病请描述： 每年到了体检季，门诊上都会很多患者拿着体检报告来咨询，“医生，我体检出来肾脏长了囊肿，要紧吗？是肾癌吗？会变癌吗？”。今天就向大家介绍一下肾囊肿与肾癌的区别，以及临床上如何定期随访，合适需要手术等。 首先，大多数体检发现的肾囊肿，都是单纯性肾囊肿，是一种非常常见的成年人肾脏囊性疾病，其中大部分性质都是良性的。肾囊肿的大小不一，有大有小，也有单发或多发，也可以为单侧或两侧肾脏均有。肾囊肿的发病率随着年龄的增长而升高，且男性更为多见。 肾囊肿通常没有明显的特异的临床症状，大多数是在体检中发现的。但是随着囊肿逐渐变大，也可能会出现囊内出血、囊肿继发感染或压迫肾脏实质，进而出现临床症状，例如腰酸腰痛等不适，或尿隐血。当囊肿体积巨大时，有些身型便瘦的患者在腰腹部可以触摸到隆起的包块，但非常少见。 常规体检的项目中通常只有腹部的超声，除此之外，在临床上我们有时还需要加做CT、MRI（核磁共振）或泌尿CTU（CT尿路成像）等来辅助肾囊肿的诊断和治疗。目前临床上运用广泛的是Bosniak分级系统（2019版），用于制定肾囊肿治疗决策。 不过，专业的事情还是应该交给专家。绝大多数单纯性囊肿无临床症状，可通过定期复查B超或CT，动态随访其大小变化，一般无需积极手术治疗；但如果肾囊肿大小超过8-10cm，或囊肿压迫集合系统导致肾积水，或者伴有腰酸腰痛等不适，严重影响生活，可以行微创手术治疗，即腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。如果是Bosniak分级为III-IV级的肾囊肿，因为其恶性肿瘤可能性较大，需要积极考虑手术治疗，如腹腔镜肾部分切除术。 了解了什么是肾囊肿，那么第二个问题，肾囊肿会癌变吗？ 正如之前介绍的，肾囊肿大多都是良性的，但是不能完全排除恶变的可能性，尤其是BosniakIII-IV级的肾囊肿，因此得了肾囊肿也一定要定期随访复查。 肾囊肿有一定复发及恶变的可能性。临床上曾有个别案例报道，肾囊肿治疗后多次复发，并表现出BosniakⅢ级的特征，后经开放手术探查，术中行肾部分切除术，术后病理确诊为肾透明细胞癌。 肾囊肿恶变与囊性肾癌的形成，存在一定区别。前者一般认为是囊肿上皮细胞出现不可控的生长，出现恶性肿瘤。后者往往是因为肾癌组织生长过快但血供不足，导致坏死而形成囊性改变，即肾癌囊性变；或肿瘤呈囊肿样生长，形成多发，但互不相通囊腔，表现为多房性肿物，囊壁或间隔内可见小灶状癌细胞。 综上，肾囊肿不等于肾癌，但仍有恶变可能。影像学检查对于肾脏囊性疾病的诊断具有重要意义，肾囊肿仍需要定期随访和复查，希望大家不要忽视。
叶定伟 2022-08-29阅读量1.0万
病请描述： 骶前多发囊肿病例 张**，女，19岁，经常感觉屁股的后方有些钝痛伴有大便排出困难3年多，2个月前骶尾部出现肿胀伴有局部的疼痛加重，到当地的医院B超检查提示直肠与骶骨之间有巨大囊肿，部分已经从尾骨的下方到皮下。医生考虑为骶前囊肿，在没有进一步进行盆腔磁共振或盆腔CT检查，明确囊肿的范围和大小的情况下，经肛门的后方骶尾部切开囊腔，吸出大量黄色液体，但探查囊腔深不至底，术中B超考虑与腹盆腔相通且距直肠肠壁较近，不敢冒然进一步手术，只得将切口缝合，术后切口长期不愈合，一直有分泌物流出。 术后两个月张**来到东方医院肛肠外科，入院后盆腔磁共振和直肠指诊提示：直肠后方肠壁与骶骨之间巨大的多囊性肿物，将直肠向前方明显挤压，上方达到盆腔的上端，下方沿骶前向远端延伸，在尾骨尖水平形成疤痕，延伸至骶尾部皮下。考虑到张**年纪小，骶前肿物巨大，又经骶尾部做过手术，再次经骶虽然创伤比较小，但肿物位置高，难以彻底切除；如果采用传统开腹手术，创伤大，肿物位于盆腔深处，解剖困难，术中可能损伤输尿管和盆腔神经，给病人术后的大小便带来不利影响。经过与脊柱外科、妇科、泌尿外科多学科专家讨论，决定通过3D腹腔镜经腹对肿物进行切除，必要时再次经骶将原来的手术疤痕一起切除。 术前影像 在张**的父母充分知情并且签字同意、完善各项术前准备后，为张**通过3D腹腔镜进行了骶前多发囊肿整体完整切除。术中探见肿物位于直肠左后侧，与直肠壁、阴道侧壁及骶骨前粘连严重，远端向盆底延伸至肛提肌深处，局部疤痕化，操作空间狭小，术中剥离时稍有不慎就会导致直肠、阴道破裂，进而引起切口感染甚至直肠阴道瘘。 略 3D腹腔镜视野下完整剥离肿瘤 经过3个半小时的精细精准的解剖分离，成功将肿物完整切除，在盆腔内将囊肿内的液体通过负压吸引清除后，将囊壁经腹腔镜穿刺孔取出。 傅传刚教授团队手术中 传统开腹 3D腹腔镜手术 然腹腔内手术做的很大，但病人的腹部只有几个腹腔镜穿刺孔，没有传统手术采用的长长的切口；由于采用超声刀和电铲的分离，术中几乎没有出血，关键的直肠壁、阴道壁和盆腔神经得到良好的保护，没有损伤。真正体现了3D腹腔镜立体视觉，精细精准，极致微创的手术优势。 张**术后几乎没有疼痛，第二天下床走动，开始半流质饮食。没有腹痛、腹胀等症状，大便逐渐恢复正常，小没有出现尿储留，也没有发生其它并发症。术后第9天顺利出院，张**及家属对手术效果非常满意。 术后查房 傅教授语录 骶前肿瘤是发生在骶骨和直肠间隙内的肿瘤，也称直肠后肿瘤，本病例为19岁女性患者，骶前肿块多发且较大，较深，手术空间小，二次手术难度相当大。患者能顺利进行第二次手术且术后快速康复主要得益于以肛肠外科为中心的多学科联合规范治疗。3D腹腔镜微创手术的优势也非常突出，即完整切除了肿瘤，同时也满足了年轻女性患者对美容切口的要求。 尽管骶前肿瘤的发病率低，但大多数结直肠专科医生在日常诊疗中都会遇到，因此必须对盆腔相关的解剖了如指掌及对骶前肿瘤恶变潜能有充分认识，以便为患者提供最合适的治疗。傅教授强调，我们不要怕难，要敢于挑战、敢于探索，真正为病人解决难题，要做病人的最后一根救命稻草。 总结 骶前囊肿多由先天发育不良造成，年轻人要重视体检，不要去小诊所敷衍了事，胃肠镜检查和CT检查非常重要，早发现早诊断才能把疾病扼杀在萌芽状态，即能少遭罪，也降低了治疗成本。
傅传刚 2022-08-17阅读量1.1万
病请描述： 患者青年女性，臀部多发表皮样囊肿，多次外院就诊，均未行手术治疗，后患者至我院骨软组织肿瘤中心就诊，完善相关检查后于近日手术，目前患者恢复可。 图为术前臀部情况。 图为手术中情况。 图为手术后标本。 图为手术后修复情况。 该病例临床上比较罕见，手术涉及学科范围广，患者青年女性，期望值比较高。手术中可能会联合尾骨，肠管等切除，也可能损伤肛门功能，所以操作比较精细，学科要求比较高，经我们骨软组织外科精心手术，目前恢复良好。
屈国伦 2022-08-06阅读量9035
病请描述：卵巢癌减风险手术知多少? --写给有BRCA基因突变的朋友 1.什么是BRCA基因？ 这是一种基因，如果有该基因突变，得乳腺癌和卵巢癌的风险会大大增加。今天，门诊接诊一位朋友，进来第一句跟我说，“我跟朱莉一样了“”（好莱坞女性，有该基因突变，做预防性双乳及双侧卵巢输卵管切除）。安吉丽娜朱莉的妈妈先得了乳腺癌，后来又得了卵巢癌，最终死于卵巢癌。 2.防癌手术？ 乳腺癌，可通过体检发现，包括B超和钼靶，能够有效地检出肿瘤。而卵巢癌，往往早期没有任何症状。另一方面，因为卵巢很小，在女性盆腔深部，所以卵巢癌很难通过检查发现。综上，卵巢癌，被称为“沉默的杀手”，恶性程度非常高，发现的时候大多数都是晚期（腹部、盆腔转移）。因此，在NCCN指南（肿瘤治疗的权威指南）中，建议，有BRCA基因突变的患者，建议行降低风险的双侧卵巢输卵管切除术。 3.建议什么时候做手术？ NCCN指南指出，如果是BRCA1胚系突变，建议35-40岁，且完成生育功能；如果是BRCA2胚系突变，可考虑40-45岁，做该手术。但是，我们在临床中，碰到不少已经明确诊断乳腺癌的患者，且有胚系基因突变，那么这个时间就要根据患者的情况，个体化考虑了。 4.手术是否难做？恢复如何？ 手术，本身并不难做，难在“理念”，知道怎么去做手术，怎么去发现可能的病灶。另一方面，该手术最难的部分，其实在于病理。病理科医生需要非常细致地去切片取材（有特殊的方法），用“火眼金睛”去发现一些可能的病变，比如最早期的p53印迹，输卵管上皮内瘤变（STIL），输卵管上皮内癌（STIC），乃至非常非常早期的癌。 手术，一般采用微创腹腔镜手术，如果术中探查有问题，比如已经发展成癌了，那么会中转开腹。大多数朋友，都是腹腔镜手术，术后恢复很快，基本1-2天出院。 5.手术切除了，病理会有什么情况？ 病理可能有：没有问题，p53印迹，输卵管上皮内瘤变（STIL），输卵管上皮内癌（STIC），乃至非常非常早期的癌。在最后，会跟大家分享几个病例。 6.手术切除后，是否高枕无忧了？ 亲爱的朋友，需要提醒您的是，手术切除，确实使得卵巢癌/输卵管癌的风险降低（本身手术名称的含义），但还是需要长期随访，警惕原发腹膜癌（腹膜癌很少见，治疗和卵巢癌相同）。 最后，跟大家分享几个我们治疗的患者： 病例1： 50岁，2020.11我院行RRSO 2013年我院双乳癌手术 基因检测：gBRCA2mt 家族史：母亲乳腺癌病史 病理：P53印迹 病例2： 50岁，2020.02我院行RRSO 基因检测：gBRIP1mt 家族史：妹妹卵巢癌（目前奥拉帕利治疗） 病理：p53阳性的输卵管上皮内瘤变（STIL） 病例3： 34岁，2021.01我院行RRSO 2021.01同时右乳癌手术 基因检测：外院3次均阴性 家族史：母亲卵巢癌及乳腺癌；舅舅胰腺癌 病理：广泛p53印迹及输卵管上皮内瘤变（STIL），局灶输卵管上皮内癌（STIC） 病例4： 49岁，2022.06我院行RRSO 2021.11我院行乳腺癌手术（新辅助化疗后） 基因检测：gBRCA1mt 家族史：否认 病理：卵巢高级别浆液性癌IA1期 病例5： 40岁，gBRCA1 2020.09我院右乳癌保乳手术 即往史：发现卵巢囊肿5年（外院BUS考虑内膜异位囊肿，2-3cm) 家族史：阿姨患乳腺癌和卵巢癌 术后末次化疗：2020.12.31 术后末次放疗：2021.04.13 我科遗传咨询门诊：2021.03.15 2021.04.16血CA125128U/ml 2021.04.26我科手术 病理：卵巢高级别浆液性癌IIB期 病例6： 44岁，gBRCA1 2018.09我院左乳癌手术 即往史：无特殊 家族史：母亲卵巢癌 2021.01-2021.08肿瘤标志物CA153、CA724持续增高 2021.07-2021.08肿瘤标志物CA125持续增高（2021.09我院CA125124.00 2021.04.25于我院行PET-CT检查提示：左侧乳腺癌术后化疗后，术区未见异常放射性摄取增高灶。骶骨局部密度略高，FDG代谢增高，余骨骼不均匀性FDG代谢增高，M待排。2021.05.08于我院行ECT检查结果提示：腰椎下段及骶骨放射性分布不均，请结合其它影像学检查。 病理：卵巢高级别浆液性癌IIIC期
叶双 2022-07-17阅读量1.1万
病请描述：这是一篇日本的报道，关于巨大多发骶前囊肿（骶管囊肿突入盆腔）患者怀孕分娩的注意事项。 42岁孕妇，妊娠23周，盆腔磁共振诊断为巨大的双侧骶前囊肿，从骶孔向两侧延伸至盆腔，最大径超过6厘米。同时观察到骶管轻微扩大。 妊娠 34 周的磁共振影像：骶前囊肿在中线右侧与胎儿头部相邻。 日本学者回顾文献发现，巨大骶前囊肿如果被切开、或者在分娩过程中自动破裂，会导致严重的低颅压性头痛、骶丛神经痛加剧，因此应避免骶前囊肿破裂。向囊肿内注射酒精会导致非常严重的后果，包括马尾综合症，应禁止。根据文献，对于这类患者，阴道分娩和剖宫产都是可以的。本例患者最终选择了全麻下剖宫产，产后6天B超检查，显示骶前囊肿没有破裂，也没有出现新的症状。 南京医科大学附属江宁医院神经外科编译
郑学胜 2022-07-15阅读量9189
病请描述：（本人原创，转载请注明） 事情要从一个纠结的患者说起，她的B超、钼靶结果显示乳腺有结节，然而有的医生建议她随访，有的医生却让她手术。在乳腺癌高发的上海，到底要不要手术成为一个让她难以抉择的问题，她带着这个疑问找到我。在我的工作中，遇到过很多这样的患者，今天我就来简单说一下这个令很多病人、甚至医生都纠结的问题。 首先，什么叫结节？为什么有时候说结节，有时候说肿块，是一回事吗？结节，一般指小的肿块，可以是B超上显示的小肿块，可以是钼靶上显示的小肿块，也可以是MRI上显示的小肿块，还可以是触诊查体触及的小肿块。因此，结节这个概念一般来说是一种形态学上的描述，可以是B超、钼靶或者触诊上的形态。但它有一个特点，就是小。那么多少算小呢，习惯上我们把直径小于10mm的肿块，称之为结节。 其次，我们再来说说结节的实质是什么，结节究竟是什么病呢？其实，从刚才说的结节只是一个形态学范畴的概念就可以看出，“结节”描述的是一种形态，并不能说明结节本身到底是什么问题，就好像我们说一个人的个子高，那只能说明他个子高，不能说明他是否健康、多大年纪等问题。结节可以是任何乳腺相关疾病，可以是小叶增生，也可以是小纤维腺瘤；可以是小囊肿，也可以是导管瘤，当然也可以是小的恶性肿瘤。 那么问题来了，怎么判断结节是什么病，是否需要手术呢？这个就需要依靠医生的临床经验，结合病史、查体以及B超、钼靶等辅助检查做出综合分析，给出临床倾向，判断良性可能大还是恶性可能大，从而判断有否具有手术指征。但是，必须明确两点：第一，不能仅仅依靠单一检查报告（譬如B超报告）上的BI-RADS分级来简单判断，BI-RADS分级和病情并不是完全相关，这也是有些医生的误区；第二，临床诊断只能是医生根据自己的经验做出的一种倾向性判断，也就是医生认为最有可能是什么，但它不是病理诊断，不是百分百的准确，只有术后病理是百分百准确的金标准。 因此，当患者来就诊时，我都会问清病史、亲自触诊，有时候还需要调出片子自己读片，视情况可能还需要加做磁共振MRI。如果暂时还是难以判断，有时候还需要患者密切随访2-3月后复查B超，这些都是为了尽可能做出合理的诊断。最终我会结合病史、触诊、检查，对结节的良恶性，给出一个临床倾向，进而给出继续随访还是需要手术的建议。 最后，由于结节往往都比较小，而且大多数的结节都是由于小叶增生或者小纤维腺瘤等良性疾病引起的，真正恶性的结节还是很少的。因此，对大多数结节，患者都不需要太过紧张，放松心情，听从医嘱，有时候随访往往也是一种很重要的诊疗手段！
谢轶群 2022-06-13阅读量1.2万
病请描述：减肥永远是女性朋友的必修课，爱美之心人皆有之，因为现代医学减肥的手段非常有限，作为一名中医师，经常被朋友问到中医可以减肥吗？还有很多朋友就诊时说的最多的一句话就是，吃中药可以，但是不能长肉，即使不治病也不能长肉。其实中药减肥的效果挺好，可以让瘦人长肉，胖人减肥。中医有句话叫「见病知源」，我们首先要知道自己是怎么胖起来的，才能知道怎么瘦下去。中医减肥，我说的最多的就是少吃生冷、不要熬夜、不要过度运动，因为门诊遇到太多太多的健康问题都是不健康的减肥方式，比如碳水摄入太少、过度运动等引起的，包括面色萎黄、失眠、卵巢早衰、月经量少、闭经、脱发、痛经等，严重的还会引起怀孕。 我们先系统地分析肥胖的原因。 首先是饮食不规律，两千多年前的《黄帝内经》奠定了我们中医的基石，包含了我们祖先古老的养生智慧，其中开宗明义第一篇就讲到“食饮有节”，指的就是有规律，在这里规律的意思包含了吃饭要按时吃，不能吃的过少或过多，反观我们很多年轻人，却是饮食无节，不吃早餐或早上吃得很少、晚餐吃的太多太好、喝酒又吃肉、吃饭不能定时、饥一顿饱一顿、狼吞虎咽。长此以往，脾胃功能再强大就得抗议，引起胃肠各种不适，比如胃胀、腹泻、胃痛、便秘等种种不适。如果不及时调理治疗，脾胃虚弱，痰湿加重，新陈代谢减慢，脂肪就堆积出来了。生冷、油腻、辛辣、煎炸、过甜食是五大类引起脾胃损伤的原因。生冷主要包括：过量的瓜果、凉菜、沙拉、海鲜、奶制品、冷饮。奶制品包括牛奶、酸奶、益力多、奶茶、黄油、芝士、奶酪等。海鲜尽量不要吃生的。冷饮是千万不能碰的，寒凉最易伤人肠胃。煎炸食物也属于糖油混合物，容易形成顽固性脂肪，增加内脏脂肪，影响心脑血管健康。 其次是熬夜，现在年轻人把熬夜当成一种生活方式，打游戏、刷手机已成为常态，有的人365天熬夜都没什么大事，有的人熬一晚上就仿佛身体被抽干了一样，因为每个人禀赋不同，真的不是什么人都能够资格熬夜的，除非你有八个肾可以用来随便折腾，否则为了能活的久一些还是把熬夜尽早戒了吧。最佳睡眠时间晚11点前，因为23点到凌晨1点，是胆经当令，胆气生发，很多夜猫子，过了23点越来越兴奋，反而睡不准，这我是深有体会，都说中医理论没科学依据，自己的身体反应总归没错。1点到3点是肝经当令，正是养肝血的必须要睡觉，不睡伤肝。所以经常熬夜的人，起床后会口苦，肝胆疾患，口苦是常见表现。 再次，就是常提的“过劳肥”，这一点黄帝内经也说了，就是“不妄作劳”。这里的“劳”不仅是工作压力大，拼命的工作，加班加点996，还包括房劳过度，由此导致的肾虚、腰酸腰痛、精神不振、乏力、脱发比比皆是，才年过半百就落下一身病。另外还包括容易被大家所忽视的，那就是过度运动，人的生活起居也要跟随大自然的规律，千万记住晚上最好不要剧烈运动，不要做晚上的刘畊宏女孩，要做一些轻柔的瑜伽、冥想、打坐、慢走等。我们要做早上的金刚功女孩，早上适合较为剧烈的运动，比如跑步、跳舞、太极、八段锦等。当然，这些也不是躺平的理由，夏天该运动的时候就不要做宅男宅女，出出汗也是顺应大自然的规律。当然减肥必须要有适量的运动，静止不动是肥胖的天敌。 最后，就是焦虑抑郁，这也是我们现代人的痛处，压力大、精神紧张、所欲不遂，功利心和欲望太多太强，导致心态失衡，甚至很多小孩十几岁就因为抑郁休学在家，为什么？除了外界的原因，最根本还是自身的体质虚弱，这有先天的遗传因素，也有很多后天的原因，其中很重要的原因就是隔三差五甚至天天喝冻的或者奶茶等耗伤阳气，伤害了脾胃。我们的心为阳中之阳，过多摄入冰冻寒湿食物，相当于乌云避日，没有阳光普照大地，人怎么阳光开心地起来呢？ 而且脾胃要把食物转化成气血，心主血，心藏神需要血液的支持。有些女性朋友说总想发脾气，为什么？因为熬夜导致肝血不足，津血同源，血不够的时候相当于水不够，水不够怎么灭火呢？我们现代人由于气血亏虚，加上久视耗血，思虑耗血，所以很多人肝火是一种虚火，肝脉大多数人是细弱脉。这个时候每天喝菊花，不一定有效果，反而需要补肝血。 有些人说，你说的这些我都做到了，为什么我还是很容易胖，觉得喝口水体重都会蹭蹭蹭长，这就涉及到具体每个人的体质问题，就需要找个身边靠谱的中医好好调理肥胖体质。把中医当成一种健康的生活方式，融入到血液和骨子里，人的改变可以是一瞬间，也可以是不知不觉。将中医作为一种生活理念，那么若干年后，你肯定会感谢现在的你是如此的明智和智慧。那么肥胖的体质都有哪些呢？ 首先，痰湿体质，古人说的“肥人多痰湿”，就是指的无形之痰，现代医学就是脂肪。但现在人由于外界复杂环境的影响，并非像古代人体质那么单纯，往往同时肝郁气滞血瘀，由于饮食不节，往往也同时存在脾虚。这在肥胖人群中最常见。 痰湿的产生与五脏皆有关系，但与脾的关系最密切，由于脾的运化水湿功能下降，排泄过程中遇到障碍，就不能滋润人体，反而成为废物，成为一种病理因素，就成为痰湿，这是导致肥胖的主要原因，也是身体出现各种结节、乳腺增生、子宫肌瘤、各种囊肿、肿块的直接原因。 其次根据五行相生相克原理，肝气郁结克脾胃，肝属木，脾胃属土。健康状态下肝木要来疏松土壤，帮助运化。但是肝气郁结后，却会阻碍脾胃运化——这就叫“肝郁脾虚”。这时候往往就会表现为心情抑郁、爱发脾气、胸闷，气不顺，想长舒一口气才觉得舒服。 还有一种体质是阳气不足，有些人是与生俱来的，但更多的后天因素导致，比如前面提到的过食生冷、大量使用抗生素、输液、空调房间、穿的太少、可能短期看起来没什么影响，但是到能感觉到不适的时候就已经晚了，因为寒凉对身体的影响是悄无声息的、现代医学各种检查是发现不了的，量变到质变的过程无法察觉，还有的人对身体发出的信号敏感，有的就很迟钝麻木，这就是为什么有的人说平时不容易生病的人万一生病就是大病。 阳气虚弱主要表现在心阳不足和肾阳不足，心阳不足，就容易出现体力不支、胸闷、气短，容易脚肿，按上去甚至有坑，或者走路爬楼时容易喘气、心慌，一到阴雨天更加不舒服，大喘气才觉得气够用，面色苍白，甚至心绞痛，心痛彻背，如今很多英年早逝的人群都存在心阳不足，劳累情绪作为诱发因素，就可能导致心脏骤停。因此，要留心自己身体发出的求救信号，及时就医，及时医院各种检查都正常的，也要寻求中医调理，使身体归于相对的阴阳平衡状态。 肾阳虚，这类人群，喝点水就肥胖，喝点水就尿频，将喝水喝茶当成生活常态，整天杯不离手，每天八杯水，过量的饮水对身体有害，因为喝进去的水需要阳气的气化，才能输送到人体各个器官，久而久之就会损伤人体阳气，废水越积越多，甚至30岁就开始夜尿，或者一运动就漏尿。肾司二便，肾阳虚，就不能正常代谢水液。还有一些人早上5点起床就拉肚子，或者腰上冰凉，容易腰椎间盘突出或腰肌劳损，腰椎骨质增生、非常容易脸肿、怕冷、精液清冷、白带清水样、疲劳、性功能减退——这些都是典型的肾阳虚。有这些症状的，尽可能去看看中医，把把脉，看看自己的心肝脾肺肾等五脏六腑的功能怎么样。一定要重视起来。 总之大家要明确一个观点：人是一个整体，脾胃是后天之本，心、肺、肝、肾的功能失常都可以影响到脾，导致痰湿代谢功能下降，因此不管是减肥，还是调理健康状况，坚持早睡、运动、健康饮食、忌口生冷瓜果、情绪舒畅，这才是正确的减肥法宝，过度的节食和运动反而不利于减肥大计，只要遵循以上原则，保持好身材就不再是梦想。
刘宝君 2022-05-17阅读量9712
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 03、甲状腺结节的超声特征及危险分层系统 结节的超声成像模式是FNA决策的基础。某些结节的超声特征与良性有关，而其他特征则具有更高的ROM。风险分层系统（RSS）被用来将甲状腺结节的不同超声表现，分类为具有相应ROM的类别，然后用于超声引导下FNA和监视策略的决策。世界范围内的几个专业协会都制定了这样的系统。在美国，临床实践中最常见的两个系统，是大多数放射科医生用于报告的美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统（ACR TI-RADS），以及许多内分泌学医生使用的美国甲状腺协会（ATA）指南。每个RSS都有相似但不相同的方法，将结节分组为分级风险类别，并建议FNA的分界值，对较高风险的结节以较小的体积进行活组织检查。ACR TI-RADS遵循一个积分系统，为五种超声特征中的每一种都分配分数（图1），其总和确定了从TR1（良性）到TR5（高度可疑）的TI-RADS（TR）风险类别，而ATA使用超声图谱将结节分为五类（良性、极低、低、中度和高度可疑）。 图1 ACR TI-RADS RSS显示了五类特征，指定了分值来确定TI-RADS（TR）风险级别，并提供了细针穿刺或超声随访的大小标准 RSS使用甲状腺结节的五个主要灰阶超声特征来确定风险分类。这些包括结节的质地、回声、形状、边缘以及有无回声灶或钙化。结节的质地可以是实性、混合囊实性或完全囊性。结节实质部分的回声特征是相对于周围甲状腺：低回声结节看起来比周围甲状腺实质颜色深（显著低回声时，比周围带状肌肉颜色深），等回声结节回声相似，高回声结节比周围甲状腺实质亮。相比之下，囊性液体是无回声的。一般来说，与囊实性混合结节相比，实性结节有更多的ROM，特别是当它们是低回声或显著低回声时。边缘光滑的实性低回声结节（图2）无其他可疑特征（TR4/ATA中度可疑类型），ROM值为10-20%。实性等回声和高回声、光滑边缘的结节ROM值较低，为5-10%（TR3/ATA低度可疑类型）。 图2 甲状腺结节的超声图像模式 (a)具有不规则边缘和点状回声病灶的实性低回声结节(TR5/ATA高度可疑)。 (b)边缘光滑的实性低回声非钙化结节(TR4/ATA中度可疑)。 (c)边缘光滑的实性等回声非钙化结节(TR3/ATA低度可疑)。 (d)混合性囊实性非钙化结节(TR2/ATA极低度可疑)。 (e)海绵状结节(TR1/ATA极低度可疑)。 (f)良性胶质囊肿(TR1/ATA疑似良性)。 无其他可疑特征的囊实性混合结节ROM较低（TR2/ATA极低度可疑类型）。但如实性成分是偏心的，并有点状回声灶，该结节处于较高风险级别（TR3甚至TR4）。海绵状结构定义为等回声结节中微小囊性区域总共>50%，是囊实性混合结节的亚类，其恶性风险非常低<3%（TR1/ATA极低度可疑类型）。纯囊性结节通常是良性的，不需FNA评估恶性风险，但囊液抽吸后乙醇硬化可能会被推荐用于有症状的囊肿。 如有反映了形状、边缘和回声灶或钙化等其他高危特征，实性低回声结节的ROM值可增加到>55%或更高（TR4或TR5，ATA高度可疑类型）。不规则的边缘，有时被描述为微分叶或浸润性，可能提示肿瘤浸润到周围的甲状腺，也可能检测到结节的甲状腺外侵犯。横断面图像上测量纵横比大于1的结节形状，反映了结节相对于正常组织平面的生长。点状回声灶——有时可能代表微小钙化，即甲状腺乳头状癌中的砂粒体样钙化——也与低回声实性结节的恶性程度密切相关（图2）。环形钙化中断，伴软组织成分突破，提示肿瘤包膜外生长。然而，其他大钙化灶，包括粗大钙化、中央和外周线状和曲线状钙化，以及不间断的环形钙化，与恶性相关性更多变，通常存在其他中度到高度危险的灰阶特征。在ACR TI-RADS中，这些钙化分配额外的1-2个风险评分。在过去，甲状腺结节内的血流丰富被认为是恶性的危险因素，但最近的数据表明，血流单独或结合可疑的灰阶特征对预测恶性并无用处。此外，因存在囊性成分、血流增加或点状回声灶，超声检查可能会检测到可疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。 多项研究已经评估了所有RSS的诊断性能，包括ACR TI-RADS和ATA。虽然这些系统各不相同，但它们都有效地将结节进行癌症危险分层，一般不推荐对海绵状结节进行FNA。这些指南之间的主要区别是推荐使用FNA的体积切点。与ATA相比，ACR TI-RADS建议需FNA的各类结节大小都更大，除TR5外，因这两个指南都建议FNA的切点为1厘米。这导致ACR TI-RADS的特异性高于ATA，但敏感性低于ATA。并不意外的是，如果ATA体积切点增加到ACR TI-RADS体积切点，ATA性能可被改进，在保持灵敏度时降低不必要FNA的比率。 ACR TI-RADS和ATA还为不符合FNA标准的结节监控提供了建议，并加强了对更高关注结节的检查。这些RSS也一致反对在无局部浸润、颈部淋巴结转移或高危个人病史时对1厘米以下结节进行FNA，即使高度可疑。该推荐基于这样一种理解：微小乳头状癌是常见的，可以在不立即干预的情况下通过超声进行随访。可预计的是这些RSS正在被修订，并计划在各专业协会之间建立共识指南。 无论使用哪种RSS，与超声读片医生技能和经验相关的超声解读的主观性仍将存在。人工智能是一种正在被研究的可能手段，以减少观察者之间和观察者内部读片变异性，可提高恶性肿瘤的预测和特异性。 在转诊患者接受超声引导下的FNA之前，告知患者该过程本身几乎无并发症是适宜的，尽管可能会出现轻微的不适，包括下颌或耳朵的放射性疼痛，通常不超过24-48小时。使用细针的FNA是安全的，无需中断传统或新型的口服抗凝治疗（NOAC），尽管如医学上合适时一些操作者会在术前24小时不进行NOAC。如果INR（国际标准化比率）<2.5，可能可以继续使用华法林并进行FNA。 04、穿刺结节的细胞学结果 甲状腺结节细胞学分析，是基于经典甲状腺乳头状癌中所见的独特核和结构改变，包括核假包涵体和沟槽、染色质清除、核延长和滤泡细胞的乳头形成。细胞学上的缺陷，正是由于滤泡型甲状腺癌在细胞学上缺乏这些特征；如滤泡性或Hürthle细胞癌这些甲状腺癌，需对包膜或血管侵犯进行组织病理学鉴定，以鉴别良性腺瘤和癌症。此外，低级别包裹性非侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为非恶性，并被称为具有乳头状核特征（NIFTP）的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤，需手术明确诊断。 世界范围内使用的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，将细胞学结果分类为六类（表1）。该系统使细胞学检查结果的报告标准化，并帮助临床医生理解结节的ROM以指导治疗。第一类，Bethesda I（无法诊断/不满意），考虑到细胞学标本必须符合标本足够的标准，定义为6组良性滤泡细胞，每组至少10个细胞。一般建议对这些结节进行重复的FNA检查，因为如果缺乏被认为是TR5/ATA高度可疑的超声特征，大多数结节的细胞学检查是良性。Bethesda II（良性）包括良性滤泡性结节和甲状腺炎，假阴性率很低<3%，在经验丰富的中心假阴性率更低（<1.5%）。在超声引导下而不是通过触诊进行FNA，可降低细胞学结果的无法诊断率和假阴性率。 表1 Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统和推荐的管理方案 Bethesda III[意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或意义不明确的滤泡性病变（FLU）]和IV（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）被称为不确定的类别。Bethesda III的分类是基于更多细胞不典型（AUS）或更多结构不典型（FLU）。Bethesda IV包括有轻度或局灶性核改变的甲状腺细胞的微滤泡排列。对于Bethesda III和IV细胞学诊断，预计ROM分别为10-30%和25-40%。 Bethesda V（可疑恶性肿瘤）具有高度可疑但不能诊断甲状腺癌的特征，如果NIFTP不被认为是癌症，其ROM较低（45-60%比50-75%），而Bethesda VI（恶性肿瘤）对恶性有很高的阳性预测价值，即使NIFTP不被认为是癌症（94-96%比97-99%）；建议对这些结节进行手术。手术的范围，是甲状腺腺叶切除术还是双侧近全甲状腺切除术，取决于患者特定的临床因素和患者的选择。如果超声未证明结节甲状腺外侵犯或转移性颈部淋巴结病变，一般甲状腺内结节<4 cm就行甲状腺腺叶切除术。然而，如果最终病理诊断显示血管侵犯等侵袭性特征，多达20%的患者可能需要全切手术。腺叶切除术的优点是，如果患者甲状腺功能正常，可能不需要左旋甲状腺素治疗。然而，如果患者已经是甲状腺功能减退，有对侧结节较大，或考虑手术风险很高，通常会进行双侧切除。
费健 2022-05-03阅读量1.1万
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 【导语】 甲状腺结节在普通人群中很常见，女性患病率较高，且随着年龄的增长而增加。大约5%的甲状腺结节是恶性的，其中大部分是乳头状甲状腺癌。本期我们摘译了2022年1月由Susan J Mandel教授等在Annual Review of Medicine杂志上发表的《甲状腺结节的现代管理》。在本文中，Mandel教授通过建立一个评估甲状腺结节的框架，指导临床医生选择合适的患者进行FNA，并帮助临床医生了解细胞学结果和后续随访，确定未手术结节的监测策略提供建议。 01、引言和流行病学 甲状腺结节在普通人群中很常见。虽然触诊时甲状腺结节的患病率可能低至4-5%，但超声检查和尸检显示高达50-67%的个体患病率。结节发生的危险因素包括女性、高龄、缺碘以及18岁之前头部和颈部的放射史或电离辐射史。大约5%的甲状腺结节是恶性的；其余的是胶质结节、囊肿和甲状腺炎（80%），良性滤泡性肿瘤（10-15%）。超过90%的甲状腺癌是分化的滤泡细胞来源的肿瘤，包括乳头状癌和滤泡癌。其余的包括甲状腺髓样癌，更罕见的是甲状腺未分化癌、淋巴瘤，以及乳腺癌、肺癌、肾癌和黑色素瘤等原发肿瘤的转移。 随着MRI和CT等横断面成像方法的兴起，越来越多偶然发现的甲状腺结节被检出。因此，美国每年进行的甲状腺结节细针穿刺活检（FNA：通常在超声引导下，通过细口径针头提取细胞物质的方法）超过60万例。相应地，甲状腺癌的诊断率也出现了显著的上升，预计美国每年将有超过52,000例甲状腺癌病例。这一增长是由甲状腺微小乳头癌的检出率上升和可能的过度诊断推动的；在高收入和中等收入国家，全球都观察到了类似的发现。大多数分化型甲状腺癌预后良好，5年相对生存率为98.3%。自20世纪70年代中期以来，甲状腺癌死亡人数一直相对稳定在每年约2000例，占所有癌症死亡人数的0.4%。 选择甲状腺结节进行FNA的挑战，是避免在不遗漏更严重疾病的情况下诊断出临床上微不足道的小癌症。甲状腺FNA细胞学结果可能包括不确定的结果，其结果可能是需要诊断性手术而不是治疗性手术。通过建立一个评估疑似甲状腺结节患者的框架，临床医生可以明智地选择患者进行FNA，了解细胞学结果和后续随访，并确定未手术结节的监测策略。 02、可疑甲状腺结节的分析 所有患者有甲状腺触诊异常或因其他指征而在影像学上发现的偶发甲状腺结节，应进一步检查，包括病史和检查、生化检查和甲状腺超声检查。体格检查应评估甲状腺是否有肿大、不对称或可触及的结节，以及是否有固定肿块或颈部淋巴结病变。梗阻症状如吞咽困难、结节快速生长和声音嘶哑应予以明确。应评估甲状腺癌的危险因素。 这些病史包括： (1) 18岁之前的头颈部辐射暴露史，通常是由于恶性肿瘤的治疗性辐射（包括骨髓移植放射）或暴露于辐射辐射（例如切尔诺贝利）； (2) 甲状腺乳头状癌的家族史（定义为三个或三个以上一级亲属）； (3) 或与甲状腺癌相关的综合征的家族史，如多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、PTEN错构瘤肿瘤综合征（Cowden综合征）、家族性腺瘤性 息肉病、粘液瘤综合征或Wermer综合征。 实验室评估包括血清促甲状腺激素（TSH）水平。不推荐常规测定血清甲状腺球蛋白。如果血清TSH浓度低于正常，做甲状腺放射性核素扫描（最好是用123I）来评估功能性甲状腺结节。功能性结节表现出相对于周围甲状腺的示踪剂摄取增加，且因为恶性风险（ROM）非常低不需要FNA。这些患者可能需要治疗亚临床或显性甲状腺功能亢进症，这超出了本综述的范围。如果TSH正常或升高，则不需要进行放射性核素显像。 超声检查是评估甲状腺结节的首选影像检查方法。随着高频、高分辨率探头的出现，超声可以非常有效地描述腺体及潜在结节，超声特征被用来对单个结节进行风险分层，以指导FNA对结节的选择。超声确定甲状腺内结节的解剖位置，并提供对确定结节生长很重要的结节的三维测量。超声还可评估甲状腺质地，在自身免疫性甲状腺疾病或潜在甲状腺炎患者中可能质地不均匀。此外，所有甲状腺超声检查都应包括对颈部淋巴结的评估，因为甲状腺癌最常转移到局部区域淋巴结，可疑淋巴结的存在将改变活检建议及癌症时的手术计划范围。在18F-FDG正电子发射断层扫描中发现有局灶性摄取的甲状腺结节中，约有三分之一是恶性的，并可进行FNA。
费健 2022-05-03阅读量9129
病请描述：甲状腺癌真正能活几年？这是见过最科学、合理的解释！ 医学小侦探 甲状腺Doctor 2021-01-23 14:51 曾经我们有一个病人，当时她们单位组织体检时候被查出有甲状腺结节，那时候因为结节不大，我们医生建议她半年后督查，可是后来她由于工作原因，一直没时间，这一拖，结果就是3年后，我才再次见到她来医院复查。可是晚了，已经提示为甲状腺髓样癌，恶性程度很高的一种甲状腺癌，而且已经发生了转移。为什么会这样？我当时了解原因除了这个病人自身工作忙，没时间以外，还有一个很重要原因就是不把甲状腺癌当回事，觉得甲状腺有“懒癌”之称，病程长、发展慢、症状轻，不怕。实际上，甲状腺癌“懒不懒”，得了能活多久，跟甲状腺本身病理分型密切相关，而且哪怕是同一种甲状腺癌，它的生存率也跟它被发现早晚、病人自身经济条件和对疾病是否规划治疗程度有关。那么得了甲状腺到底能活多久？我们应该怎么正确看待，今天我跟大家好好聊一聊。 分清甲状腺癌，甲状腺恶性肿瘤和甲状腺结节，这三者不同，很重要！ 首先，不管是甲状腺癌，甲状腺恶性肿瘤和甲状腺结节，都离不开的一点就是都发生在我们人体的甲状腺上，因为我们命名肿瘤，一般都是按照它起源的组织来命名的。因此，这三者的发病部位都是我们的甲状腺。其次，甲状腺是我们人体的一个非常重要的内分泌器官，可以这么说，甲状腺就像一台“发动机”，我们人体全身的新陈代谢，基本上都跟它有关。它就像一只“蝴蝶”，附在我们气管的两边，分成两叶，右边的叫右叶，左边的叫左叶。但不管是左叶还是右叶，实际上都是镜下都是甲状腺滤泡，还有神经内分泌细胞以及一些它淋巴、血管、神经等等间质构成的。 而我们一般说的甲状腺癌其实指的就是起源于我们甲状腺的滤泡上皮和内分泌细胞的，而甲状腺恶性肿瘤除了癌以外，还包括甲状腺肉瘤以及淋巴瘤和一些转移到甲状腺的恶性肿瘤，所以甲状腺癌不等于甲状腺恶性肿瘤。而最后我们说，甲状腺结节是什么？实际上它是我们临床的一个诊断，简单来讲，就是大家的甲状腺莫名其妙长了一个东西，而且这个东西可能是圆形，也可能是不规则的，最主要的是它可以是一种炎症表现，也可以是一个小囊肿，当然也可能是一个瘤子，甚至还是一个恶性的瘤子，包括的疾病很多，应该引起大家重视，尤其是大家这几年会发现，只要大家去做颈部B超，有70％左右的人都可能被发现有甲状腺结节，因此它可以说是跟大家生活健康息息相关的。但是，我在这里也不是来吓唬大家，而且大家总体上也不要太担心，实际上甲状腺结节里头只有5%-15%是甲状腺癌，而且甲状腺结节跟甲状腺癌没有直接必然的关系，只是没多大关系，不代表我们可以忽视它，因为可能是甲状腺癌的概率还在，而且最重要一点那就是不是所有类型的甲状腺癌都是惰性的，发病慢的！ 甲状腺癌究竟“恶”不“恶”，得看这些才靠谱！ 首先，甲状腺癌指的不是一种癌，它其实在我们临床上一共分为4种类型，分别为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。比如发生在我们甲状腺滤泡细胞上的，一般是甲状腺的乳头状癌以及甲状腺滤泡状癌；但假如这个比是发生在甲状腺旁细胞的，我们就管它叫甲状腺髓样癌；而如果发生在甲状腺淋巴组织的话，则称之为甲状腺淋巴瘤！ 所以说，甲状腺癌远远没有大家想的那么简单，我们平时老百姓了解到的，只是一种简单的认为，只要发生在甲状腺上的癌叫甲状腺癌，而且这种甲状腺癌通常指的是我们的甲状腺乳头状癌，因为它几乎占了所有甲状腺癌的90％左右，甚至能占到95%，它的特点是容易发生淋巴结转移，但总体恶性程度较低，甲状腺癌之所有有“懒癌”之称，其实也是因为它大多数的存在的原因。 其次是我们的甲状腺滤泡状癌，这种滤泡癌跟我们乳状癌不同的就是容易发生血液转移，总体恶性程度比乳头状癌要高，但是也不算太恶！但假如是我们第三种甲状腺髓样癌，那恶性程度就要高很多了，而且它还有一定的家族遗传性，只是说它发病率很低。而甲状腺癌当中，恶性程度最高的是我们的甲状腺未分化癌，得了这种，大多数病人生存期都不会很长，很多活了一年半就没了，基本上以“月”来计算病人的寿命。 所以，我们要谈得了甲状腺癌能活多久？必然离不开两点：第一是甲状腺癌的病理类型；第二是我们病人的年龄。比如我们说一个人得的是甲状腺乳头状癌，另一个人甲状腺髓样癌，这肯定不一样，很明显甲状腺髓样癌要比乳头状癌恶性程度要高一些。 而且我们说，哪怕你是得了 同一种甲状腺乳头状癌，它也跟我们的年龄有关系。假如这个病人是在55岁之前就得的，那基本上都是早期，哪怕最后我们发现它有肺部转移，也顶多是一个二期，而对于大多数55岁之前得甲状腺乳头状癌病人来说，几乎都是一期，很多都能治得好。但假如你是55岁以后得了甲状腺乳头状癌，又加上肺转移了，那就是四期的病了，预后肯定相对较差，但也不代表它一定活不久，只是寿命肯定是有影响的。但假如你是四期的未分化癌，那就不一样了，大多数人只能数着时间过日子，很多都活不到两年，而且未分化癌只要一发现，就是四期，所以都是甲状腺癌，活多久，有很大程度跟甲状腺癌病历类型有关！ 最后强调一个大家都很关心话题：甲状腺与碘的关系。 注意，不管是高碘，还是低碘，对于甲状腺来说，都没有安全感！我们经常会听到有人说，得甲状腺癌的都是一些“高碘”地区，实际上这是不对的。甲状腺癌的发生确实和我们的碘有一定关系，因为甲状腺在合成甲状腺激素的时候需要碘的摄入，但是我们发现，不管是高碘，还是碘低了，实际上它都与一些类型甲状腺癌有关系。其中高碘多与甲状腺乳头状癌的发生有关，而低碘则大多数与滤泡癌和未分化癌有关。所以，不管你是碘多了，还是碘少了，对于我们的甲状腺来说，都不是绝对安全的。 因此，我们医生提倡的不是高碘饮食，也不是不要少吃点碘，而是要平衡饮食，根据每个地区不同进行补碘或者减碘。比如像广东、福建等沿海地区，就不能跟内地一样，补一样的碘量，要因地制宜！ 同时，大家还要加强甲状腺癌的体检筛查，因为甲状腺癌跟大多数癌症一样，一般在疾病早期没有明显的征兆，通常都是发展到中晚期，才会看到有些甲状腺癌病人会有声音嘶哑等体征，所以建议大家1-2年进行一次甲状腺检查，尤其是有甲状腺癌家族史的。 注：本文来自头条医学小侦探问答，侵删。
费健 2022-05-01阅读量9875