胞瘤高。高剂量化学治疗的疗效目前还不明确。解救化学治疗方案： 四周斯VeIP（长春新碱、异环磷酰胺、顺铂）； 四周期TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）； 自体干细胞支持下的2周期高剂量化学治疗。 三线化学治疗方案： 顺铂，吉西他滨、紫杉醇； 吉西他滨、紫杉醇。 （4）残存病灶的治疗 1）非精原细胞瘤：NSGCT患者化学治疗后的残存病灶可能为病灶纤维化（40%-45%）或可增殖的肿瘤病灶（10%）。包括PET检查在内的影像学检查并不能准确区分NSGCT残存病灶的性质。如可能，所有NSGCT患者术后化学治疗后的残存病灶都应行手术切除。此类手术包括切除肺部、肝以及腹膜后的残存病灶。化学治疗后血清肿瘤标志物的持续升高并不是该类手术的禁忌证。但是，如残存病灶切除术后肿瘤标志物仍持续上升，就应像初治病例一样，强烈建议行解救化学治疗。以睾丸畸胎瘤为主的NSGCT可为高度化学 治疗耐药，如残存病灶没切除，其中的肿瘤细胞可转变为癌、肉瘤或其他肿瘤。对这类患者行化学治疗后残存病灶的彻底清除既困难又危险，应由经验丰富的医生施行。 2）精原细胞瘤：精原细胞瘤患者化学治疗后的残存病灶多为良性。最常见的评价残存病灶良恶性的临床标准为： CT片显示的残存病灶直径＜3cm； FDG-PET检查呈阴性结果，PET检查在睾丸癌中的作用仅限于此。在一项有关此问题的大型研究中发现，FDG-PET在确定精原细胞瘤残存病灶的性质时，其特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%，80%，100%，96%。疑似的残存病灶要行组织病理学检查，一旦确认有肿瘤成分则要行解救化学治疗。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万
病请描述：表浅性膀胱癌（Ta，Tis，T1）： 70%初治的膀胱癌患者为表浅性膀胱癌。随时间推移，其中有15%～20%进展为T2或更高分期的肿瘤。Ta和Tl患者在初治后，复发率为50%-70%；低级别（GⅠ或GⅡ）和低分期（Ta）肿瘤的复发率较低，约为50%，进展率约5%；而高危患者（GⅢ，T1伴有原位癌或多病灶肿瘤）的复发率高达70%，30%进展到T2或更高期别肿瘤。表浅性膀胱癌患者中，没有肌层浸润（T2或更高期别肿瘤）就出现远处转移的概率小于5%。表浅性膀胱癌（＜T2）初始治疗后，需进行泌尿外科长期密切随访；常规检查项目包括每3个月进行一次尿细胞学检查和膀胱镜检查，膀胱镜应麻醉进行，必要时行镜下活检。 TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注治疗。这些高风险因素包括：多灶性原位癌、原位癌伴有Ta或Tl期肿瘤、任何G3肿瘤、多病灶肿瘤及TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤。许多药物已经用于膀胱内灌注，包括BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素C、阿霉素、吉西他滨（正在研究）等。膀胱灌注的目的是减少肿瘤的复发率和进展率，尽管许多研究证明，上述药物在短期内可以降低表浅肿瘤的复发率，但这些研究的随访时间大多少于2年，目前还没有任何证据表明哪一种药物能 达到远期目的。 肌层浸润性膀胱癌的治疗： 外科治疗对于侵及膀胱肌层的鳞癌、腺癌、移行细胞癌及梭形细胞癌，标准的手术治疗包括双侧盆腔淋巴结清扫和膀胱前列腺切除。男性包括/未包括尿道切除术；女性范围应更大，包括膀胱和尿道（如未累及尿道，可保留尿道，并行原位膀胱重建）、阴道前壁以及子宫切除。在没有肌层浸润的G3肿瘤，如为多病灶和（或）伴有原位癌或膀胱癌术后很快复发，尤其是术后膀胱内灌注药物后在多病灶区域内出现复发，应行根治性膀胱切除术。如前列腺基质被移行细胞癌侵犯或伴有尿道原位癌，可选择膀胱前列腺尿道切除术。 生存率膀胱癌患者膀胱切除术后的生存率取决于肿瘤的病理分期，是否有淋巴结转移。淋巴结转移对生存有显著影响，如淋巴结阴性，生存率为50%，而阳性则仅为25%。膀胱周围淋巴结阳性比髂血管周围淋巴结阳性的预后略好。 选择性保留膀胱术的进展在美国，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术被视为肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但可选择地对部分患者行保守手术，避免根治性手术，保留膀胱。来自北美和欧洲的一些报告，总结了对肌层浸润性膀胱癌行保留膀胱术后联合多种治疗的长期随访结果，建议这些患者应行密切随访，一旦复发，尽早行膀胱切除术。 回顾与进展： 过去20多年，自顺铂治疗移行细胞癌有效、顺铂与放射治疗同步进行可增效等报道之后，治疗方法不断演变、改进，并取得成效：1981-1986年，美国国家膀胱癌研究组首先将顺铂作为放射治疗增敏剂用于68例不适合行膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，T2期（64%）和T3-T4期（22%）患者的长期生存率令人鼓舞。该研究项目取得成功的关键因素之一，就是在浸润性膀胱癌患者中筛选出那些有保留膀胱手术适应证者，其依据是患者对初始抗肿瘤治疗的反应。如只是部分有效甚或病情进一步发展，则建议切除膀胱。自 1986年以来，这项计划在麻省总医院（MGH）或RTOG（美国放射肿瘤学协作组，Radiation Therapy Oncology Group）指导下进行。一旦发现局部控制失败，立即中止保留膀胱的任何尝试，改行根治性膀胱切除术。MGH/RTOG最近开展的针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的治疗项目见表41-1，约1/3上述患者接受了三联疗法（即先行TURBT，再行同步放射治疗、化学治疗），如治疗失败，则行根治性膀胱切除术。 过去近20年，MGH和RTOG评估了同步放射治疗、化学治疗加新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效，欧洲两大肿瘤中心（德国Erlangen和法国巴黎肿瘤中心）也评估了只在TURBT术后行同步放射治疔、化学治疗，而不做新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效。上述系列研究中还包括对放射治疗增敏的研究，有单药也有联合化学治疗，所用药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇和5-FU等。 最近，Erlangen大学更新了它们一组有关浸润性膀胱癌患者行保留膀胱的研究数据。这组数据总结了1982-2000年接受治疗的415例患者，其中126例只做了放射治疗，未做任何化学治疗，89例患者虽不是T2-T4期肿瘤，但归类为“有高危因素的T1期”。所有415例患者的完全缓解（CR）率为72%。达CR后的10年局部控制率为64%（没有肌层侵犯、复发的病例视为局部控制有效）；10年无肿瘤生存率为42%，存活的患者中80%以上保留了膀胱。北美开始了一项针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的患者后续治疗的临床试验（RTOG 02-33），这是一项Ⅱ期随机研究，对两组同步化放射治疗的化学治疗方案进行比较（顺铂+紫杉醇或顺铂+5-FU），每组患者在随机进行这两个方案诱导化学治疗的同时，再给予每日2次诱导放射治疗。治疗后完全缓解的患者行巩固性同步放化学治疗；部分缓解的患者则行根治性膀胱切除术。然后，有患者都用顺铂、吉西他滨联合紫杉醇进行三药辅助化学治疗。 预后因素： 最近，笔者所在的美国麻省总医院肿瘤研究所公布了1986-1997年治疗肌层浸润性膀胱癌的数据。对190例临床分期为T2-T4a的肌层浸润性膀胱癌患者进行前瞻性、有选择性的保留膀胱治疗，患者按临床分期进行分层后的疾病特异性生存率见图41-1所示。 三联治疗（保留膀胱的手术联合术后放化学治疗）方案应是肌层浸润性膀胱癌的可供选择的治疗手段之一。尽管来自许多国家和国际性的前瞻性研究数据充分证实了其有效性，但尚不能完全替代根治性膀胱切除术。三联治疗可以改善患者的生活质量。 标准化学治疗方案进展： 新辅助化学治疗： 许多证据表明，肌层浸润性膀胱移行细胞癌可有隐匿性转移。因此，初次发现膀胱肿瘤时，体内可能就已经存在微小转移灶了。尽管新辅助化学治疗可以降低患者的分期，但是随机研究已经证明，单药新辅助化学治疗并没有使患者在延长生存期或减少远处转移方面获益。 对新辅助化学治疗尽管已有20余年的临床研究和经验积累，但就新辅助化学治疗后行保留膀胱的手术并辅以术后放化学治疗或行根治性膀胱切除术而言，目前对是否需要新辅助化学治疗、何时进行以及治疗对生存所产生的影响仍没有定论。 Raghavan等对新辅助化学治疗治疗浸润性膀胱癌的随机研究进行了荟萃分析，纳入研究的共有2688名患者。作者得出以下结论：单药新辅助化学治疗无效，不应采用；现行的联合化学治疗与单纯局部治疗相比，5年生存率提髙了5%，死亡风险下降13%（从43%到38%）。所引述的各项研究均设计严密且有说服力，足以解答新辅助化学治疗是否能被视为浸润性膀胱癌标准治疗的问题。作者仔细复习相关文献后认为：虽然已发表的新辅助化学治疗的资料尚不足以构成新标准治疗方案所需的条件，不能被视为治疗肌层浸润性膀胱癌的新标准，但必须注意到，上述资料证明患者能够从该治疗中获益。因此，在进行膀胱切除的术前讨论时，应将新辅助化学治疗告知患者其潜在的获益和风险。 辅助化学治疗：相对于新辅助化学治疗，术后辅助化学治疗最大的优势在于医生能根据患者的病理分期更准确地区分患者，选择适宜的化学治疗方案；明确地将pT2期患者与pT3、pT4或合并淋巴结转移等有复发或疾病进展高危因素的患者区分开。与新辅助化学治疗相比，其最大的劣势在于，首选手术等针对原发病的局部治疗会延缓针对隐匿性转移病灶的全身治疗；由于没有临床可观察病灶，所以在临床检测到疾病进展之前，不能对疗效进行评价。因膀胱切除术后辅助化学治疗的研究不多，现有的几个小样本Ⅱ期研究的化学治疗方案又各不相同，所以目前对辅助化学治疗在膀胱癌治疗中的地位还不明确。因为新药的联合方案已至研究前沿，所以许多早期研究中使用的药物联合方案现已很少使用。研究者一般认为：对于淋巴结阳性、甚至淋巴结阴性而原发肿瘤为高病理分级的患者，辅助化学治疗值得考虑。 转移性肿瘤的化学治疗： 膀胱癌初始转移的最常见部位是盆腔淋巴结。通过淋巴和血液途径还可转移至远处脏器，最常见的转移部位是肺、骨、肝、脑等。和其他转移性实体瘤一样，转移性膀胱癌的预后很差，中位生存时间为12个月。然而，当发现含铂联合化学治疗方案对膀胱癌有明显疗效后，人们开始对应用化学治疗治疗进展性膀胱癌产生了极大兴趣。 与其他实体瘤相比，移行细胞癌（transitional cell cancer，TCC）对化学治疗尤为敏感。目前的Ⅱ期临床研究显示，总有效率高达70%-80%，甚至在Ⅲ期临床试验中有效率也可达50%，疗效明显优于肺癌、结肠癌或乳腺癌等实体瘤，这些肿瘤Ⅲ期治疗的有效率要比膀胱癌低得多。此外，在化学治疗有效的患者中，尽管只有少部分可达到CR，这些患者中有个别可获长期、持久的疾病缓解。尽管如此，从总体看TCC化学治疗的疗效维持时间还是比较短，中位缓解期仅为4-6个月，因此对生存期的影响尚不明确。希望今后能涌现新的细胞毒性药物和生物制剂，进一步提高抗肿瘤治疗的有效率和患者中CR的比例，并最终转化为患者的生存获益。 顺铂为基础的联合化学治疗： 在20世纪80年代，美国Sloan-kattering癌症中心确立了晚期膀胱癌标准化学治疗方案，即MVAC方案，包括甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂，并沿用十余年。MVAC方案的有效率为40%-65%，而无论是顺铂单药还是CISCA方案（顺铂、环磷酰胺、阿霉素），无进展生存和总生存都有明显改善，CR率为15%-20%，但预期中位生存时间只有12个月。 后来又开展了三项吉西他滨和顺铂联合（GC）治疗转移性膀胱癌的Ⅱ期研究，因该联合方案的副作用比较轻而使其备受关注。 由于该方案具有确切的疗效而提高了患者的耐受性，所以后来开展了一项多中心的Ⅲ期研究，对GC方案与MVAC标准方案进行比较，MVAC方案如前所述，GC方案每周期为28d：吉西他滨1000mg/m2（第1，8，15天），顺铂70mg/m2（第2天）。如组的405例患者被随机分为两组，两组患者的情况近似，GC组的不利因素略多。GC组中位生存时间为13.8个月，MVAC组为14.8个月，无统计学差异；在第6、12和18个月，GC组的生存率分別为82%、58%和37%，而MVAC组分别为81%、63%和38%；GC组的有效率为49%， MVAC组为46%；两组患者的至疾病进展时间或至治疗失败时间没有显著差异。因此，GC和MVAC作为初始化学治疗方案，它们的疗效相同。 含紫杉类和铂类的化学治疗方案： 在MVAC或GC方案治疗后出现疾病进展的患者中，紫杉类单药疗效肯定，有效率约为20%。在顺铂为基础的化学治疗方案中加入紫杉类药物作为转移性膀胱癌的初始化学治疗方案，已成为许多转移性膀胱癌Ⅱ期研究的主题，结果显示，这些方案相对于GC或MVAC方案没有更明确的优势。 我们对膀胱癌的认识不断发展，主要体现在多个危险因素的评估、改进预防策略和通过筛查尽可能早期诊断等方面。尽管大多数患者初诊时为表浅性膀胱癌，不常进展为肌层浸润性，但还是很难通过局部治疗而治愈。因此，TURBT术后治疗的主流是：用一种或几种化学治疗药物或BCG行膀胱内灌注，BCG是多数泌尿外科医生的首选药物。在肌层浸润性膀胱癌的治疗方面，技术有了很大发展，可控性尿流改道和膀胱再造术可能会提高患者的生活质量；为改善疗效和减轻副作用，保留膀胱的疗法还在探索，因其在一些患者中的疗效与根治性膀胱切除术相同，愿意行保留膀胱手术的患者越来越多，这一方法正成为浸润性膀胱癌治疗的主流。膀胱癌患者的生活质量逐渐受到关注，目前已有研究，记录了膀胱切除术后和保留膀胱治疗术后患者生活质量的有关数据。 不论是保留膀胱术还是膀胱切除术都是局部治疗手段，需要联合药物治疗。对新辅助化学治疗研究，发现其对生存期有改善,但是这种联合治疗要成为标准治疗方案，仍需探讨。就辅助化学治疗而言，现有的数据尚不令人信服。最近，一些新药联合方案的研究结果可能有助于确立辅助化学治疗在改善生存期方面的作用。对晚期（转移性）膀胱癌，与单药治疗相比，几种新药的联合化学治疗方案改善了晚期（转移性）膀胱癌的总有效率和疾病特异性有效率，但尚未证明能够改善患者的生存期。
吴玉伟 2020-03-02阅读量1.1万