病请描述： 平时诊治慢性呼吸系统疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、间质性肺病患者、长期支气管哮喘合并慢阻肺患者、长期支气管扩张伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系统疾病合并其他脏器恶性肿瘤患者、慢性呼吸系统疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系统疾病合并心功能不全患者等等，这些患者经常会出现吃不下、胃口差、消瘦乏力等营养问题，尤其在老年慢性呼吸系统疾病患者中尤其突出。说明生理功能衰退、多病共存和多重用药是影响老年健康的关键问题，而在老年综合征中较为常见的营养不良，也是导致临床不良结局的重要危险因素。对于不同营养状态、疾病阶段老年患者，及时和合理的医学营养治疗可维持其营养状况、保护器官功能和改善生活质量。 一、营养风险/营养不良对慢性疾病患者健康的影响 老年人群营养风险和营养不良的检出率高、疾病负担重。近年的调查显示，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳。2021年公布的《中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究》纳入了我国10184例≥65岁的老年住院患者，结果显示存在营养风险者高达46.42%，且随增龄呈明显增加趋势（P<0.001）。随着老龄化社会的进展，营养健康成为老年健康的基础内容。中国健康与养老追踪调查（CHARLS）研究结果发现我国社区老年人营养不良的患病率高达12.6%，在住院患者中老年患者(≥65岁)比例已超过40%，高龄老人（≥80岁）是10%，重症医学科老年人的比例已超过50%。因此，营养风险或营养不良已成为老年医学的重点临床问题。 增龄带来的器官功能减退是引发老年人营养不良生理原因，除此以外合并多种慢性疾病导致对能量及蛋白质等营养需要量增加、多重用药影响营养素的消化吸收、口腔问题干扰咀嚼能力、神经疾患引发吞咽障碍等均可导致老年患者营养摄入减少，继而恶化营养状态和生活质量。 大量研究证实，存在营养风险和营养不良的老年患者可通过医学营养治疗得到临床获益。而规范化的全程营养管理理念，正被更多的学者和医务工作者理解和重视。近年来我国发布了多项有关老年患者的医学营养治疗的指南或共识，如《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2022版）》、《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识（2023版）》、《中国高龄患者心脏围术期营养评估专家共识》、《老年患者营养诊疗专家共识》、《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》、《营养不良老年人非药物干预临床实践指南（2023）》等，分别针对不同疾病状态的老年患者给于了全程营养管理建议，为推动我国老年医学领域医学营养治疗的规范化诊疗工作发挥了重要作用。 二、营养筛查和评估是“全程营养管理”的第一步 国内外营养管理指南一致认为营养筛查和评估是全程营养管理的第一步。营养筛查和评估的主要目的是识别存在营养风险或营养不良人群，为营养干预确定适应症，对于营养不良高风险对象的老年患者，其意义不言而喻。《老年人营养不良防控干预中国专家共识（2022）》建议：所有年龄≥65岁、预计生存期>3个月的老年住院患者均应例行接受营养筛查。养老院中状态稳定的老年人应每3个月进行1次营养筛查，社区、居家老年人应至少每6个月进行1次营养筛查，并在筛查发现营养不良或营养风险后进一步行营养评定。《老年患者营养诊疗专家共识》建议住院的老年患者在入院后 24 h 内完成营养风险筛查，可结合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及营养风险筛查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）进行定期营养风险筛查。 营养不良诊断是营养评估的重要内容，国内外多个指南推荐参考2019年营养不良问题全球领导倡议（GLIM）标准：即在营养风险筛查阳性基础上，需至少符合表型指标〔非自主性体质量降低、低体质指数（BMI）、肌肉量丢失〕之一和病因指标（食物摄入减少或消化功能障碍、炎症或疾病负担）之一，可评定为营养不良（GLIM标准详情如表1所示）。研究证实，GLIM营养不良诊断标准也适合老年人群。 三、医学营养治疗的目的是“患者受益” 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，治疗过程中要始终贯彻留人治病的策略，即始终要顾及和促成并维护好患者的积极生存的心理状态，要保持吃得下，拉得出、有精神的常态。比如临床上常常面对的肺癌肿瘤患者群多数为中晚期病人，体质较差，或伴有并发症，或未出现或已出现病灶的广泛转移，病情多虚实夹杂，既不能猛攻又不能滥补，因此，治疗的前提应重在“留人治病”，重视对患者生活质量的关注，尤其关注患者的营养问题。长期慢性呼吸系统疾病患者又何尝肺癌患者，长期慢性呼吸衰竭患者、长期慢阻肺患者、长期支扩感染咯血患者、长期肺间质纤维化患者，都存在营养不良问题。 存在营养风险或诊断为营养不良的老年患者和非老年患者，应尽快启动医学营养治疗。医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）和肠外营养三种方式，在强调肠内营养优先的基础上，建议序贯选择营养干预方法。国内外指南或共识一致认为，老年患者营养干预方式的选择应综合评估患者营养代谢、器官功能（特别是胃肠道功能）及疾病状况，选择适宜的营养干预途径和给予时机。个体化治疗原则同样适用于老年患者的营养治疗，一般将是否满足60%目标能量作为保持或更换营养治疗方式的基本要求。 不同疾病状态的老年人群应个体化制定营养管理方案。在疾病早期识别营养风险或诊断营养不良，及时给予营养干预。从家庭、社区、门诊、住院等诊疗各个阶段给予“全程”营养管理。老年外科患者的围术期营养治疗强调细化营养管理流程，包含：术前优化营养储备、术后早期给予肠内营养、出院继续营养治疗。医学营养治疗中，还应重点关注能量和蛋白质摄入达标问题，以满足老年患者不同阶段的营养代谢需求。从入院积极进行营养筛查和评估、遵循个体化原则进行阶梯营养治疗，并关注社区营养和家庭营养，从而实现从院内到院外的全程营养管理。 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，实现从院内到院外的全程营养管理非常重要，尤其在开展互联网医疗进行全程营养管理方面，国内很多医生都做出了有益的探索。 四、疾病特异型肠内营养制剂提高慢性患者营养干预疗效 不同疾病对患者营养状况的影响和营养治疗的需求不尽相同，临床医生在制定营养干预方案时应充分考量各种营养相关因素，选择合理的营养干预方式和营养制剂，以实践“精准营养”的目标。疾病特异性肠内营养制剂是基于标准的整蛋白型肠内营养制剂基础上，根据不同疾病营养代谢特点，通过调整宏营养素比例、添加药理营养素、补充微营养素等方法进行代谢调理，对特定疾病发挥一定治疗作用的一类产品。以肺恶性肿瘤、COPD、糖尿病等三类疾病人群适用的肠内营养制剂举例。 1、肿瘤特异型肠内营养乳剂基于肿瘤患者营养代谢特性而形成，其配方特点为提高脂肪供能比、减少碳水化合物供能，提供足量优质蛋白。配方中还特别添加了来源于天然鱼油的ω-3多不饱和脂肪酸，可下调肿瘤患者炎症反应和改善免疫功能，在维持营养状态和减少体重丢失的基础上，增加老年肿瘤患者抗肿瘤治疗（如手术、放化疗）的耐受性，改善生活质量和延长生存时间。《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》指出，肿瘤患者的营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况，以个体化的营养支持方案配合个体化的抗肿瘤治疗方案，首选肠内营养。2022年我国发布的《肿瘤营养治疗的基本原则》专家共识中，也将“肠内营养优先”作为治疗原则之一。关于肠内营养制剂的选择建议，《肿瘤营养治疗的基本原则》提出，对荷瘤患者尤其是进展期肿瘤患者，建议提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以达到1:1，甚至脂肪供能更多；此外营养支持还应考虑患者的实际治疗情况，如《肿瘤放射治疗患者营养治疗指南（2022年）》也指出，对放疗前患者建议适当减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质和脂肪的供能比例。《肺癌患者的营养治疗专家共识》中还特别指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不饱和脂肪酸等免疫营养物质可以预防和纠正肿瘤患者的营养不良，并且能够调节机体免疫机制，刺激免疫细胞增殖，增强免疫应答，减轻有害或过度的炎症反应，在理论上可以提高免疫治疗疗效。 2、COPD患者，经常合并慢性呼吸衰竭，合并支气管哮喘，合并支气管扩张咯血及感染，合并肺心病肺动脉高压等，COPD患者易出现免疫功能低下、反复肺部感染、呼吸肌乏力、通气功能障碍等情况，通过优化营养素配方、改善营养状态和维护呼吸功能，达到改善临床预后的目的。《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》推荐，稳定期营养不良的COPD患者建议采用较高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纤维有益于改善肺功能和结局，此外，ω-3脂肪酸还有助于改善老年患者的脂代谢，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者营养治疗专家共识》指出：针对COPD患者的临床研究发现，低糖高脂营养治疗可明显改善该类患者的症状和体征，同时改善血气分析和肺功能。相关临床研究显示，对于急性发作期乃至需机械通气的COPD患者，优化糖脂比的肠内营养乳剂可有效改善COPD患者的营养状况、最终实现对患者通气水平和感染等并发症发生率的改善，对患者预后起到积极影响。 3、慢性呼吸系统疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特异型肠内营养制剂通过调整糖脂比例、优化脂肪酸配方、采用低升糖指数碳水化合物等方法，达到在肠内营养实施中降低血糖升高幅度平稳血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例较高，创伤应激下更易出现明显血糖波动，而应激性高血糖与感染、心脑血管事件和死亡风险增加显著相关，因此血糖控制是营养治疗的重要组成部分。《重症患者血糖管理专家共识（2022）》 建议重症非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重症糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同时也对不同疾病种类重症应激患者提出相对应的控制目标[23]。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》推荐，应激性高血糖患者宜使用糖尿病特定肠内营养制剂。国内开展的多项研究显示，含改良缓释淀粉的糖尿病特异性肠内营养制剂，可在改善老年糖尿病患者营养状态的同时，使需机械通气的老年糖尿病患者血糖波动减小，从而明显提高患者生存率，带来临床获益。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》 指出，糖尿病特异性配方肠内营养制剂的每日碳水化合物供能比应控制在45%~60%，含缓释淀粉的糖尿病特异的肠内营养乳剂碳水化合物供能比为53%，符合指南推荐范围，更适宜用于临床应激性高血糖老年患者的营养治疗。 营养风险/营养不良是慢性疾病患者尤其老年患者常见的临床问题，不但恶化临床结局，还可增加医疗费用。对于存在营养风险/营养不良老年患者及时给与医学营养治疗为国内外共识。对于恶性肿瘤、COPD、糖尿病或应激性高血糖的老年患者，进行肠内营养时，使用疾病特异型肠内营养制剂，不但可改善营养状态，还可发挥代谢调理的作用，获得临床受益。“筛查、评定、诊断、干预、监测”是中华医学会肠外肠内营养学分会2023年更新指南所推荐的全程营养管理的5个关键步骤，在慢性疾病患者尤其老年患者的医学营养治疗中贯彻和实践上述理念，是提高医疗质量、提升卫生经济学效益的必要手段。
王智刚 2023-08-15阅读量2067
病请描述：孩子出现了腺样体肥大，是否需要进行手术治疗，这个不能一概而论，需要根据孩子的具体情况来判断。 常见情况如下 1、3岁以下的孩子，通常优选不是手术，即使腺样体堵塞80%以上，还是建议可以尝试保守的药物治疗，且临床证实保守的药物治疗有效。 2、3岁以上的孩子可进行呼吸睡眠监测，如果提示有低通气、缺氧、频繁未觉醒等情况，且腺样体堵塞70%以上，甚至堵塞90%以上，同时还伴有鼻窦炎、中耳炎、扁桃体肥大，通常建议进行手术干预。 3、如果耳鼻喉科不是首诊，是经过口腔科后，诊断牙齿有畸形，再回到耳鼻喉科就诊的病人，如果此时发现有肥大的扁桃体腺样体，通常建议先在耳鼻喉科进行切除，再到口腔科进行正畸。 儿童患有腺样体肥大，危害远远大于成年人 1、由于鼻腔阻塞，患者出现张口呼吸，伴有打鼾，严重的可以出现呼吸暂停、缺氧、易惊厥，影响儿童生长发育； 2、长期缺氧可以影响大脑发育，白天精神萎靡或者嗜睡、食欲差、注意力不集中、多动等症状，还有的病人出现反应迟钝、脾气暴躁； 3、长期张口呼吸可以影响面骨发育，表现为上唇短，下颌骨下垂，鼻唇沟消失，硬腭高拱，牙齿排列不整齐，咬合不良等，形成特殊的“腺样体面容”； 4、由于长期呼吸不畅，导致的肺扩张不良，可以引起鸡胸或者扁平胸，或者长期缺氧可以并发肺心病； 5、肥大的腺样体阻塞后鼻孔以及咽鼓管，可以反复出现鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎，影响患者的嗅觉和听力。 仁树医疗耳鼻喉科沈伟医生提醒：儿童腺样体肥大一定要早发现早治疗，等肥大到一定程度甚至已经对孩子智力、身高、面容造成影响再治疗，不仅是疗程长，治疗难度大的问题，对孩子造成的身体和心理的创伤也难以弥补。 如果孩子经常出现以下症状 建议及时就医检查 ①呼吸困难，包括经常打鼾、鼻堵； ②睡不安稳，包括翻来覆去、睡觉憋醒； ③面容改变：面容越来越丑，出现“腺样体面容”； ④扁桃体炎：腺样体肥大往往与扁桃体肿大同时存在； ⑤其它疾他病:经常感冒伴鼻炎、鼻窦炎不易好转、反复中耳感染等。
微医健康 2022-12-01阅读量4150
病请描述：氧疗是间质性肺疾病（ILD）患者最常用的治疗方法，可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧状态，预防低氧诱导的肺动脉高压、心血管疾病或认知功能障碍的发展。但是，不恰当的吸氧对机体是有害的。越来越多的证据表明，高氧血症在许多情况下可能导致更糟糕的结果，容易造成肺部高氧状态，产生活性氧中间体，从而导致肺损伤，加重ILD。因此、在使用不同氧疗方式的时候，应该注意吸氧的浓度、时间，避免患者出现低氧血症或高氧血症，更好地改善患者的症状及病情。 一、无创正压通气 无创正压通气（non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV）是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的通气，是通过面罩将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的通气方式。 NPPV是一种可用于ILD急性加重（AE-ILD）患者的呼吸管理技术，与人工气道机械通气相比，其疗效更好而不良反应更少。NPPV治疗可对呼吸道提供不同压力支持通气，升高肺泡压力，复张萎陷肺泡，增加肺容积、功能残气量，提高肺活量，改善肺弥散功能、通气／血流比例，升高动脉血氧分压（PaO2)，降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，另外还有助于降低呼吸功耗和氧耗，解除患者呼吸肌疲劳，进而改善患者机体和精神症状，促进ILD患者肺功能康复。此外，ILD患者并发呼吸衰竭后活动耐力下降，严重影响患者的日常活动，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分升高，同时6分钟步行试验距离减少，使患者生活质量降低，而NPPV治疗可提高患者的生活质量。也有报道称，早期无创通气的使用可以减轻患者疾病严重程度，且与患者生存相关。 在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中，与人工气道机械通气相比，早期启动NPPV可显著降低气管插管率和严重并发症的发生率（例如呼吸机相关性肺炎），并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制药物治疗，故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。 二、经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannula,HFNC）是一种以高流速将加热、加湿后的氧气输送到鼻腔的技术，是近几年备受关注的一种针对Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧气疗法。该氧疗技术在不降低生活质量的前提下最大限度地减轻了患者的不适，并且与无创正压通气相比，HFNC不存在呼吸机面罩给患者带来的不适，因此依从性和舒适性要优于NPPV。在治疗急性加重的特发性肺纤维化（AE-IPF）患者时，HFNC可通过吸入相气道压力帮助患者克服肺弹性阻力和气道阻力，促进支气管和肺泡扩张，增加肺活量及呼吸面积，此外还可以提高氧气弥散能力及通气／血流比，达到改善通气功能的目的；另一方面，通过呼气相气道压力促进萎缩肺泡重新开放，增加功能残气量，减少肺内分流，使肺泡氧合增加，纠正患者缺氧。 一项纳入66例使用HFNC治疗AE-ILD患者的临床研究显示，大部分患者的耐受性良好，约40％的患者出现氧分压的改善，并能够成功脱离HFNC。此外，在HFNC开始后24h的血氧饱和度／吸入气氧浓度（SpO2/FiO2）值是HFNC治疗成功的一个预测指标。另一项纳入80例AE-IPF患者的随机对照试验结果显示，HFNC用于AE-IPF的治疗效果较储氧面罩氧疗好，利于改善患者动脉血气，提高其肺功能。此外，该研究结果显示，HFNC组治疗期间气管插管率、死亡率、不良反应发生率均低于储氧面罩氧疗组，平均住院时间短于储氧面罩氧疗组，提示HFNC可缩短患者住院时间，降低死亡率，并且其在治疗期间不良反应少，安全性较高。 在接受免疫抑制治疗的AE-ILD患者中，人工气道机械通气增加了并发肺炎的风险。由于适当的加热和湿化，无须插管等阻塞口腔的装置，HFNC有助于口腔护理和黏液纤毛清除功能，减少了吸人性肺炎的风险。此外，经HFNC治疗的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于经NPPV治疗的患者。因此，对AE－ILD患者进行HFNC治疗有望提高患者的生活质量，并降低通气相关并发症的发生率、 三、家庭氧疗 根据低氧血症的性质和治疗方式的不同，家庭氧疗可以分为不同的类别，主要有动态氧疗、夜间氧疗及长期氧疗。 1、动态氧疗 大多数ILD领域的专家建议对运动性低氧血症患者进行动态氧疗，特别是当其运动耐量受损或氧疗后症状稍微改善时。鉴于ILD患者存在明显的运动性低氧血症，一些研究探讨了在运动过程中进行氧疗的效果。研究显示，在运动时吸氧或吸高浓度氧（FiO2为50%～60%）的情况下，ILD患者的运动耐力、运动时间、Borg呼吸困难评分及运动时的氧合均有显著改善。这表明适当地纠正运动性低氧血症可能是缓解呼吸困难的关键。 一项前瞻性观察研究发现，在两种不同的情况下（在日常活动中使用有规律流量的便携式氧气集中器，添加或不添加额外的无创通气支持）对ILD患者进行6分钟步行试验。研究显示，在运动期间使用无创通气支持与长期氧疗相结合显示出有益的效果，特别是改善了血氧饱和度。 2、夜间氧疗夜间低氧血症在ILD患者中很常见，据报道，大约1/3的患者，即使在没有确定的睡眠呼吸障碍的情况下也会存在夜间低氧血症。夜间低氧血症是一种潜在的生理损伤，与ILD患者肺动脉高压的发生及不良预后有关。因此，对于没有睡眠呼吸障碍等其他原因所致的夜间低氧血症患者，推荐进行夜间氧疗。 3、长期氧疗长期氧疗是指患者在日常生活中需要长期低流量吸氧，每天连续使用氧气不少于15h，并持续达6个月以上，使氧分压提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美国胸科学会（ATS）临床实践指南建议对于患有严重慢性静息状态下低氧血症的成年ILD患者，应进行至少15h/d的长期家庭氧疗。2015年英国胸科学会（BTS)指南建议PaO2<55mmHg的ILD患者应进行长期氧疗。 四、特发性肺间质纤维化的氧疗 2016年经国际工作组专家分析后指出，给予AE-IPF对症治疗及氧疗可获得较好的效果，因此氧疗也成为目前治疗IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高浓度氧疗立维持SpO2>90%。然而标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求，因此目前主要的IPF氧疗手段包括储氧面罩氧疗及经鼻高流量湿化氧疗，两者均具备疗效好、舒适性高、不影响患者正常饮食与交流等优势，患者接受度均理想，但其应用的优先性及局限性目前仍备受争议。 Mallick等回顾了9项在重症监护病房（ICU）接受机械通气的IPF患者预后的研究报告，发现短期死亡率即出院后3个月内的死亡率为94%，因此机械通气并不能降低重症IPF患者的死亡风险。此外，另一项研究显示，在ICU接受机械通气的纤维化型特发性间质性肺炎患者中，30天、6个月和12个月的生存率分别为22%、3.7％和3.7%。因此，2011年的ATS／欧洲呼吸学会（ERS)／日本呼吸学会（JRS)／拉丁美洲胸科学会（ALAT)IPF指南指出，对IPF导致的呼吸衰竭患者不推荐接受机械通气治疗，但在少数患者中，机械通气可能是一种合理的干预措施。目前认为人工气道机械通气并不能使AE-IPF患者获益，但无创通气对于出现呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的，特别是呼气末正压通气可使AE-IPF患者的氧合指数（PaO2/FiO2）明显上升，改善患者的氧合状态。但是，错误的NIPPV操作使患者死亡风险增加，一项研究发现高呼气末正压（PEEP）与较差的预后相关，可能是由于IPF患者的肺组织易受损，而高PEEP使肺组织的损伤进一步加重。因此，为了减少气压创伤的风险，有一种倾向是使用低潮气量作为保护性通气策略来治疗ILD引起的急性呼吸衰竭。 对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气或联合体外膜氧合（ECMO）都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案，联合ECMO可为可能死亡的AE-IPF患者提供生存的机会。 另外，静息状态下存在低氧血症［PaO2<55mmHg和（或）SpO2<88%］的IPF患者推荐进行长期氧疗。虽然长期家庭氧疗对IPF患者的预后影响较小，但其可以显著缓解呼吸困难和低氧血症，提高患者的生活质量。 总之，低氧血症是ILD的重要临床表现，与ILD患者的不良预后密切相关。目前的数据表明，在ILD患者中使用氧疗会给患者带来一定的益处，且安全性较高。但是关于ILD患者给予氧疗的时机与方式仍存在争议，并且不同类型及不同严重程度的ILD患者的氧疗方式不同，需要根据患者的病情使用个体化氧疗策略。未来的研究需要进一步确定氧疗的疗效，以及氧疗的最佳标准和给氧方式，以更好地改善ILD患者的生活质量，提高生存率。
王智刚 2022-10-23阅读量3796
病请描述：邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情！ 邱伟华 当我以沉重的心情，写下上面这段文字时，一直在反省，是不是我真的错了，是不是我做得不好，或者我做得不够好，甚至更加严重一点，我是不是真的没有医德？ 当在手术室门口，刚结束前面一台手术，后面一台手术即将开始的时候，被某位自媒体工作者，拿着最新款iphone手机全程录音录像“质问”了25分钟的时候，当被威胁“要放上微博，放上知乎，放上……”的时候，我一直在反思，我是不是真的错了？我是不是真的没有医德?我是不是真的乱开检查，还不让病人做手术？我是不是真的没有告知病情，我是不是真的不管病人了? 直到我看到下面这段话：“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的”。这段来自于烧伤超人阿宝的话，说出了很多医生面临的困境，说出了很多医生被一张看不见的网所束缚手脚的事实，说出了很多医生除了面对疾病压力外，必须面临来自患者的压力，更加说出了当今“小作文”、“自媒体”时代，医生的无奈、苍白和软弱！ 从医快二十年了，始终记得实习时，一位老师说的话“医生时刻要牢记，时刻要提醒自己，看病要如临深渊，如履薄冰！”老师的话，一直记在心里，伴随着我从实习医生，到主治医生，直到今天的“老医生”。然而，今天突然发现，这句话是错误的，而且是很错误的，因为这句话只是对疾病的谨慎，对病情变化的高度敏感，对病人每个可能隐藏因素的仔细考量！然而这句话没有告诉我，人性是多么复杂，你是多么单纯，你的仔细和谨慎，在某些人眼里，是“没有医德”，是“乱做检查”，是“做了检查，赚了钱，但是不让病人做手术”！ 如果有这样一个病人，白细胞11.3*10^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT 130u/l（正常值5-60），GGT 170 u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），轻度阻塞为主的混合性通气功能障碍，这些指标单个来看，似乎没有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一个只有25岁的病人身上，混合在一个需要接受全麻手术的甲状腺癌根治术的病人身上，作为医生是不是应该谨慎小心，是不是应该根据教科书，调整好全身状态，才能最大限度地保证手安全性，才能最大限度地“如临深渊，如履薄冰”，因为压死骆驼的不是最后一根稻草，而是每一根稻草！然而病人却认为“住院前和你邱医生说过血糖高、肝功能不好，你认可了，现在不给我开刀，就是不对”，“我不知道床位医生是谁，问我病史的那个医生不算”，“周一出报告，周一为什么不说”？这样看来，我确实错了。 想到这里，我不禁再次翻开《外科学》厚厚的教科书，由于每年我都会给大学生上《围手术期处理》这个章节，这个章节的内容，我早已烂熟于心，近二十年的临床工作，也早已把内容刻在心里了。然后我发现，从医学上，我没有错，但是在某些人的眼里，我错了，不仅没有医德、乱作检查，而且做了检查，不让病人手术！ 我多么希望，我不仅是外科医生，同时也是内分泌科医生、肝脏内科医生、感染科医生、呼吸科医生，而且必须是专家，这样的话，我就能把这个病人所有的问题，同时看好，一副药用上，几天就好，然后立马继续手术!可惜我不是，我只是一个学识有限的、小心谨慎的普通医生，只是一个每天工作10多小时、每周工作6天的普通医生。我能做的就是耐心解释好病情，哦对了，是在摄像机全程录音录像下，耐心解释好病情，请病人理解:我不会治疗，我只是一个需要请其他专业医生治疗的 “没有医德，不负责任”的医生!虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 还有一个病人，甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移，需要做甲状腺癌扩大根治术颈清手术，这是一个可能需要做4-5个小时的大手术，甚至可能比一个胃癌根治术和直肠癌根治术还精细、手术时间还长。这个病人术前血沉70 mm/h，还有凝血指标异常等。血沉升高，除了需要考虑甲状腺的特殊性炎症外，有些病人休息调整好状态，血沉就能恢复正常，当然也可以使用激素治疗。因此我让病人回家先休养1周，再监测一下异常指标的变化趋势，尽量不要轻易使用激素。然而我错了，我成了“没有医德”、“做了3000元检查，不让病人手术”、“把病情说得很重”、“没有充分告知，把一个手术说成2个手术”、“收治入院后未做手术，就让出院回家休息，看病时间短，不给解释病情，语气不耐烦”、“没有医德”的无良医生。甚至由于疫情政策规定，家属不能陪护情况下，只能和病人本人沟通病情，变成“把病情说的非常严重，增加病人心理负担”、“应该把恶性说成良性”。不禁长叹一声，我何时说过一个手术拆成2个手术做？是的，我错了，因为在我去手术室的路上，被病人家属拉住问病情时，没有耐心、详细地回答，虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 从医近二十年，我曾经面对很多挑战，挑战了很多“硬骨头”，挑战了很多高难度、高风险手术，我从来没有害怕过！ 记得曾经面对一个90岁的老人，糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、坏疽性胆囊炎、白细胞超过30*10^9/L，我没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有一个在ICU透析、抢救的病人，严重甲状旁腺功能亢进、高钙性胰腺炎、昏迷、多处骨折、深静脉血栓的病人，我也没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有很多这样的病人，从ICU直接到手术室，做完手术再回ICU….. 现在想来，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是运气好，因为这些病人都化险为夷，所以最后才能“皆大欢喜”，但凡有一丝严重的后果，现在的我，要么被打得“鼻青脸肿”，要么赔得工资都不够扣，要么已经被无数血海深仇的“小作文”和“自媒体”讨伐揭露得必须自绝于人民才能解恨。 请原谅我的拙劣文笔，只能斗胆再次借用烧伤超人阿宝的话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的。无论解释的到底有多全面，他们都不会对此感到释怀。因为归根到底，大家站在了不同的立场上。对于患者来说，没有必要去了解医学的系统性，不会考虑一个症状可能引起的连锁反应”，“沟通是一门艺术，医患沟通更是医患关系的重中之重。然而，虽然沟通是双相的，但遗憾的是，我们没有办法让每一名患者都掌握针对患者的沟通技巧，医患双方的认知差异也无法立即消除”。 写到这里，看着2个平台上还有28+32个病人在咨询病情，看着明天的工作安排，叹一口气，继续如临深渊、如履薄冰去了。
邱伟华 2022-10-19阅读量3.0万
病请描述：腺样体是长在孩子后鼻孔附近的一块软组织，正常情况下，腺样体的生长是有年龄规律，下图所示腺样体扁桃体生长年龄规律。2-5岁左右，属于腺样体增生最为旺盛的年龄，每个孩子的腺样体在这段时间内都会随年龄增长越来越大。6-9岁左右，腺样体停止增生，随年龄增长开始慢慢缩小。青春期前后，大部分人的腺样体会萎缩、消失不见。因此，看到腺样体并不意味着一定要治疗，还得结合孩子平时的临床表现去分析。1、鼻塞、呼吸粗重、打鼾，就一定是腺样体肥大吗？腺样体如果长得太大，比如超过70%，最直接的影响就是堵塞后鼻孔，影响空气进出，使得孩子出现鼻塞、通气不顺畅的情况。主要表现如下:鼻塞和呼吸粗重：应该是白天晚上都会有一点、晚上更重；打鼾：也常常是持续的，几乎每晚睡觉都有。如果没有到每晚打鼾的程度，但平均1周内超过3晚有明显打鼾，也要考虑就诊评估；这种打鼾常常占据整晚睡眠的大部分时间，调整睡姿也不能完全缓解打鼾。口呼吸：有的小朋友没有明显鼾声，但仔细观察会发现有明显的口呼吸，健康状态下鼻子也不能顺畅通气，有明显的气流从嘴巴进出。2、多动、不专注和腺样体肥大有关系吗？当腺样体肥大引起睡眠呼吸不畅，导致慢性通气不良、慢性缺氧时，可以诊断为“鼾症”。国外有多项研究证实罹患鼾症会对孩子的神经精神系统造成不良影响，但在不同研究中，这个影响的具体表现则是多种多样、各有不同的。有的研究发现鼾症会影响孩子的学习能力；有的研究发现鼾症会影响孩子的注意力；有的研究发现患有鼾症的孩子情绪不好，会更加暴躁易怒等等。所以说，腺样体肥大到一定程度可能会对孩子的神经精神系统、行为产生影响。但不是每个孩子都会有一样的表现，而且，孩子的行为表现还与很多其他的因素有关，比如家庭环境、教育情况等等。如果原因找错了方向，孩子白白挨了一刀，问题依然解决不了。如果孩子没有长久而持续的鼻塞、打鼾等通气不良症状，那么孩子的“行为问题”不妨先找找别的原因。3、腺样体面容如果鼻子长期不通气，那么孩子只好长期靠嘴巴呼吸。在这种口呼吸模式的影响下，孩子的五官会受到一些异常力量的牵拉，经年累月，孩子口腔、颜面部的一些骨骼肌肉随之发生变形，从而出现牙齿前突、嘴唇上翘、硬腭高拱等腺样体面容的表现。4、腺样体肥大与鼻窦炎、中耳炎当腺样体表面潜藏一些细菌时，确实有可能引起鼻窦炎、中耳炎反复发作、迁延难愈。注：左：中耳感染（中耳炎）；右：鼻窦感染（鼻窦炎）但腺样体与鼻窦炎、中耳炎之间的因果关系需要谨慎判断，当这些炎症发作次数确实特别多、已经经过充分的规范保守治疗后效果实在不理想时，再充分权衡利弊去考虑切除腺样体，且腺样体切除术后，鼻窦炎、中耳炎依然有可能再发，只是发作的频率可能没有那么高，保守治疗的效果可能会更好。总之，腺样体肥大有科学严谨的评估流程，一上来就开刀是不合适。通过详细的病史询问如有无过敏性鼻炎、年龄大小、临床表现、过敏情况、家族史等，仔细全面的体格检查，规范的辅助检查如鼻咽部侧位片、鼻腔镜、睡眠呼吸监测等，才能更好的判断孩子腺样体肥大的程度、原因、并发症、预后以及治疗措施。
宁铂涛 2022-06-24阅读量1.4万
病请描述：五、长期氧疗 几乎没有证据表明LTOT对IPF患者生存有益。一项针对IPF患者的回顾性队列研究显示,在调整年龄、性别、肺一氧化碳弥散能力、肺容积和疾病进展程度后,LTOT没有使生存获益。然而,由于其在COPD患者的生存获益中得到了证实,最近的IPF指南基于COPD患者的间接证据,建议“静息低氧血症的IPF患者应该接受LTOT治疗(强烈推荐,证据质量很低)”。 运动诱导的低氧血症是限制IPF运动耐量的主要因素,并且即使在静息时没有低氧血症的患者中,吸氧也可以显著改善运动能力。此外,据报道,夜间低氧血症在IPF患者中很常见并且会损害日间的QOL。近期的一项研究表明,没有夜间氧疗的患者日间平均毛细血管氧分压为69.8mmHg。对于没有日间低氧血症的患者,夜间氧疗可能是解决夜间低氧血症的最佳方法。 IPF患者的肺动脉高压(PH)患病率为32%~84%。导致PH的因素包括:血管阻塞、肺实质纤维化引起的破坏、肺部缺氧性血管收缩以及细胞因子和生长因子过度表达引起的血管重塑。目前观点认为低氧性血管收缩是导致IPF中PH最重要的原因之一,因此纠正低氧血症是唯一推荐的策略;然而,没有证据表明LTOT能使有PH的IPF患者得到生存获益。应该注意的是,即使静息时肺血流动力学状态正常,IPF患者在运动期间也可能出现显著的PH。据报道,氧疗不会影响IPF患者运动诱发的PH,这提示缺氧性血管收缩可能不是运动时肺动脉压急剧增加的主要原因。运动期间肺泡毛细血管的募集不良也可能导致严重的低氧血症以及PH。 总之,静息低氧血症或PH的IPF患者应该用LTOT治疗以改善症状和生活质量,即使它可能没有生存获益。此外,临床医生应评估运动诱发的低氧血症和夜间低氧血症的程度,以评估间歇性或夜间氧疗的必要性。 六、无创通气和经鼻高流量氧疗 因急性呼吸衰竭而入住重症监护室进行有创机械通气的IPF患者预后极差;据报道，在这种情况下死亡率超过80%。IPF指南建议“大多数因IPF引起呼吸衰竭的患者不应接受机械通气,但对于少数患者机械通气可能是合理的干预措施(弱推荐,证据质量低)”。 尽管如此,最近的观点认为NIV(包括无创正压通气和持续气道正压通气)对于特定的伴有急性呼吸衰竭的IPF患者来说,是避免气管插管和降低死亡率的潜在有效手段。然而Vianello等报道,NIV治疗急性呼吸衰竭的IPF患者死亡率为85%,与有创通气患者的死亡率一致。Yokoyama等报道,在一组11例接受NIV治疗的IPF急性加重患者中,6例NIV失败的患者在3个月内死于进行性呼吸衰竭,90天死亡率低于另一个有创机械通气治疗的研究(54.5%vs.81.8%)。虽然这两项回顾性研究的样本量较小,但与有创通气治疗相比,早期NIV可能更适用于IPF急性呼吸衰竭治疗,因为NIV可以降低呼吸机相关性肺炎的风险,特别是这些患者通常也使用了糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。 经鼻高流量氧疗(nasalhigh-flowoxygentherapy,NHF)是一种相对较新的技术，用于治疗Ⅰ型急性呼吸衰竭。据报道,NHF比NIV更舒适,尽管其改善氧合的作用可能不如NIV。NHF可以提供流速高达70L/min的湿化气体,并控制吸入氧气的比例达到1.0。此外,由于IPF患者的生理无效腔(无效腔体积/潮气量)大,而NHF可以减小上呼吸道无效腔,因此该技术可能特别适合IPF患者。最近的一项研究报告称,NHF可以增加IPF患者的气道压力幅度,降低呼吸频率、每分通气量和动脉CO2分压。这一新证据基础可能意味着NHF成为治疗IPF早期急性呼吸衰竭的一种越来越受欢迎的选择。 有研究表明,在COPD患者中,持续气道正压通气、压力支持通气和比例辅助通气等NIV技术可改善运动表现。然而,目前尚不清楚NIV是否能改善IPF患者的运动表现。在一项小样本量研究中,比例辅助通气改善了10例IPF患者的运动耐量、呼吸困难和心脏功能。由于IPF患者的运动过程中生理无效腔不会减小,运动时的呼吸方式变得更加浅快。目前观点认为NIV通过增加潮气量和减小生理无效腔来改善运动耐量。因此,NIV可能是辅助患者PR的一种方法。 最后总结一下，虽然没有生存获益,IPF的非药物治疗是改善症状、减少并发症和提高生活质量的有效手段。我们作为临床医师应该了解IPF的病理生理学,以便对每种治疗选择的适应证做出权衡判断。由于IPF非药物疗法益处的证据基础有限,迫切需要大规模、前瞻性、更好的随机研究。把这些研究内容给间质性肺病患者一起看，也是让患者大致了解一下这个难治的疾病。医患之间相互信任，共同管理和控制这个疾病。
王智刚 2022-04-10阅读量1.0万
病请描述： 特发性肺纤维化(IPF)的非药物治疗手段有哪些？效果怎样？ 回答如下。 特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性进行性的肺间质疾病,其特点为预后差,缺乏有效的治疗方法。IPF的症状和并发症,如呼吸困难、运动不耐受和抑郁,严重地损害患者的生活质量(qualityoflife,QOL)以及减少社会参与。尽管肺康复治疗(pulmonaryrehabilitation,PR)在IPF中有益的证据有限,但是最近有报道表明肺康复治疗能够改善呼吸困难和运动耐量。此外,运动训练和教育项目也能够有效改善一些IPF患者的情绪低落和抑郁。长期氧疗(long-termoxygentherapy,LTOT)也被认为能够提高IPF患者的生活质量。虽然LTOT可能没有生存获益,但对于存在静息状态下低氧血症、肺动脉高压、运动诱发的低氧血症或夜间低氧血症的患者,应予以LTOT以提高生活质量。无创通气和鼻导管高流量氧疗已用于IPF合并急性呼吸衰竭的治疗。尽早使用这些技术有可能增加机会来避免气管插管以及降低IPF患者呼吸功能急性恶化导致的高死亡率。 总而言之,为IPF管理策略提供信息的证据正在逐渐增加。PR可能在提高IPF患者的生活质量方面起到了重要作用,但仍需进一步研究。 一、简介 IPF患者需要忍受不断进展的气促、咳嗽,并且诊断后的中位生存期不超过3年。最近研究表明一些药物治疗可能在短期内阻断用力肺活量(FVC)的下降,但是目前没有特效的药物治疗能够持续逆转IPF中的这些改变,甚至没有药物能够持续阻断IPF的进展。由于IPF缺少有效的药物治疗,因此寻找其他方法来提高生活质量就很重要,如减少呼吸困难的症状、改善运动耐量、缓解情绪低落。呼吸困难、咳嗽、抑郁严重地损害IPF患者的生活质量,也减少社会参与。呼吸照护旨在改善运动耐量、情绪及生活质量。 IPF的非药物治疗包括肺康复治疗、长期氧疗、无创通气(noninvasiveventilation,NIV)、临终关怀和肺移植。为此，国内外学者从IPF的病理生理学机制以及PR、LTOT、NIV改善IPF患者生活质量方面寻找有效证据。 二、特发性肺纤维化的运动病理生理 在慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivelungdisease,COPD)中,运动受限是由通气受限、气体交换异常、外周肌肉功能障碍和心脏功能障碍导致的。IPF患者的运动受限是因为肺容量减少、弥散障碍导致的气体交换异常、通气血流比值(ventilation-perfusion,V/Q)失衡、呼吸肌乏力、大部分骨骼肌退化以及心血管损害。 在IPF患者的每次呼吸运动中,肺弹性阻力增加,最大吸气量降低。潮气量的减少会增加生理性无效腔(无效腔容积/潮气量)。正常人运动时,随着潮气量的增加,生理性无效腔降低。然而,IPF患者生理性无效腔不会降低,必须通过增加呼吸频率以达到氧耗增加需要的每分通气量。因此当IPF患者活动量增加时,呼吸会变得更浅快。 IPF患者活动量增加时低氧血症通常会加重。能够引起运动诱导的IPF低氧血症的因素包括:在低V/Q和分流的情况下,运动导致肺泡毛细血管募集不良、红细胞通过肺气体交换表面的时间增加、混合性静脉氧分压(PvO2)降低。由于运动时肺血流量增加,肺泡气体和毛细血管红细胞之间的正常接触时间(休息状态下大约是0.75秒)会减少到大约0.25秒。如果氧弥散功能受损,在红细胞离开肺毛细血管前,动脉氧分压(PaO2)可能达不到肺泡氧分压。因此,运动时IPF患者的肺泡动脉血氧梯度(alveolar-arterialoxygengradientA-aDO2)会增加。大多数IPF患者的PvO2在休息状态下可能是正常的,但是在运动时可能会因为肌肉氧供减少而降低:PvO2的降低会进一步升高A-aDO2,导致运动中的低氧血症。 三、 IPF 的症状及并发症 1 、呼吸困难 呼吸困难在IPF中很常见,并且是导致QOL损害和抑郁症状的主要原因。肺功能、外周肌肉乏力、日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)评分与呼吸困难的程度密切相关。在IPF患者中,运动诱发的低氧血症对呼吸困难的影响比其在COPD中更大: 6分钟步行试验中氧饱和度(oxygen desaturation during the 6-min walk test, 6 MWT nadir SpO2)降低能独立预测呼吸困难,据报道在 IPF患者中6 MWT nadir SpO2比在 COPD中更严重。因此,患者无法参加体力活动,需要经常休息，并且在活动后需要更长的时间恢复。控制呼吸困难是改善IPF患者生活质量的重要手段。 2 、运动不耐受 肺容量减少和气体交换异常可能引起IPF患者呼吸困难和腿部疲劳,从而导致运动不耐受。此外,毛细血管血容量减少和低氧性肺血管收缩引起肺动脉高压和右心衰竭，也可能导致运动不耐受。 在COPD中,已经表明外周肌肉功能障碍也是决定运动不耐受的因素。同样,IPF患者的股四头肌肌力降低,并且与运动结束时的呼吸困难和运动能力相关。虽然最近IPF循证指南不建议使用糖皮质激素治疗,但是糖皮质激素或免疫抑制剂经常用于治疗难治性咳嗽和快速进展的病例。据报道,激素诱导的肌病会损害这些患者的外周肌肉功能，因此糖皮质激素治疗实际上可能导致运动耐量进一步恶化。能提高运动耐力的肺康复治疗方案有许多,包括外周肌肉训练,尤其是腿部肌肉训练。 3 、情绪素乱和抑郁 特发性肺纤维化是一种终生疾病,会导致较高的致残率和病死率。呼吸困难限制了患者的活动能力并削弱了其参与体力活动的能力,呼吸困难评分高于平均值的患者中,超过40%会出现具有临床意义的抑郁症状。间质性肺疾病(ILD)患者抑郁症状的患病率高于正常老年人(23%~27% vs. 9.8%)。IPF惠者应常规进行抑郁筛查,可能需要同时进行抑郁症治疗和呼吸困难治疗,以改善生活质量。
王智刚 2022-04-10阅读量9853
病请描述：门诊经过去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？”病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？”病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。住院第一天住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”以后7天进行抗凝药物的过渡工作。术前谈话病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”术前CT右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。下图，右下肺叶的大片炎症。手术情况手术当天早上停用低分子肝素后手术。胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。术后情况术后第一天晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。术后术后第三天恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。术后第5天，病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。术后第6天，患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”术后第9天胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。术后第10天，刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。术后第14天，B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。术后第16天，胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。术后病理：患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。最终病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。
陆欣欣 2022-02-09阅读量1.7万
病请描述：很多肿瘤患者在化疗前会很疑惑，到底是扎手还是选择放置PICC管。因化疗药物的刺激性强、化疗输注频次高。化疗药置入时间越长、患者血管条件越差，这时，使用PICC置管就显得尤为重要。PICC置管可减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。什么是PICC管？PICC管的全称是经外周静脉置入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）。PICC管是将导管由手臂上的外周静脉穿刺插管，然后沿着血管的走行方向依次通过腋静脉、锁骨下静脉和无名静脉，最后将导管尖端插入上腔静脉。PICC管为患者提供了一条方便、安全、有效的、可长期使用的静脉通道，被广泛运用于临床。PICC管的示意图穿刺好的PICC管通过拍胸部X线片了解导管尖端的位置问：PICC管与常规的中心静脉置管有何区别？常规的中心静脉置管一般是经颈内静脉置管或者经锁骨下静脉穿刺，穿刺并发症较多，而且留置后感染率高 ，一般只能留置7天左右。可用于快速补液，还可监测中心静脉压，常用于各种急危重症和拟行大手术的患者。而PICC管是经外周静脉穿刺，穿刺危险较小，穿刺成功率更高，感染率低 。而且导管非常柔软，不宜折断, 在体内可留置6个月~1年，可用于长期的静脉输液。减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，置管操作简捷易行、不受时间地点限制。置管后患者的生活习惯基本不会受到影响，还可减轻药物对血管的刺激，有效保护上肢静脉，防止坏死和静脉炎的发生。在输液过程中病人可活动自如、无痛苦。问：哪些人需要放置PICC管？1) 需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。2) 需反复输入化疗药物等刺激性药物。3) 肥胖、静脉不清楚的病人。4) 长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物、营养液者。5) 需要长期输入刺激性或毒性药物者。6) 需要长期行家庭静脉治疗的患者。问：哪些人不能放置PICC管？1) 肘部静脉条件太差。2) 穿刺部位有感染或损伤。3) 乳癌手术后病人的患侧手臂。4) 无法配合的病人。5) 凝血障碍、免疫抑制者慎用。放置PICC管期间该注意什么？1.应注意观察穿刺口有无红、肿、热、痛，有没有渗出物，如有异常，要及时就诊。2.在使用期间要注意手臂活动幅度不能过大或太剧烈，防止导管脱落或断裂。3.穿刺侧手臂尽量避免后举动作，要告知患者穿衣服时先穿置管的一侧，脱衣服时先脱没有置管的一侧，防止导管移位。4.每周进行一次冲管和更换贴膜（由护士完成），防止导管被血液堵塞和导管感染。5.保持局部干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时或潮湿应及时更换贴膜。6.输液期间每周更换可来福接头一次，休息期间每月更换可来福接头一次。7.洗澡时尽量使用淋浴，将导管上下10cm皮肤用保鲜膜包裹后即可淋浴，但是要避免盆浴及泡浴。8.禁止经PICC导管高压注射药物（如增强CT、磁共振等），防止因高压静脉注射而导致PICC管断裂；冲洗导管时也应使用10ml以上注射器，避免压力过高。9.PICC导管不能用于抽血和监测中心静脉压。免疫功能低下的患者容易感染，应加强观察、护理。10.PICC置管后的日常生活: 可以做一般家务，手臂可以做一般的活动，避免带管的手臂过度用力，提重物。11.避免做大范围手臂旋转活动，注意衣服袖口不宜过紧，以免穿脱衣服时把导管带出。PICC置管的维护注意事项静脉炎的处理：部分患者置管后沿静脉走向出现红肿、硬结和静脉炎，可用如意金黄散加茶叶水或黄酒外敷，抬高患肢，遵医嘱适当给予1%双氯芬酸钠乳膏、云南白药、泼尼松片等药物治疗，一般3～5天症状可缓解。导管断裂的处理：如果发现导管有打折、裂痕或断裂，应立即到医院就诊，发生断裂时患者应制动，避免体内段导管断端随血流漂移。管堵塞的处理：如出现管道输液不畅或堵塞，可予以尿激（5000u/ml)稀释液1ml缓慢推注，保留15 min，然后用负压抽吸的方法反复冲洗，见静脉血回流通畅即可（必须由医护人员完成）。导管脱落的处理：如患者导管脱落或拔出后，不可再将导管送回，暂时固定导管防止导管来回游动，以防发生感染。需专业的医护人员判断导管所在位置，对脱出的导管进行修剪和固定，或进行原位置换术。PICC管的拔管：PICC管到了有效期或患者用药结束、不需要用药时，可以拔出导管。但是必须到医院，由具有相关资质的专业PICC护士来拔管，切不可自行拔管。拔管时要注意拔出来的管子要完整的，且前端是完好的、没有损坏。拔管处用不通气的3M贴膜覆盖，24 h内不可撕去贴膜，3天内不宜洗澡。
傅传刚 2021-06-08阅读量1.5万
病请描述：经常在生活中听见宝妈们说：“我家孩子睡觉打呼噜，睡得香，身体倍儿棒！”随着科学的进步，越来越多的研究表明：打呼噜并不是睡眠质量高的表现，相反，会对生长发育产生不良的影响。现在，咱们就唠一唠孩子打呼噜哪些事儿吧！宝妈：打呼噜是怎么产生的呢？医生：气流经过气道的狭窄部位发生振动，产生鼾声。宝妈：什么样的宝宝容易打呼噜？医生：儿童打鼾常见的原因是腺样体肥大、扁桃体肥大。在一些肥胖、面部发育异常的小朋友中也有发生。宝妈：如果没有打呼噜，是不是睡得好的表现呢？医生：除了打呼噜外，如果小朋友经常出现张嘴呼吸、呼吸声粗、趴着睡觉、睡不安稳这些情况，也需警惕。解释：我们的上气道由头颈部的骨性结构和软组织包绕而成，中间是气流经过的空腔。当各种原因引起气道的狭窄时，如同房子太小（骨性结构过小）或者房子里堆满大量东西（软组织过多，如脂肪），房子就会显得十分拥挤，导致气流受阻。宝妈：打呼噜会对宝宝产生什么不良影响？医生：宝宝处于持续生长发育阶段，长期打鼾不仅会导致生长缓慢、影响智力发育，还会影响颜值。长期张口呼吸会导致上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、硬腭高拱、牙齿排列不整齐、上切牙突出、咬合不良、鼻中隔偏曲、面部肌肉不易活动、缺乏表情等，医学上称之为“腺样体面容”。宝妈：原来如此，怪不得宝宝越长越“难看”呢！医生：当小朋友气道堵塞时，长期低通气状态导致慢性缺氧，会让大脑供血不足，生长激素受到影响，从而导致生长发育缓慢，学习能力下降，智力受到影响。腺样体太大会堵住耳朵和咽腔连接的通道（咽鼓管），小朋友可能会出现耳闷、耳鸣、听力下降等，严重的还会反复出现积液和感染。宝妈：打呼噜真是影响宝宝成长的方方面面，我得赶紧带宝宝去医院检查一下。那我该去哪科看呢？医生：可以首先就诊于医院的耳鼻咽喉科，医生会根据每个宝宝的情况进行检查，判断原因并指导治疗。病情比较复杂的，还需要和神经内科、口腔科、呼吸科等合作进行干预治疗。宝妈：一般采取什么治疗措施呢？医生：根据不同的病因治疗方式有所不同，如果是腺样体、扁桃体肥大，轻症小朋友可以在医生指导下进行药物治疗，重症小朋友可考虑切除肥大的腺体与扁桃体，手术治疗可缓解症状。肥胖的宝宝还需要改善饮食结构，加强运动，控制体重。宝妈：做手术会对小朋友产生很大危害吗？医生：目前认为手术没有绝对年龄限制，研究表明全麻对儿童智力发育并没有明显影响。手术后，部分儿童免疫指标可能有小幅波动，但3个月左右就会恢复术前水平。宝妈：那太好了，手术对孩子没什么影响，我就放心了！医生：也别掉以轻心，部分小朋友手术后会有持续打呼噜和憋气的表现，还需要复查一探究竟。宝宝如果有习惯性张口呼吸的表现，需要在口腔科医师的治疗下进行面部肌肉功能训练、正畸治疗等。宝妈：哎，育儿路艰辛，宝妈操碎心，大家共学习，来取科学经！首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科是国家重点学科，下属睡眠医学中心是中国睡眠研究会指定的技师培训基地，首都医科大学阻塞性睡眠呼吸暂停临床诊疗与研究中心。打鼾等问题可到门诊就诊，经过医师初步评估需要睡眠监测检查的，持预约单前来预约。睡眠中心咨询电话：010-58269331。作者：首都医科大学附属北京儿童医院 许志飞
微医健康 2021-03-17阅读量1.2万