病请描述：妙龄少女相亲屡屡失败！竟然是因为这个病……温州医科大学附属第一医院第一医院风湿免疫科朱鸯 撰写 孙莉 审校人见人爱 花见花开妙龄 美少女为什么她 总是 相亲失败 ？ 难道……近日，一位母亲求助：自己25岁的女儿小朱情绪低落，成天把自己关在家里。原来多年前，小朱原本姣好的面容出现变化：最初只是眼干和口干，她并没有太在意。可慢慢地，小朱还出现龋齿，双腿也长满了皮疹。由于容貌的改变，每次相亲小朱均遭到拒绝，一次次打击令她心灰意冷。经过医院的系统检查，发现原来小朱是得了一种叫做 “干燥综合征”的疾病。什么是干燥综合征？干燥综合症（Sjogren's Syndrome, SS）是以泪腺、唾液腺分泌减少，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润为特点的全身性自身免疫性风湿病,除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多脏器多系统受累。干燥综合征具体病因未知，研究提示可能与EB病毒感染和潜在的遗传因素下免疫调节失常有关。临床发病的高危人群为40-50岁年龄段、女性人群。有哪些临床表现？干燥综合征起病不易察觉，多数患者无法确切指出发病时间，且临床表现多样，病情轻重差异较大。局部表现口干燥症：70%-80%的患者诉有口干，此症状易被忽视；50%的患者出现猖獗性龋齿，是本病的特征之一；50%的患者出现间歇性腮腺肿痛，多数在10天内自行缓解；其他常见表现还有舌痛、舌面干裂、口腔黏膜溃疡或感染等 干燥性角结膜炎：患者可出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者会有“痛哭无泪”的感觉其他外分泌腺均可受到波及，例如鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖系统等系统表现可出现全身症状，如乏力、低热等，约有2/3患者出现外分泌腺体外的系统损害。皮肤：局部血管受损，特征性表现为紫癜样皮疹骨骼肌肉：关节疼痛、肌炎血液系统：白细胞减少或（和）血小板减少，严重者可有出血现象消化系统：胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状心肺系统：呼吸困难、乏力、运动耐量减低、晕厥甚至心力衰竭肾脏：肾小管性酸中毒，引起低血钾性肌肉麻痹，出现乏力、多尿等症状肝脏：黄疸、恶心纳差、腹胀、肝区不适、腹水、肝脾大等非特异症状 会导致哪些并发症？干燥综合征若未得到及时、有效的控制，还会引发各种并发症：眼部干燥所致的结角膜病变，如结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、眼部感染约30%-50%的患者伴有肾脏损害，最常见的为肾小管间质性病变萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状肺间质性病变、肺动脉高压等约20%的患者伴有肝脏损害以及自身免疫性肝病心脏损害，导致左室舒张功能障碍、心包积液、心律失常等约5%的患者伴有神经系统损害患者出现淋巴瘤的风险远高于普通人群什么情况下要及时就医？如果有长时间伴有口干、眼干的症状，同时伴或不伴有其他病变，应及时去医院风湿免疫科就诊。口腔症状：持续3个月以上，每日都感到口干舌燥，需要频繁饮水但仍不能缓解；吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；成人期后有腮腺反复或者持续性肿大；有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。眼部症状：持续3个月以上，每日都感到眼睛干燥，难以忍受；每日需用人工泪液3次或以上；反复感觉有沙子吹进眼睛的异物感；其他症状：长期的阴道干涩、皮肤干痒突然出现四肢无力，不能行走、甚至不能下床活动各系统不能以相关专科解释的情况如胸闷、长期咳嗽、皮肤出血点、夜尿增多、低钾乏力、白细胞血小板降低、晕厥、麻木等有哪些治疗方法？目前干燥综合征尚无法根治，治疗目的主要是缓解临床症状，阻止疾病进展和延缓内脏损害。治疗方法主要包括：局部症状的治疗眼干者应用人工泪液滴眼，一般建议使用含有透明质酸盐或羧甲基纤维素且不含防腐剂的人工泪液，难治性或严重眼干者可局部使用含有免疫抑制剂的滴眼液等；口干者可采用酸柠檬含片等刺激患者唾液分泌，多饮水，并定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。系统症状的治疗当干燥综合征出现血管炎及神经、肺、肾、肝、血液等多系统损害时，可根据病情，在专科医师指导下选用系统性治疗的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗等。当肾脏受累出现肾小管酸中毒时，需补钾并纠正酸中毒。日常需要注意什么？由于干燥综合征患者唾液腺分泌减少，抗菌能力下降，导致口腔的炎症，日常应保持口腔湿润、清洁，多饮水，可使用非药物来刺激唾液腺分泌，如无糖的酸性糖片、木糖醇或无糖口香糖等，同时禁烟禁酒。使用防龋牙膏，避免咀嚼坚硬的食物，保持口腔卫生，定期进行口腔健康检查和护理，预防牙周病。眼干燥者可采用人工泪液滴眼，睡前可涂眼膏保护角膜，避免使用减少泪液产生的药物，同时保持良好的睑缘卫生，避免强光直射眼睛及长时间用眼。皮肤干燥者可使用皮肤润滑剂和保湿剂，以减少皮肤干燥和瘙痒。阴道干燥者过性生活时可使用表面有润滑剂的安全套，或使用水润性润滑液，保持外阴清洁，预防感染。由于发热及口腔黏膜干燥引起的食欲减退，宜进食富有营养的清淡软食，忌食辛辣及过冷、过热、过酸等刺激性食物，确保充足的蔬菜和水果。保持室内适宜的温度及湿度，温度保持在18-21℃，湿度保持在50%-60%，可缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状，并预防感染。外出佩戴口罩、墨镜、手套等，注意关节保护，避免寒冷、情绪激动，忌饮咖啡等饮料以免刺激血管收缩。急性期应卧床休息，待病情好转后可逐渐增加活动量，但要注意避免激烈运动。应定期进行专科门诊复查，遵医嘱坚持正确服药，勿随意减用或停用激素，了解药物副作用，如有异常及时就医。本病预后较好，特别是病变仅限于唾液腺、泪腺、皮肤黏膜外分泌腺体者。有内脏损害者早期及时给予有效治疗和处理，大多是可以控制病情，从而避免疾病对机体造成长期损伤的危险。
孙莉 2021-05-29阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症，腹腔镜下胆囊切除术（LC）是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难，术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除，或心肺功能差、不能耐受手术的患者，经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段，其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高，腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便，甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果，特别是伴有认知障碍的患者，更可能发生主动性暴力拔管。以内镜（胃肠镜技术）下胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效，逐渐成为管理AC的有效手段，其更符合微创理念，禁忌症范围缩小、并发症减少，且内镜取石也成为可能。一、历史起源1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石，1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎，2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本将内镜下胆囊引流术写进指南，在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。二、不同程度胆囊炎的处理方式选择2018东京指南认为，对于轻度AC的患者，原则上LC为一线治疗，若不能耐受手术的患者，需先考虑保守治疗；对于中度AC（即局部炎症）的病人，病人无法耐受LC时，需药物支持和胆囊引流；对于重度AC（器官功能衰竭），伴有神经功、呼吸功能紊乱，建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著，经济方便。对于部分存在禁忌症的患者，如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍，胃肠镜技术则提供了另一种选择。三、手术方式主要分为内镜下鼻胆囊引流（ETGBD）和超声内镜下胆囊引流术（EUS-GBD）两类。具体步骤是：内镜下经乳头插管成功；导丝进入胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管，鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%，主要的并发症有术后胰腺炎、出血，胆囊管、胆囊穿孔等，发生率为0～4％。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题，也可在直视下完成胆囊管插管引流，必要时采用液电碎石。EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为：经胃和经十二指肠。主要过程为：EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁，导丝插入胆囊内并保持固定；用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件发生率9.5%，并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检，也是胆囊癌诊疗的新思路。四、优势及局限性 相对于传统的PTGBD，扩大引流的适应症，缩小禁忌症，快速减缓症状、改善生活质量，延长有效引流时间，胆囊炎复发率低，部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是，本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术，目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。本文选自穆培磊，ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。
赵刚 2021-05-08阅读量1.0万
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：急性重症胆囊炎作为肝胆外科较常见的危重疾病之一，病死率高。明确急性重症胆囊炎的诊断标准和采取安全、有效的治疗方案，对于提高疗效、降低病死率有重要意义。1、急性重症胆囊炎诊断标准1.1影像学表现：腹部超声、CT、MRI发现：（1）胆囊壁增厚＞0.4cm；（2）胆囊体积增大，其内可见结石，周围有渗出液，胆汁透声差，胆囊呈“双边征”。1.2症状、体征、全身反应：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy征阳性、右上腹包块、压痛、肌紧张；（2）发热：温度>38℃；C反应蛋白>30mg/L，白细胞计数>10x109/L。1.3重度：满足以下任何一项：循环功能障碍（血压低，需用多巴胺维持）；神经功能障碍（意识水平下降）；呼吸功能障碍（氧合指数PaO2/FiO2<300）；肾功能不全（少尿，肌酐>2.0mg/dL）；肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障碍（血小板<100×109/L）。2、急性重症胆囊炎的治疗除了最初必要的治疗之外，还需要适当的器官支持，应进行紧急及时的胆囊穿刺引流，待病情改善后行择期胆囊切除术。2.1经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）研究显示PTGD穿刺成功率约100％。急性期症状缓解率达78％-100％，而术后并发症发生率为3％-13％，病死率为0％-11％。这些研究数据表明，急性重症胆囊炎患者采取PTGD治疗是安全，高效的。目前PTGD在临床中广泛使用，成为急性重症胆囊炎患者紧急替代治疗的方法。PTGD后行腹腔镜胆囊切除术（LC），可以提高治愈率，降低病死率至0.7%-2.0%。但PTGD术后行LC的手术时机目前尚无统一标准。研究显示PTGD术后6个星期至9个月行LC的患者开腹中转率为8%；也有研究显示PTGD术后3周以上即有手术机会。2.2内镜超声引导下透壁胆囊引流术（EUS-GBD）：目前有文献报道153例急性重症胆囊炎患者行EUS-GBD治疗，急性期症状缓解率为99.34%，术后并发症发生率为8%，说明EUS-GBD对于急性重症胆囊炎患者而言，是安全、高效的一种治疗手段。但目前关于EUS-GBD的文献报道较少，仅有个别病例报道，对其远期安全性、有效性及相关并发症情况缺乏科学证据，但其为急性重症胆囊炎患者提供了一种新的治疗手段。2.3内镜下经鼻胆囊置管引流术（ENGBD）：是以ERCP技术为基础，将引流管经鼻腔留置至胆囊内，引流淤积的胆汁，降低胆囊内张力，迅速缓解急性期症状，使急性重症胆囊炎患者得到有效的治疗，为择期手术切除胆囊提供机会。但因其技术含量高，操作难度大，在临床上未得到广泛应用。总之，PTGD因其操作简单，安全有效在临床上得到了广泛推广。然而，对于合并有肝脏及胆囊癌变，凝血功能障碍、腹水的急性重症胆囊炎患者，成为PTGD禁忌症，ENGBD的发展弥补了PTGD的不足，但ENGBD技术复杂未得到广泛推广，EUS-GBD作为临床上新开展的技术，其远期安全性、有效性需进一步验证。随着医学治疗设备和技术的不断更新和发展，希望有更多的治疗方法被应用于急性重症胆囊炎的治疗。本文选自：王利军，老年急性重症胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术时机选择的临床分析。
赵刚 2021-02-15阅读量1.1万
病请描述： 结节病在开始治疗前首先要考虑是否能够先观察而不予治疗,大多数的结节病患者无须治疗,病情可自然缓解,而且治疗本身也会带来许多不良反应。一般在以下情况时考虑给予治疗,并首选口服糖皮质激素；严重的眼、神经或心脏结节病,顽固性高血钙症,有症状的Ⅱ期结节病,肺功能进行性下降的Ⅱ期结节病,Ⅲ期结节病,合并脾功能亢进。 (一)糖皮质激素 糖皮质激素已用于肺结节病的一线治疗超过60年,目前仍然是最常用的治疗方案。对于累及肺外器官的严重结节病,通常需要应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的初始剂量通常泼尼松20~40mg/d,对于肺结节病的起始剂量通常比传统建议的小。在最初的3个月内宜使用>15mg/d的剂量,对糖皮质激素有反应的患者通常在2-4周即可观察到病情改善。当糖皮质激素剂量<15mg/d时,结节病可能复发。研究表明对于肺结节病,相对短暂的治疗初期后,并迅速将每日泼尼松剂量减少到15mg以下,可以改善治疗效果与药物毒性之间的平衡。流行病学数据显示,在结节病人群中,肥胖、高血压、糖尿病、高胆圆醇血症和骨质疏松等的发病率明显增高,但目前不能确定这些是由于结节病本身还是由皮质类固醇的使用或混杂因素引起的。 (二)二线治疗药物 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、来氟米特(leflunomide)和霉酚酸酯常被视为结节病的二线治疗方法。MTX是二线药物中研究最广泛和最常用的药物,多用于难治性结节病和不能耐受糖皮质激素副作用的患者。MTX也是唯一一种经过随机双盲对照试验评估的具有减少糖皮质激素用量的效果的药物。该研究发现,MTX对于减少类固醇剂量(corticosteroidsparingeffect)和改善急性肺结节病症状有效。AZA对慢性结节病的疗效与皮质激素相当,但不良反应明显减少。一项病例对照研究比较了MTX和AZA治疗肺结节病的效果,两种药物在肺功能和皮质类固醇用量减少方面均有改善,但AZA的副作用发生率更高。一项回顾性研究表明,来氟米特有助于减少类固醇的使用量,在疾病进展的情况下,可作为单药疗法或附加疗法。MTX的主要不良反应为肝肾毒性,由于MTX能够在血管外液中积聚,在发生胸腔积液或腹水的时应谨慎使用。外周神经病变是来氯米特一个不可忽视的副作用,并且在糖尿病的患者中更常见。 (三)肿瘤坏死因子拮抗剂 英夫利昔单抗(infliximab,类克)是一种肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)抗体,由于其是人源化的小鼠IgG抗体,它比其他TNF拮抗剂具有更强的免疫原性,发生过敏性反应的发生率更高,并可能导致抗嵌合抗体的产生,从而导致疗效丧失、免疫复合物型血清病、白细胞破坏性脉管炎。因此,建议联合使用MTX、来氟米特或其他免疫抑制剂,以减少产生抗嵌合抗体的概率。在一项随机双盲安慰剂对照研究中,英夫利昔单抗耐受性好,对肺结节病的治疗有效,且用力肺活量较低、呼吸困难较重和患慢性疾病较多的患者受益更加明显。 阿达木单抗(adalimumab)是全人源化的抗体,过敏反应较英夫利昔单抗少。阿达木单抗对于因英夫利昔单抗治疗过程中因抗抗体形成或不耐受而导致继发治疗失败的个体也有效果。 (四)抗疟药物 一般来说,抗疟药物在肺结节病治疗中较少应用,通常更广泛用于治疗维生素D代谢紊乱、轻度至中度皮肤结节病,偶尔也用于上呼吸道结节病的治疗。羟氯唯由于毒性较低,最常被使用,但氯喹是抗疟药物中唯一进行过随机试验并对肺结节病有作用的药物。研究显示,氯喹可以降低肺结节病的复发风险并降低肺功能下降的速度。尽管如此,抗疟药物对肺结节病的作用通常仅用于辅助治疗,以增加保留糖皮质激素的方案。 (五)利妥昔单抗 利妥昔单抗(rituximab)是一种靶向B淋巴细胞CD20的单克隆抗体,能够使B淋巴细胞耗竭,并能调控调节性T淋巴细胞活性。在一项小型的前瞻性病例分析中,利妥昔单抗能够改善一些难治性肺结节病患者的肺功能,但利妥昔单抗用于治疗肺结节病仍然需要进一步的研究。 结节病的病因目前尚不明确,遗传易感性、环境和生活方式可能与结节病的发展相关。结节病的临床表现多种多样,随着新技术和新疗法的采用,结节病的诊断、评估和治疗已得到很大提高。虽然关于结节病的发病机制近年来有一些新的见解,但目前还没有专门针对结节病开发的新疗法,糖皮质激素仍然是结节病治疗的一线药物。随着越来越多的人认识到皮质激素对治疗结节病的毒副作用、降低糖皮质激素用量的药物的使用可能会增加,个性化的治疗策略有益于提高患者生活质量和并降低治疗的毒副作用。
王智刚 2021-01-17阅读量1.1万
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.1万
病请描述：妇科肿瘤要早诊断早治疗宫颈癌、子宫内膜异位症、卵巢癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌好怕怕呀！ 1.女性生殖器肿瘤好发哪些部位？女性生殖器任何部位均可发生肿瘤，其中以子宫和卵巢常见，阴道和输卵管较少见。 女性生殖器肿瘤根据其性质分为良性肿瘤、交界性肿瘤及恶性肿瘤。良性肿瘤常见子宫肌瘤、卵巢浆液性或黏液性囊腺瘤、卵巢成熟型畸胎瘤等。女性生殖器恶性肿瘤有外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌和输卵管癌等。另外有一种与妊娠有关的肿瘤称为滋养细胞肿瘤和绒毛膜上皮癌等。女性生殖器恶性肿瘤对妇女的健康危害极大，因此，女性生殖器恶性肿瘤的防治是我们妇科医生研究的重点。2.为什么要常规进行妇科普查？女性生殖器官恶性肿瘤严重威胁妇女健康，但某些肿瘤在早期却缺乏症状，至症状明显时常失去治疗的良好时机。因此早期发现肿瘤是降低死亡率的关键。以宫颈癌为例，Ⅰ期宫颈癌的5年存活率达90％，而Ⅲ期宫颈癌仅50％左右，所以早期发现、早期诊断和治疗，可提高存活率。通过对妇女肿瘤的定期普查普治将大大降低了恶性肿瘤的发生率和死亡率，是早发现早治疗的重要措施。3.妇科良性肿瘤可以不治疗吗？妇科肿瘤大致上分为二大类：良性与恶性肿瘤。这二种肿瘤都应该早诊断、早治疗。但临床上却经常有一些病人不这样认为，有人认为：“子宫肌瘤是良性的，不用治疗，等到闭经就会好了。”从理论上讲，绝经后的激素水平下降可使肌瘤缩小；但临床上可见虽然绝经但肌瘤并不缩小，肌瘤恶变虽然只占1－2％，但是危害却很大。因此有子宫肌瘤的妇女应定期检查，即使绝经后也不能放松警惕 卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫肌腺症状、卵巢内膜囊肿都是机体内生殖道组织异常增生的结果，对周围器官、组织有一定的挤压、刺激作用。虽一般不破坏器官的结构与功能，但长期不愈等都有恶变的可能，如卵巢巧克力囊肿的恶变，子宫肌瘤的肉瘤变等。尤其是粘连较大、生长较快的肌瘤要及时治疗，否则后果严重。 4.哪些症状是妇科恶性肿瘤的异常信号？多数肿瘤可表现为各种各样的迹象，如果能认真观察，提高警惕，重视一些异常症状，可以使得某些肿瘤得以早期发现，早期诊断，早期治疗。常见的症状有：白带增多：妇女正常白带是少量无异味的白色分泌物，水样、豆渣水样、血性白带都是不正常的。 阴道出血：若阴道不规则出血或绝经后阴道出血、甚至性生活后出血都要高度警惕。 腹胀：有些妇女常误认为自己腹部胀大是“发福”，而迟迟未去就诊。殊不知这常常是卵巢恶性肿瘤的信号。当女性朋友出现上述症状时要及早到妇科门诊找妇科肿瘤医师检查；即使没有上述症状，每年作一次常规妇科检查及妇科超声检查十分重要。妇科常见三大肿瘤的临床表现有其各自特点宫颈癌临床表现： 1.阴道出血：以性生活出血或大便出血为主 2.白带异常：有臭味或米汤样白带 3.疼痛：多为腰骶部、下腹部或大腿区域疼痛子宫内膜癌的临床表现： 1.阴道出血：多为绝经后阴道出血 2.异常排液：可为水样、血性或浆液性。 3.疼痛：晚期侵犯宫旁压迫神经时产生腰骶部、下腹痛。 卵巢癌的临床表现： 1.腹块：常自觉腹部迅速膨大，下腹坠胀，腹部不平等。 2.腹胀痛：肿瘤短期迅速增大，或伴有腹水时可见。 3.月经改变：可见月经过多，紊乱，闭经等。 4.胃肠功能紊乱：多有食欲减退，食后上腹胀满等。 5.妇科肿瘤治疗后要随诊吗？ 随诊是医师对患者出院后进行的定期检查。随诊工作对某些疾病特别是肿瘤患者非常重要，它可以及时了解病情、发现病情变化并及时治疗。但有些患者对随诊的重要性认识不足或者不重视，结果贻误病情和治疗。 妇科恶性肿瘤不论是手术治疗、化疗还是放疗后，都要进行定期随诊，一般是治疗结束后第一年内每1个月随诊一次，第二年每3－6个月随访一次，第三年后每半年随访一次，坚持终生。绝不可因为某些原因或无症状而忽略不查。 妇科良性肿瘤手术后也应按医生的要求进行检查，有些肿瘤虽然做了手术，但也有复发可能，如卵巢畸胎瘤手术剔除后就有复发的可能，同时其双侧发生率也不低，所以手术后要经常检查。子宫肌瘤剥除术后也可以复发，所以某些良性肿瘤手术后也应按医生的嘱咐随诊。
童仙君 2020-11-16阅读量1.0万
病请描述：01促排卵通常要多长时间？促排卵阶段平均需要8-12天，但每个人对药物反应不同，时间会有所增减。 02取卵前男方什么时候排精？提前3-7天男方先手动排精一次。 03促排卵药物国产和进口有什么不同？国产和进品主要为两方面的区别：①药物纯度进口药较国产纯度高；②国产药较进口药费用便宜。医生根据病人卵巢情况及个人意愿选择。 04为什么促排卵药物和药量会有不同？使用促排卵药物主要根据年龄、卵泡、激素及个人意愿等情况而定。 05使用了促排卵药物为什么会下腹胀痛？卵巢随着卵泡的增长而增大，所以有轻微胀痛感。 06为什么促排卵药物使用一段时间后卵泡还是很少？促排过程中卵泡的多少和大小主要是和卵巢功能及其对促排卵药的反应有关系，如果卵巢功能减退或对药物反应较差，则可能出现卵泡少的情况。 07 B超监测的卵泡数量为什么与取到的卵子数量不一样？不是所有卵泡里面都有卵子，有的卵泡中没有卵子，所以要以最终获得的卵子数目为准。 08促排卵后期为什么会有拉丝状分泌物？在促排后期，拉丝状分泌物增多的情况属正常现象，是因为激素水平增高。需注意卫生，不会提前排卵。 09卵泡多是否会产生腹水？卵泡多，长腹水的机率相对较大，但不是绝对的。 10腹水有什么症状？腹胀，呼吸困难，胸闷，气紧，胃胀等，最终还要通过B超检测才能确定。 11促排卵期间需要注意什么？在此期间双方必须继续戒烟、戒酒，保持有规律的生活，在开始用促排卵药物时尽量减少运动。因为促排卵过程中有多个卵泡发育，卵巢增大，同房或剧烈运动可能引起卵巢扭转、卵泡破裂等风险。 12促排卵期间是否可以开车、坐车、走路、上下楼？促排期间只要不剧烈运动就行。因为在促排的过程中，卵巢和卵泡都会增大，剧烈运动可能会引起卵巢扭转和卵泡破裂。 13打夜针后多久可以取卵？一般夜针后34-36小时取卵。 14促排卵会不会导致提前衰老？卵巢每个月的都会有一批基础卵泡发育，但是最后能成熟排卵的就只有一个，其余的都闭锁凋亡。促排卵是用药让这些闭锁凋亡的卵泡发育，直至成熟。所以取卵只是一个月经周期的卵泡，不会影响以后的卵泡，不会提早衰老。 15 卵泡多大的时候会安排取卵？取卵时通常要等卵泡长到18mm—20mm，同时还要结合您的激素、内膜情况才能决定。 16取卵数量为什么和最终配成胚胎数量不同？做试管促排很多卵泡，它们的质量不可能每个都一样好，因此取出来的卵子不是每个都能配成胚胎，配成胚胎的也不是每个都发育的好，移植到子宫后不一定都能着床继续发育。 17取卵前有什么需要注意的事情？取卵日不用香水、不涂指甲油、不能化妆。如静脉麻醉，取卵前一天22:00后禁食禁水直至取卵后。夫妻双方带齐身份证和结婚证等证明文件，男方如有取精困难需提前告知。
钟秀芳 2020-11-10阅读量8715
病请描述：腹腔镜胆囊切除术是急性胆囊炎的治疗金标准，然而对于老年人和危重的急性胆囊炎患者，早期手术并发症及死亡率高。因此，操作简单、安全、有效的胆囊穿刺引流技术孕育而生。经皮经肝胆囊穿刺置管引流(PTGBD)：PTGBD的适应症(1)胆囊炎患者：研究发现，对于炎症重，合并基础疾病多，具有手术高风险的急性胆囊炎患者，PTGBD的指征有以下几点：(1)药物治疗失败；(2)感染性休克／全身炎症反应综合征／患者需要重症监护；(3)胆囊坏疽、穿孔、气肿；(4)外科医师决策；(5)患者拒绝手术；(6)高龄。2017年底发布的《东京指南》PTGBD的适应症：(1)中度急性胆囊炎患者，手术风险高，在保守治疗无效后需要行胆囊引流，引流方式首选PTGBD：(2)重度急性胆囊炎患者，在重症监护及保守治疗无效后需要行胆囊引流，引流方式首选PTGBD。(2)特殊患者：不适合手术的妊娠期急性胆囊炎患者的治疗；婴幼儿的胆汁淤滞综合征的保守治疗。(3)其他疾病患者：胰头癌、壶腹周围癌等引起的梗阻性黄疸患者，在胆囊颈管通畅的前提下，术前减黄及姑息减黄治疗。1.2 PTGBD的禁忌症(1)大量腹水，特别是肝周积液患者。(2)各种原因引起的严重凝血功能障碍者。1.3PTGBD拔管指征(1)PTGBD置管4周以上，闭管24小时以上无不良反应；(2)胆囊炎症状及体征消失：患者无腹痛、发热，压痛，Murphy征阴性；(3)引流胆汁颜色正常，无絮状物，胆汁培养无细菌；PTGBD具有操作简单、安全、有效的优点，作为胆囊引流的首选方法。目前广泛运用于高龄及危重症急性胆囊炎患者的治疗。然而，对于存在PTGBD禁忌症的患者，还需要其他引流方式来补救，因此ETGBD、EUSGBD便运用于临床。内镜下经十二指肠乳头胆囊引流(ETGBD)2.1ETGBD的操作方法内镜下经十二指肠乳头胆囊引流包括内引流、外引流及胆囊支架三种方式，目前三种方式的引流效果对比尚有待研究。而由于胆囊管呈细长螺旋状，或由于炎症水肿、结石嵌顿等难以显影，胆囊置管，特别是胆囊支架置入操作难度大，需要内镜操作经验丰富的医师来操作。2.2ETGBD的临床结果ETGBD相对于PTGBD来说操作更困难，临床上运用于急性胆囊炎的治疗较少。目前对于ETGBD治疗急性胆囊炎的研究多是单中心、小样本研究。ETGBD的成功率相差较大，从70.6%--89%不等。对于置管引流和胆囊支架的临床结果研究显示两者在操作成功率、临床缓解率、不良事件发生率上没有统计学差异。然而，外引流管存在脱出或患者因不适而拔除的风险。胆囊支架的患者存在支架堵塞的风险。两种方法各有优缺点。在选择上，目前主要由临床医师和患者经济条件决定。因此，对于危重症胆囊炎，特别是存在PTGBD禁忌症的患者，ETGBD可以由经验丰富的内镜医师操作，成为PTGBD的补救方法。本文选自谌博文，胆囊引流的三种方式。
赵刚 2020-10-31阅读量1.2万
病请描述：今年疫情前，门诊一个肠癌晚期患者，伴有大量腹水，腹膜转移；来我门诊，患者74岁，不想西医治疗，耐受不了静脉化疗。只想中药治疗；我了解患者病情后，建议中西医结合治疗，口服卡培他滨联合中药治疗。静脉联合口服的一系列标准化疗是晚期结直肠癌的主要治疗手段，但是患者对静脉化疗的抵触，我改用口服化疗联合中医药治疗，经过半年的治疗，腹水较前减少，腹围从87cm减至80cm，目前基本控制在80cm以下。肿瘤指标CEA由2200多降至618；患者近日复查，非常兴奋。这例患者属于晚期转移性肠癌，腹膜转移，腹腔积液；肿瘤指标极高，肿瘤负荷大，单纯口服化疗，效果较弱，故我们除了给予卡培他滨外，再联合中医药，给予加强攻邪扶正的力度。故用健脾利水渗湿，并加强清热解毒攻邪中药等对症治疗！
付晓伶 2020-09-25阅读量8984