病请描述：专家简介：武欣，复旦大学附属妇产科医院主任医师，医学博士。致力于最前沿的宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌及癌前病变的手术结合辅助治疗的系统治疗。 卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，并且由于卵巢深居盆腔，体积小，卵巢癌早期难以发现，因此目前人们对正逐渐加大对卵巢癌的关注和研究。 卵巢癌是指发生在卵巢的恶性肿瘤性疾病，原发于输卵管和腹膜的恶性肿瘤临床特征和治疗模式和卵巢癌相似，经常也归为一类。卵巢癌可发生于任何年龄，其组织学类型多样，主要为卵巢上皮来源。在我国，卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤第3位，约占所有女性生殖道肿瘤的23%，然而在各型妇科恶性肿瘤中预后最差。 在症状方面，早期卵巢癌多无症状，大部分患者出现明显的临床表现并进行检查诊断时已经发展为晚期。到了晚期的时候，由于卵巢癌肿块逐渐增大，可压迫周围的一些器官组织，并且出血坏死，甚至导致腹腔盆腔积液的出现，从而患者表现出腹胀、腹痛、胃肠道不适的症状。同时腹水的量也影响着患者临床表现的轻重，如果腹水量大，患者甚至会出现消化不良、胸闷、呼吸困难等症状。卵巢癌肿块压迫周围的膀胱直肠也会导致排尿困难、便秘的出现。此外，晚期的卵巢癌易于转移，通过直接播散或血行转移等途径可以侵犯其他器官，根据侵犯器官的不同，表现出不同的临床症状。最后，由于癌组织会跟人体“竞争营养“，晚期卵巢癌病人还可出现恶病质，表现出体重下降，消瘦等症状。 卵巢癌的可以通过体格检查（如直肠、阴道、腹部的触诊），实验室检查（血常规、肿瘤标志物），影像学检查（超声、核磁、CT）进行定期筛查，对于高度怀疑患有卵巢癌的病人，最终可以通过病理学检查（取肿块组织活检）进行确诊。但由于卵巢癌深处盆腹腔内，临床上病人往往早期没有明显症状，发现时大多已到晚期，治疗困难，预后差，因此建议有卵巢癌或乳腺癌家族史的高危患者进行基因检测，定期体检，如有卵巢癌相关基因特征，可酌情采取预防措施。定期体检对于早发现卵巢癌也具有重要意义。一般认为，有肿瘤家族史，特别是卵巢癌或乳腺癌家族史，未生育妇女、吸烟、肥胖、高龄、停经期妇女等是卵巢癌的高危人群，应进行定期卵巢癌检查。 几乎所有的肿瘤，主要包括常规的三种治疗方法：手术治疗、化疗、放疗。对于早期（I期，II期）的卵巢癌患者，此时毫无疑问手术切除的首选的治疗方式，这时候病变较局限，通过手术即可根治，同时也可以采取适当的化疗和放疗作为辅助治疗的方式。但对于晚期的卵巢癌（III期，IV期）患者，此时病变已发生广泛转移，如何达到满意的减瘤效果，是手术医生追求的关键。因此在以前，对于这类病人，往往采用肿瘤细胞减灭术（即尽可能切除肿瘤组织）辅以铂为基础的化疗。尽管前期治疗可使约75%的患者疾病缓解，但大部分患者都会面临复发的问题，因此人们开始寻找新的治疗方法——靶向治疗。 靶向治疗，是一个集中在分子领域的概念，是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），可设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 随着对肿瘤的认识不断加深，人们在许多肿瘤上都发现了关键的致病位点，如卵巢癌中的BRCA基因，因此科学家设计出相应的药物，能针对这样一个基因发挥作用，特异性阻断这个致病位点，从而“精确制导”，杀死肿瘤细胞，而这就是所谓的靶向治疗。而靶向治疗的优势在于其专一性和特效性，能够避免对正常组织的毒害，减少副作用。 在卵巢癌中，现有靶向治疗药物主要包括以下这些： 1. 抗血管生成药 肿瘤组织与正常组织类似，其生长发育也需要血液的供应，并且由于肿瘤细胞快速生长的特性，其血管生成也是大幅度加快，而抗血管生成药就是作用在这个位点。抗血管生成单抗药物是临床上历来已久的一类靶向药物了，其通过阻止VEGF和VEGFR结合，抑制肿瘤血管的异常形成，阻断肿瘤赖以生存的血液营养，从而杀死肿瘤细胞。抗血管生成单抗药物中最典型的就是贝伐单抗，其主要与紫杉醇+卡铂联合应用于手术后III或IV期患者的维持治疗，或者是应用复发患者。 2. PARP抑制剂 在卵巢癌的基因检测及形成来源中我们发现很多卵巢癌存在同源重组修复基因缺陷（HRD），特别是高级别浆液性卵巢癌（卵巢癌中最常见的类型）中50%的患者会出现HRD。而同源重组修复基因中主要的基因分子就是BRCA1/2。而PARP抑制剂就是针对BRCA这个位点设计的药物。PARP是一种蛋白质,可帮助受损细胞修复其DNA。而PARP抑制剂可以阻止PARP的修复作用，具有错误BRCA基因的癌细胞依赖PARP来保持其DNA健康。当PARP抑制剂阻止PARP修复DNA损伤时,癌细胞就会死亡。 目前FDA批准上市的PARP抑制剂有三种：奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利。其中奥拉帕利2018年08月23日在我国批准上市，也是我国大陆唯一一个获批上市的PARP抑制剂。对于奥拉帕尼，目前临床上主要单药用于一线敏感具有基因特征的上皮性卵巢癌或复发后的化疗后维持治疗。 3. 免疫调节剂 在正常人体内同样存在着癌变的细胞，但正常情况下可以通过机体的免疫系统（T细胞）进行清除，但在一些特殊的情况下，肿瘤细胞可以掩盖自身的抗原，逃避机体的免疫反应，从而导致癌症的发生。因此，免疫调节剂就是通过重新激活机体的免疫系统，将带有肿瘤特异抗原的T细胞导入体内等方式，特异性的用免疫系统来杀死肿瘤细胞。 疗效： 从各种各样的临床实验中其实都可以看出，靶向治疗药物主要用于维持治疗阶段，能明显延长晚期卵巢癌患者的无进展生存期（即治疗后疾病无进展的时间）。 尽管目前卵巢癌的治疗中已经有了靶向药物等长足的进步，但进行常规体检，做到卵巢癌的早发现，早治疗仍然是最事半功倍的。 想要靶向治疗广泛造福于晚期卵巢癌患者，肯定还需要一定的发展时间，但可以预见，随着靶向药物等新兴治疗方式的不断进步，我们在未来或许能够不再对卵巢癌“谈之色变”，不再畏惧卵巢癌这个病魔。
武欣 2020-04-06阅读量1.0万
病请描述：2019年4月，上海的一个亲戚给我推荐杨帆主任医生。杨帆医生是全国较早开展试管婴儿的专家，经验丰富，于是31岁的我决定尽快赶赴上海中山医院生殖中心。 4月底，我和先生抵达上海与杨医生见面。由于我患有多囊卵巢，左侧卵巢因卵巢囊肿手术切除，右侧输卵管通而不畅。 杨医生建议直接做试管，并提出先用微刺激测试卵巢反应，打消我对于卵巢过激的顾虑，当天夫妻双方进行各项体检。 5月建档。6月初进入促排卵周期，微刺激，少量用药。16号取卵3枚，配成2个冻胚，质量一般。随后黄体期继续用药打针，24号取卵18枚，配成3个囊胚1个冻胚。 7月休息，鉴于胚胎质量不高，杨主任建议下月再促一次，多攒胚胎。 8月13号开始第三次促排，于28号取卵30枚，配成3个囊胚2个冻胚，其中1个4AA囊胚和2个冻胚质量还不错。 9月休息。10月17号进入移植周期，11月4号移植4AA囊胚，结果没着床。杨主任建议做宫腔镜检查，顺便右侧输卵管通水。 12月3号，宫腔镜及输卵管通水术，结果显示有子宫内膜炎，吃消炎药，切除子宫内膜息肉。 2020年1月20号移植2个冻胚，第8天验孕试纸测到浅印，14天hcg1041，显示怀孕，28天B超有胎芽胎心。 目前一切顺利，卧床保胎中。 以下是我的试管之路 分享几点心得体会： 1听杨主任的话，严格用药是关键。 2 保持平常心，好事多磨。 3 打促排卵针拔盖帽一定要慢，特别是长针，最好抵住针管捏着盖帽慢慢拔出，以免扎手。 4 取卵后轻微腹水不要怕，脉动当水喝1周，记录早晚体重，大约10天左右能恢复。 感谢杨帆医生的精湛医术，高尚医德！祝姐妹们早日好孕！
杨帆 2020-03-18阅读量9559
病请描述：希翼胃来，关爱健康 ------胃癌防治进行曲 2018年我国癌症中心发布癌症数据，在我国胃癌发病率男性约为30/10万、女性约为18.36/10万，死亡率男性约为21.48/10万，女性约为13.33/10万；无论从发病率还是死亡率来看，胃癌已成为严重威胁人们生命健康的恶性肿瘤，中国已是名副其实的胃癌大国，而从全球范围来看，近一半新发胃癌病例和死亡病例均发生在中国。如何防患未然，关爱您胃的健康，让你拥有一个健康的胃，依然是我们探讨的主题。 一：胃癌的发病因素： 在我国，胃癌高发区成人幽门螺杆菌（Hp）感染率在60%以上。一方面幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐、亚硝胺而致癌；另一方面Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致癌变的发生；另外幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA也可能具有促癌作用。 日常生活中，不良的饮食习、高盐饮食、重度饮酒、吸烟也成为引起胃癌潜在的致病因素。 此外，公众意识薄弱也是我国胃癌高发的主要诱因之一，由于广大市民对早期胃癌筛查的意识比较薄弱，90%的胃癌患者检出时已是处于进展期，往往因此错失了最佳诊治时机。 二、对胃癌认识的六大误区 误区一：年轻人，胃病都是小病，胃癌是中老年人才患的； 生活中，有胃病的市民不在少数，大部分人自己去药店买点胃药草草应付了事。对疾病的认识程度，远远不如中、老年人。其实胃癌的发生、发展是一个循序渐进的病理过程，从胃炎、胃糜烂、胃溃疡，到癌前期病变，再发展成癌症，到癌症出血、梗阻、穿孔、转移，有时候切除的胃标本，可以观察到严重的糜烂、胃炎、溃疡与胃癌同在，只是以前没有做过胃镜，也没有正规到专科医院就医，延误诊治罢了。 误区二：年轻人生了胃病不需要做内窥镜检查 胃镜其实是一个很好的检查与治疗手段，胃镜的检查医生是在直视下进行，随着无痛胃镜的广泛开展，也大大降低了人们对做胃镜的恐慌与畏惧，胃镜对食道、胃、十二指肠一览无余。可以观察上消化道黏膜病变、溃疡、出血、糜烂、胆汁返流，而且还可以在内镜在进行一些相应的治疗。 误区三：年轻人抵抗力强，患胃癌也都是早期 年轻人得胃癌有早期的，但是比例往往比较低，而且年轻人胃癌恶性程度相对比较高，预后效果也比较好。这是由于年轻人新陈代谢比较旺盛，肿瘤生长、增殖比较快，肿瘤细胞容易早期转移，大部分年轻胃癌患者，就诊时已是进展期，因此治疗效果也相对较差。 误区四：现在医学发达，胃癌都能切除 胃癌能否获得根治性切除，需要手术中探查而决定。胃癌根治手术包括胃全切除、胃大部分切除手术及腹腔淋巴结清扫，都是建立在全面探查后决定的，能不能切除，需要怎么切除，是行部分胃切除，还是全胃切除+根治性淋巴结清扫，需要手术医生在术前、术中进行综合评判。 误区五：胃癌5年生存率高 胃癌经过各种综合治疗后，生存5年以上的比例，称为胃癌的5年生存率。5年生存率的高低与病人病情、治疗方式的选择等密切相关，5年生存率是用来评价治疗效果的。如果患者经过治疗能生存5年以上，那么可以认为其治愈的可能性达90%。依据目前的研究表明胃癌复发和转移，大部分是在手术根治术后3年左右，如果能经治疗后生存达5年以上，那么发生复发和转移的概念便下降了很多。当然5年生存率，并不意味着只能活5年，此时意味着治疗效果已接近治愈了。 误区六：胃癌是可传染的，是不转移的 胃癌不是传染病，因为没有传染的所具有的传染特性，与胃癌患者一起生活是不会感染胃癌的。 对于胃癌而言，除了淋巴结转移，还能发生血液转移、种植转移。胃癌人群中，女性占有很大部分比例，而这些有的是在妇科查出卵巢肿瘤后，再从病理、免疫组化“顺藤摸瓜”而查到的胃癌，这种情况就是Krukenberg瘤，以胃癌转移至卵巢多见。患胃癌的青年女性卵巢转移率高达14%，占卵巢转移性肿瘤的很大比例。Krukenberg瘤诊断明确，往往意味着原发肿瘤的分期已是晚期了，一般综合治疗后预后也比较差，生存期相对比较短。 三、胃癌有哪些常见表现呢？ 1、临床表现：随疾病的发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，也可长期存在。如上腹隐痛、钝痛、胀痛，恶心、呕吐，食欲不振，嗳气和消瘦等；少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。 但是在胃癌中最常见的始发症状，约80%患者与消化不良表现极为相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。 胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，发展至进展期胃癌时，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。部分患者可出现日益消瘦、乏力、贫血，营养不良、梗阻等表现，最后表现为恶病质。 2、主要体征：可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。有1/3患者可触及腹部肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。 另外，由于肿瘤发生远处转移，并常因转移部位不同而出现相应体征。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。 胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。 四、防患未然，从筛查开始，我们要“捕风捉影”（这里意思并非是用似是而非的迹象来做根据）去发觉胃癌早期的“蛛丝马迹”。哪些人需要进行早期胃癌的筛查呢？ 首先是年龄在40岁以上的人群，其次有以下几条高风险的人群： 1.胃癌高发地区人群； 2.幽门螺杆菌感染者； 3.患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病； 4.一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患有胃癌的； 5.存在胃癌其他风险因素的人群（如长期摄食高盐食品、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）； 五、胃癌早期有哪些常见的筛查方法呢？ 1.血清学检查：主要包括血清胃蛋白酶原 Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）、Hp 抗体等项目。这些能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险；当胃蛋白酶原比值（PGR）低于 3.89，G-17 高于 1.50pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高； 2.血清肿瘤标志物检查：新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高； 3.检测幽门螺旋杆菌，同时需要进行尿素呼气试验； 4.内镜检查：对于前面所说的高风险人群进行有目的内镜检查，目前磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性，是一种可供选择的新型筛查方式。另外超声内镜、CT、MRI、PET-CT等也有助于诊断。 六、得了胃癌是不是就没得治了呢？ 不是的，目前手术切除仍然是有效的治疗方法，包括内镜下切除、腹腔镜微创手术切除以及传统的开腹手术切除。术前新辅助化疗；术后辅助化疗；腹腔热灌注治疗、中医中药治疗等等，具体的治疗方法、方式仍需依据病情情况而定。预后的情况也受多种因素影响而不同。 七、胃癌预防的建议 1、健康的饮食习惯和饮食结构，尤其是避免腌渍食物、霉变食物、油炸食物辛辣食物的摄入，减少亚硝酸盐的摄入；多食蔬菜（如绿叶菜）、水果和豆类，避免过热、过烫的进食方式，饮食易于消化，同时要维持营养均衡的合理膳食， 2、积极防控幽门螺旋杆菌感染； 3、定期体检，发现癌前病变并及时处理；切勿盲目相信民间传言的某些偏方、秘方； 4、戒烟戒酒；少喝或不喝烈性酒。 5、适量有氧运动：世界卫生组织（WHO）推荐，每周不少于150分钟的中等强度运动或者75分钟高强度的有氧运动。运动不但有助于保持健康体重，同时本身也有防癌功效。经常运动的人比不经常运动的人胃癌发病风险更低。 6、补品进食要慎重：许多人总觉得需要通过保健品来补一补，以达到健康的目的，生了病以后就更应该补。甚至还有些人觉得吃啥补啥，实际上，保健品的使用应谨慎，人体营养素需求是通过均衡的膳食而获得的，一些成分不明的保健品不但无效，反而可能有害，目前相关的报告已层出不穷。 总结：胃癌防治进行曲，依然是早发现、早诊断、早治疗，而且建议有类似情况或者可疑情况及时到专科就诊。（部分参考来源于网络，仅供学习、爱好者参考）
屈国伦 2020-03-13阅读量9836
病请描述：由于肝脏和胆囊在解剖和机能上有密切关系，因而肝脏疾病时，胆囊也出现一些病理变化，超声能很好地检测出胆囊壁的厚度，胆囊壁增厚在临床上大约96%都具有临床研究意义和病理价值。诸如:门静脉高压、低蛋白血症、病毒性肝炎、腹水等均可导致胆囊壁增厚。本文分析了200例肝脏疾病时超声检查发现的病理改变，现将结果报告如下： 一般资料：男146例，女54例;年龄32～86岁，平均55.4岁;健康人34例，肝病组166例。结果：34例健康人肝脏大小回声均正常，胆囊大小正常，肝病组166例胆囊变化者64.6%，肝硬化腹水及急性黄疸型肝炎患者的胆囊变化占85.5%，肝硬化占52.5%，而病毒性迁延、慢活型肝炎占32.4%。 讨论： 正常胆囊为倒置梨形或茄子形，无回声暗区，胆囊长径5～9cm，前后径1.7～3cm，壁厚小于0.3cm，周边轮廓清晰，壁光滑，纤细，其后壁效应增强，两侧有向中间靠拢的边界声影，颈部可有折叠，胆囊壁超过0.3cm(除进脂肪餐，服刺激性药物等生理性增厚) 则属异常。近年，有关非胆囊疾病，胆囊壁增厚有报导，但是对导致非胆囊疾患壁增厚的因素意见不一。 1、超声发现胆囊增厚与门脉高压有关:脾门部静脉直径超过0.9cm，脾大者胆囊壁增厚较无脾大及静脉扩张者明显，当门静脉压增高时可引起脾静脉回流障碍，脾瘀血肿大，同时会出现胆囊静脉回流障碍，至胆囊黏膜下或浆膜下水肿，囊壁增厚，脾静脉扩张，脾大和胆囊静脉回流障碍，胆囊壁增厚，均由于门脉高压所致。可见肝硬化患者胆囊壁增厚与门脉高压密切相关，是有解剖学基础的。 2、胆囊壁的厚度与血浆白蛋白水平：胆囊壁增厚与血浆白蛋白水平密切有关，但不是胆囊壁增厚惟一因素。血浆白蛋白水平降低导致胆囊壁增厚，可能与血浆胶体渗透压下降有关，低蛋白血症患者的胆囊壁增厚较无腹水和低蛋白血症明显，低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，使血管外液增强，出现胆囊壁血肿，在胆囊壁增厚的声像图上，可以看到分三层，中心低回声区可能是由于黏膜下水肿，局部回声(降低)透声性增强所致; 3、慢性活动性肝炎患者的胆囊壁增厚较慢性迁延性肝炎者明显，急性黄疸型肝炎的胆囊变化是由于弥漫性肝细胞损害肝内毛细胆管，使肝细胞形成胆液不能顺利排入小胆管，加之小胆管壁损害，可能增强其通透性，使肝液中的水分均渗出肝管外，造成肝液浓缩，胆囊容量缩小，出现实体回声，粘稠的胆液刺激囊壁，使囊壁增厚，所以急性黄疸型肝炎的患者，肝脏恢复正常后，胆囊的改变也随之恢复; 4、急性病毒性肝炎者胆囊壁增厚程度原因可能是:肝细胞内受损，蛋白及胆酸的合成障碍，胆汁不能正常排泌。 非胆源性疾病所致胆囊壁增厚是可逆的，研究表明胆囊壁规则均匀增厚而临床症状不支持急、慢性胆囊炎等的诊断，应考虑非胆源性疾病所致，此时超声应着重探查有无肝硬化征象，检查门静脉腔径、肝静脉及下腔静脉腔径及有无腹水等，并结合临床实验室检查，如血浆白蛋白水平、肝炎全套等.肝硬化患者胆囊壁增厚程度与性别、年龄无关，而与肝功能分级，血清蛋白水平，门静脉压力，腹腔积液，脾大有关，肝硬化患者合并胆囊壁增厚的肝脏病的胆囊变化与肝脏病有密切关系，并非胆囊本身的炎症所致，所以超声的胆囊动态变化不仅是诊断肝脏疾病的特征之一，并有助于肝病预后的判断。 本文选自：吴玮，中国实用医药2011年8月第6卷第24期。
赵刚 2019-04-26阅读量1.1万
病请描述：引起胆囊壁增厚的原因很多，某些理化因素、细菌、病毒等均可引起胆囊壁增厚，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎等引起胆囊壁增厚，而非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，在临床中主要包括肝硬化、慢性右心衰竭、低蛋白血症、慢性肾炎以及长期进食或者胃大部切除术后的患者。本文主要选择55例胆囊壁增厚的病例，进行超声显像检查后，结合临床体征及病史，做出非胆囊病变引起的胆囊壁增厚的诊断，为指导临床治疗，提供了用药依据。 一般资料： 选择55例非胆囊疾病所致胆囊壁增厚的病例，临床随访后，其中26例为肝硬化腹水患者，13例为心功能衰竭患者，9例为急性肝炎患者，1例为特发性水肿患者，3例为长期进食者患者，3例为胃大部切除术后患者。诊断标准：胆囊壁厚度小于3mm，为正常；3mm-7mm为轻度增厚；8mm-10mm为中度增厚；大于10mm为重度增厚。 结果： 对本组患者胆囊壁测量后，胆囊壁厚度均大于3mm，最厚者达10mm，同时检测发现，胆囊腔并不一定随胆囊壁增厚而增大，有些超声检测还出现胆囊腔缩小，尤其一些急性肝炎病人，胆囊腔缩小更为明显；肝硬化腹水病人，因低蛋白血症，胆囊壁多呈“双边影”表现；长期进食和胃大部切除术的患者，胆囊壁增厚明显，囊腔内可见中等或稍高点状回声；肾功能不全的患者，胆囊壁增厚也较为明显，并且多呈“双边影”，超声显示肾脏呈弥漫性病变。 讨论： 超声检测胆囊疾病，因其简便、成本低，且可反复检查，是临床检查胆囊病变的最佳方法。正常胆囊，胆囊壁平整且呈较为纤细的带状强回声，厚度小于3mm，一旦发生病变时，胆囊壁可以表现为增厚，如急慢性胆囊炎患者；而一些非胆囊疾病也可间接引起胆囊壁增厚，其最常见的原因是肝脏疾病，如肝硬化患者，由于肝功能受到损害和肝内结构的改建，使肝内血管减少，严重者肝内血管闭塞，门静脉压力增高，使胆囊壁静脉回流受阻，胆囊壁毛细血管淤血，肝胆淋巴回流出现障碍，导致胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，出现腹水后，由于发生了低蛋白血症，患者的血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚，导致胆囊壁增厚，并且由于胆囊长期浸泡在水中，造成胆囊壁肿胀，更加加剧了胆囊壁的增厚；心功能衰竭的患者，由于胆囊静脉回流受到阻碍，使胆囊壁水肿而增厚；慢性肾功能不全的患者，随着病情的发展，胆囊壁增厚逐步加重，尤其是到了慢性肾功能衰竭的终末期，胆囊壁增厚更为明显，并且多呈“双边影”；长期进食或胃大部切除的患者，由于胆汁淤积，胆囊肿大，胆囊壁增厚，超声检查时，胆囊腔内透声性较差，可以看到淤积的胆汁呈中等或者较强的回声点，随体位改变而移动。 综上所述，引起胆囊壁增厚的原因较多，所以不能超声检测到胆囊壁增厚，就提示为胆囊炎性病变，而应该结合临床，具体分析，必要时超声可仅提示为胆囊壁增厚，由临床结合患者临床体证，诊断出引起胆囊壁增厚的真正原因，以防止误导临床做出错误的诊断。 本文选自：雷春霞，临床研究，2014年7月。
赵刚 2019-03-23阅读量1.2万
病请描述：5腹腔镜肝囊肿开窗术： 自1991年报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗术因其创伤小、恢复快，已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法，对年龄较大、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。 5.1适应证和禁忌证：适应证①单发或单发多房性、有症状的肝囊肿，囊肿位置表浅，距肝组织表面的厚度不超过1cm为宜；②腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。禁忌证①囊肿深在，表面肝组织较厚(距肝表面1cm以上)，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者；②囊壁增厚的巨大囊肿；③泛发性弥漫性肝内先天性囊肿；④近期有囊肿穿刺治疗史；⑤术前影像学检查发现与胆道相通者；⑥曾有上腹部手术史者；⑦囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者；⑧囊肿内出血或感染；⑨寄生虫性肝囊肿及囊肿可疑恶变者。 5.2手术方法：患者平卧位，全麻，一般采用3孔法。操作要点：①脐部trocar建立气腹，置入腹腔镜；②剑突下5mmTrocar为主操作孔；③根据术中探查情况决定第3孔的位置，位于左或右肋缘下。首先置入腹腔镜探查肝囊肿的部位、大小和数目，在囊壁最薄处穿刺，观察囊液的颜色和透明度，尽量吸尽囊液，电凝钩扩大囊壁切口，将囊壁尽量切除，边缘电凝或钛夹止血。囊肿窗口尽可能开在患者立位时的最低位，尽可能多切除囊壁，使囊腔充分敞开。通常认为最佳的开窗直径应大于囊肿直径，这样才能通畅引流，且不易闭合复发。但受囊肿条件限制，一般很少有能开如此大“窗”的患者。经观察，开窗直径达囊肿直径1/2就能达到很好的治疗效果。而杨广顺等认为囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面”。当然，如果囊肿表浅壁薄，那么能开大尽量开大。只要开窗面积足够大，虽然未对囊壁进行处理，但囊壁分泌细胞产生的液体也可流入腹腔，经腹膜吸收，囊肿一般不会复发。 5.3中转开腹手术指征①术中发现有明显胆汁渗漏，腹腔镜下无法处理者；②术中大出血者；③术中囊肿为肿瘤性，特别是恶性肿瘤者，虽发生率低，但仍应注意；④术中囊肿暴露不清，腹腔镜难以处理者。 5.4并发症虽然腹腔镜肝囊肿开窗引流术也会有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏等相关并发症的发生，其中腹水和胆漏为术后最为常见的并发症，但大量临床资料显示，这些并发症的发生率并不高，且可以通过适当的措施予以控制。 综上，对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿，要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用，复杂的多囊肝，需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。随着技术越来越成熟，腹腔镜下囊肿开窗术因其创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点有逐步取代传统手术的趋势。对于保守治疗(如超声介入穿刺)及腹腔镜难以处理的囊肿，仍应采用开腹手术，虽然创伤大，但疗效肯定。 本文选自邱伟等肝胆胰外科杂志，第21卷第1期
赵刚 2018-12-14阅读量1.1万
病请描述：经常有多囊卵巢综合征促排卵失败或者促排卵成功后没有妊娠的朋友，你们可能有一些细节没有注意到。卵泡的发育有其自身的规律，宁可长慢一些不可长快。多囊卵巢综合征促排卵后妊娠失败，我认为最常见的原因还是促排卵药物的剂量没有把握好，促排卵之后的雌孕激素补充没有跟上。多囊卵巢综合征是排卵障碍性疾病，因为不排卵所以不能怀孕。但是因为长时间的不排卵对子宫内膜，机体内分泌环境都已经产生了一定的影响。河北省人民医院生殖遗传科张宁在正常生理状态下每个月经周期中有大概两周的时间子宫内膜是处于孕激素的滋养中的。因为不排卵的患者不能产生孕激素，所以对子宫内膜的影响表现在，长时间雌激素的刺激，缺少孕激素的转化，导致子宫内膜在脱落的时候不完全，增长的时候不同步。因此即使此时有受精卵形成，子宫内膜的容受性也是较低的，不利于受精卵着床。处理办法：达英35是雌孕激素的复合制剂，在促排卵之前常规给予3~6个周期的达英35口服有调节子宫内膜容受性的作用。垂体功能和卵巢排卵息息相关。因为多囊卵巢综合征的不排卵，所以多囊卵巢综合征的患者经常会伴有垂体功能紊乱表现为，促黄体生成素升高，雄激素升高，泌乳素升高，促甲状腺激素紊乱。这些都会给促排卵的成功以及促排卵后的怀孕带来影响。处理办法：达英35中的雌孕激素成分有降低促黄体生成素和降低雄激素的作用，因此在促排卵前常规使用3~6个月的达英35调节机体内分泌紊乱是有必要的，通过对机体紊乱的内分泌环境进行调节有增加机体出促排卵药物敏感性的作用。至于泌乳素和甲状腺功能异常可以进行常规的检查除外这两项指标异常，如果有问题给予药物纠正，如果没有问题可以不做特殊处理。因此基于上述两点，达英35对改善子宫内膜容受性和提高机体对促排卵药物敏感性上的作用。建议在促排卵之前常规使用3~6个周期的达英35来提高促排卵的成功率和妊娠率。这是我们多囊卵巢综合征患者在促排卵怀孕过程中第一点要注意的。在促排卵前要给与泌乳素和甲状腺功能是否正常的足够重视，这两个指标如果有问题都有可能影响到后续促排卵妊娠的成功率。促排卵是一件说难也不难说简单也不简单的一件事情。个别多囊卵巢综合征的患者的确对促排卵药物的反应性很差，但是绝大多数患者通过给予适合剂量的促排卵药物都是能够成功诱发出排卵的。促排卵能否成功和给予患者的药物剂量是有关系的。如果使用药物剂量过小则不起作用。假如给予药物剂量过大有可能导致卵巢内多卵泡发育。在医生的眼里多卵泡发育意味着促排卵失败。以及潜在的医疗风险与纠纷。所以促排卵药物大多从小剂量开始使用。不同的多囊卵巢综合征患者对促排卵药物的反应性是不同的，尤其在第一个周期，因为个体差异掌握不好患者对促排卵药物的反应性，通常会从小剂量逐渐增加剂量做起。具体促排卵方案：过去在使用尿促性素给患者促排卵时，首次剂量要从半只尿促性素连续肌注14天没有反应才开始半只半只加量，每肌注7天没有反应加量半只，有的患者连续肌注尿促性素30多天没有效果后放弃继续用药，用黄体酮来月经后第二个周期从一个较大剂量开始肌注重新促排卵。虽然这种促排卵失败不能说明什么问题，也不是医生的无能，但是长时间的肌注对患者的心理打击是很大的。甚至让许多患者产生了放弃治疗的想法，转向中医或者手术治疗。但其实促排卵治疗是首选治疗方式。中药和手术的效果更不可靠。现在有了来曲唑，相对这样的被动局面好了一些。但是来曲唑也是有个体差异的，来曲唑的用法可以从1片连续服用3天到2片连续使用7天都有。最常使用的方案还是来曲唑2片连续使用5天。来曲唑是我目前首选的促排卵药物。克罗米芬促排卵我很少用。克罗米芬这个药物首先现在不好买了，但是很多地方还在用，这个药物的缺点是促排卵成功率高，但妊娠率并不高。主要是因为这个药物的副作用是使女性宫颈粘液变得粘稠在排卵期不利于精子通过，这个时候可以再卵泡接近16mm的时候认为给予雌激素补充（补佳乐2mg日一次口服），第二个副作用就是影响子宫内膜的厚度，可能影响受精卵的着床。第三个副作用就是增加卵泡黄素化不破裂形成囊肿的发生率。卵泡虽然长大但是不破裂就相当于没有排出卵子也是不可能怀孕的。促排卵发生不破裂怎么办？即使我们不促排卵的时候，一个女性在一生中也可能会不时遇到卵泡黄素化不破裂的时候。患者不明白什么是卵泡黄素化不破裂，我通常给患者比喻成“捞秧的丝瓜”。这种情况过2~4周就吸收了。但是通常一个正常女性是不会进行超声卵泡监测的，即使发生了卵泡黄素化不破裂的情况也不会被发现。而促排卵可能增加了黄素化不破裂的可能性，也有可能是增加了发现卵泡黄素化不破裂的可能性，偶尔发生一次不能说明任何问题，第二个月如果囊肿消失了再继续促排卵就可以了。如果没有消失再吃一个月达英35等消失了继续促排卵就可以了。医生为何害怕多卵泡发育？促排卵也是担风险的，因为二胎以上的多胎不可避免的要进行减胎来避免早产，即使双胎早产的风险也是很大的。第二点就是多卵泡发育母体自身不能承受。因为多卵泡发育后卵巢会“肿”起来，患者会有剧烈腹痛甚至腹水形成，甚至有罕见的卵巢扭转需要手术的可能性。这些都是每个医务人员不愿意看到场景。甚至有些生殖中心为了避免医疗纠纷在促排卵之前都要和患者签署知情同意书。为了增加促排卵的成功率患者可以做些什么？对于肥胖的患者减肥，控制体重。可以增加机体对促排卵药物的反应性。通常我们考体重指数来判断一个人是否肥胖，体重指数=体重kg/（身高m）2 （单位：kg/m2）当体重指数大于25时提示偏胖，当体重指数大于28时提示肥胖。患者在促排卵过程中还应当注意什么？性生活，尽量多的性生活。不要太关注精子的好与不好。轻度到中度的精子治疗不好不用处理。精液质量不好怀孕的人多了，而且这个和自然流产，出生缺陷都没有关系。精液检查只是对生育能力的评估，而不能通过一个报告去告诉我们这个男人能不能让一个女人怀孕。同样一份精液可能因为你性交频率的不同带来不同的结果，精子能在女性体内存活数日。最后与卵子结合让你怀孕的那个精子不一定是你排卵期性交时进入你体内的精子。而卵子只有排卵后24小时内有授精能力，因此你排卵后再去性生活怀孕的可能性就很渺茫了。我发现许多患者在促排卵过程中有一个通病，就是等着医生告诉她什么时候该性生活了。可是许多医生觉得理所当然的患者知道什么时候应该去性生活。这一点往往被许多医生和患者忽视了。一般卵泡大小达到16mm时就应当频繁的进行性生活了，至少隔日一次。性生活多了没事，别少了就行。还有一个需要重视的问题，就是促排卵之后，卵泡也成功排卵了，但是这还不算结束。应当在排卵后5~7天检查一下“雌孕激素”评估患者的黄体功能，如果排卵后产生的雌孕激素不足会对受精卵着床产生影响，从而影响促排卵后的妊娠率。而这点黄体功能的问题被许多患者和医生都忽略了。黄体功能的评估也不应当是只检查孕激素，雌孕激素要同时进行检查才能说明问题。雌激素的不足同样会影响到患者的妊娠率。雌激素在排卵后5~7天最好能达到200pg/ml，孕激素最好能达到25ng/ml以上。雌孕激素相辅相成，互相促进对方的作用。连续1~2个周期促排卵失败希望朋友们不要气馁。可以连续3~6个周期的尝试。如果连续3个周期都促排卵失败了，除外给你看病的大夫医术不精的原因，你可以考虑做试管婴儿。因为试管婴儿上来就会给你使用大剂量的促排卵药物而且会将卵子取出，形成受精卵后冷冻，避免了多胎的风险与卵巢过度刺激的发生。3个周期促排卵成功却没有妊娠，如果黄体功能也没有问题可以考虑人工授精助孕，或者继续尝试到6个促排卵周期。必要的时候做宫腔镜，找寻子宫内膜的原因。想对大家说，夫妇完全正常的情况下一个月怀孕的几率大约是25%，几个月要不上很正常，一年不避孕不孕我们才称之为不孕。几个周期促排卵失败我们可以去找原因，但是也不一定是你有问题。坚持。。。
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述： 转载自北京协和医院张羽医生随着健康知识的普及，很多人都知道，如果孕期感染了弓形虫，会生出傻孩子或者怪胎。以下是孕妇感染弓形虫可能发生的情况：孕期感染弓形虫，会导致胎儿宫内死亡、自然流产。如果孩子侥幸存活，妊娠得以继续，弓形虫可能侵犯胎儿的中枢神经系统，发生脑积水、小头畸形、脑钙化、肝脾肿大、腹水、胎儿宫内生长受限等等问题。宝宝出生后面临抽搐、脑瘫、视听障碍、智障等，死亡率达72%。河北省人民医院生殖遗传科张宁 听听，多吓人，要是这么笼统的一看，一旦感染弓形虫，简直是万劫不复，还不赶紧送走猫猫，哪怕再爱，也不能把祸根留在身边了。 弓形虫的病原微生物主要是刚地弓形虫，传染途径主要是摄取被猫科动物的体液或粪便污染过的食物，弓形虫的感染绝大多数都是通过食物摄入，所谓的“虫从口入”。吃生肉或者半生不熟的肉，尤其是现代人喜食生牛肉是城市人群重要的感染途径之一。进行屠宰或者运输工作的工人如果接触生肉或生内脏后，没有清洁双手就进食也很危险。再有就是养猫的家庭，可能通过接触猫猫的粪便致病。 实际上，只有首次感染弓形虫的猫会在感染最初两周内传播虫卵。而且，猫粪中的卵囊要“孵化”一天才具有传染性。如此算来，准妈咪养到一只刚好具有危险性的猫的概率应该是不大的。而且，目前唯一确认的终宿主是猫科动物。狗虽是弓形虫的中间宿主，但是它的粪便和排泄物都没有传染性，单纯和狗接触不会感染弓形虫病。 国外妊娠期弓形虫病发生率约为0．2% ～1% ，我国报道弓形虫感染率为4．9% ～8．4%。弓形虫感染的孕妇一般没有明显的症状，需要了解病史，如养猫、接触其污物，或生食肉类、或厨具不卫生(生、熟不分)等等才能追根溯源。血清学检测弓形虫抗体（TOXO IgG和IgM）有一定参考价值，但不能因为孕妇抽血化验的一个阳性结果，就盲目引产，放弃胎儿。医生会建议可疑患者在妊娠20周后作进一步检查，如羊水穿刺、经皮穿刺取脐带血及B超来综合判断。 妊娠期弓形虫病如积极治疗，可降低先天弓形虫病的发生，同时能减少严重的胎儿损害。早期宫内治疗远比等到孩子出生后再治疗的效果好，能够明显降低中枢神经系统后遗症、智障、视网膜病变的发生率。欧洲主要用螺旋霉素治疗，而WHO与美国则在孕12周后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗。据报道，先天弓形虫感染率可下降70%。 一些欧洲国家规定对孕妇常规进行弓形虫抗体检查，做法是在怀孕早期进行血清抗体检查，如果为阴性（即没有感染过），告诉孕妇注意预防感染，并定期复查；一旦发现孕妇出现急性感染，即给予螺旋霉素治疗，同时对胎儿进行羊膜穿刺和超声检查，如果证明胎儿发生感染，孕妇则采用磺胺加乙胺嘧啶治疗。要是发现胎儿有明显的病症，父母可考虑终止妊娠。但这种方法是否值得采用，仍有争论。由于孕妇在妊娠期间的感染和胎儿感染的机会都很小，鉴于收益和成本的比例，以及可能由此带来的心理问题，英美的研究结论是这种筛检不值得常规做。 是否应该对孕妇进行弓形虫感染的筛检是个严肃的公共卫生问题，需要在大量详实的调研资料的基础上，分析成本和收益，同时还需考虑社会经济学、心理学、伦理学等诸多因素，由国家制定政策。 目前，我国还没有相关方面的立法可循，很多医院对早孕妇女进行TORCH筛查，其实真正宫内感染的发生率不是很高，而且，由于试剂盒本身的质量以及检验方法等等问题，可能存在一定比例的假阳性和假阴性结果，不仅浪费钱财，而且还引起病人和家属的焦虑，带来很大精神负担，甚至可能会造成难以弥补的损失。 我本人更倾向于建议女性在怀孕之前检测弓形虫，如果没有近期感染证据，同时进行预防弓形虫感染的健康宣教，预防方法是： （1）怀孕的妇女避免与猫的粪便接触，家庭成员应及时做好猫的粪便清洁工作；（2）避免动物尤其是猫的粪便污染水源，蔬菜等；（3）不要吃生肉，或者半生不熟的肉；（4）厨房里要生、熟食品分离，生、熟食分别加工，如用两块菜板，两把刀具等；（5）饭前便后要养成洗手的习惯。 这样，能够在很大程度上预防真正发生在孕早期的这部分危害性最大的感染。希望国内产科学界能够组织大规模多中心的临床观察实验，得出一个科学的结论，指导临床工作，给大众一个相对明确的指导意见。 目前，许多医院对孕妇普遍进行弓形虫抗体检查。有些医院的检查和处理没有规范，检查归检查，结果无所谓，也不做处理。很多孕妇会怀着一颗忐忑的心，带着全家老小的顾虑和担心，甚至含着泪水，捏着一张检查阳性的化验单来我的门诊进行咨询。阳性怎么办？要不要治疗或终止妊娠？还有的人在这个医院化验阳性，到另一个医院化验又变成阴性了，到底相信哪个？要知道，在美国，如果初级医疗单位发现阳性结果，是不能作为确诊依据的，必须将血清送到国立专门机构进行确证实验。为此，2008年，北京大学第一医院的产科专家董悦教授曾经专门撰文《对围产期TORCH感染筛查的重新评价》，目的是呼吁不要只管化验，更要学会专业科学的看待结果，针对每一个孕妇，都要具体分析孕期感染微生物类型，感染时间，以及具体到每一个孕妇到底会不会发生宫内传播，给予个体化的专业咨询意见，切不可听风就是雨，只要阳性就盲目引产。 有一些行事谨慎的人家可能会把猫猫送人，或者，暂时寄养在朋友家里，等过了危险期再接回来，我认为这么做是可以接受的，孕育下一代的事情毕竟很重要。如果，你爱猫猫，离开它活不了，实际上留下猫猫也是完全可以的，但是，准妈妈们还是把打扫猫沙猫舍这样的活儿交给家人做吧，不要亲力亲为。若是本人和猫猫相依为命，一定要注意以上所述的预防措施，防止“虫”从口入。 也会偶尔碰到一些“弃宠”的家庭，就是把曾经的猫猫抛弃，使他们成为流浪猫。我只想说，我们人类在打算创造一个未知新生命的同时，不要轻易抛弃另一个已经存在的生命。
张宁 2018-11-26阅读量7093
病请描述：第一章 如何确认我是否患有肺动脉高压“我患了什么病？”是新发病患者常问的第一个问题，“你确定吗？”是第二个问题。在对身体不适的原因疑虑了数月或数年后，你最终知道了病因而有所放松：那是因为在你肺内（的循环系统）出现高血压，而该疾病的名字叫“肺动脉高压”。但当医生和你谈到你所患的疾病时，他（或她）的表情可能是很严肃的。也许他会告诉你如果不治疗，肺动脉高压是一种快速致死性的疾病。如果你的医生平时不读书，知识老化，他甚至会告诉你没有办法治疗“肺动脉高压”这一类疾病，而且“让你安排好自己的后事。”因此，在短暂的放松之后，你可能会迅速感到恐惧、迷惑和愤懑。我们也身临其中，非常理解你的感受。上海市肺科医院肺循环科姜蓉目前，肺动脉高压患者如果得到正确的治疗，可以正常生活很长时间。然而治疗方法以及你如何选择却非常复杂。因此，你需要知道应注意哪些症状，而该疾病如何让你不舒服，又有哪些治疗方法可采用？你更应该知道，即使患有肺动脉高压，如何才能生活得很好。患者大都愿意积极参与这些决策——因为是他们自己的生命处于危险之中。肺动脉高压协会希望本书提供给你一些专业知识，以便你可更好地与你的医生讨论，而并非为患者提供治疗建议，或制定护理标准。如果你是典型的肺动脉高压患者，在通过你的耐心和智慧找到熟悉肺动脉高压的专科医生以前，你可能被误诊过（通常不止一次）。但现在，在本书的指导下，恭喜你已经走出这些困难，开始了正规的康复之路！因为肺动脉高压的症状与其他许多疾病的症状一样，所以肺动脉高压传统上是通过排除法来诊断的——即寻找和证实有无其他疾病。有许多医生在他们的诊断知识列表中仍没有“肺动脉高压”这个概念，还有许多医生甚至“从未遇到”（根据他们自己的知识）患有该疾病的患者。哮喘和“生活过于紧张”是常见的错误诊断。另一个误诊或漏诊的原因是肺动脉高压很难诊断，因为没有哪两个患者所患疾病及其症状完全相同。幸运的是，超声心动图的进展使医生更容易直接地发现那些疑似肺动脉高压的患者，更早明确诊断。肺动脉高压有什么症状？所有类型肺动脉高压的症状（见下文黑体字，译者注）都十分相似。如果医生没有找到其他原因来解释这些症状，就应该怀疑肺动脉高压的存在，而且还需要进行胸部X线和超声心动图检查。当然，许多除肺动脉高压以外的原因（包括这些原因本身可引起肺动脉高压）也可引起下述症状。症状的严重程度和肺动脉高压的进展之间有直接相关性。换句话说，你感觉越糟糕，你的疾病可能越严重，反之亦然。有些女性患者发现这些症状在月经期前或月经期加重。很少有患者同时具有所有这些下述症状：气喘：也称气短或呼吸困难，是主要症状。如果你趁医生不在诊室时看一下你的病历表，你可以看见“SOB（美国病历中对气短的一个缩写，译者注）”，它并不代表医生对你性格的看法，而仅仅是这一症状的缩写。有些患者会有活动后气短，甚至进餐时（或进餐后）即发生气短的经历。胸痛：也称心绞痛，尤其当你进行体力活动时（当进行体力活动时胸部可能有被捶击感）。大约三分之一肺动脉高压患者有该症状。头晕：在站立，爬楼，或从坐位站起时发生。有些患者坐在椅子上即感头晕。晕厥：当你的大脑由于缺乏血流而没有足够的氧供，以及处于“空气稀薄”区域时，可出现晕厥。尤其儿童在活动时容易发生晕厥。不过，许多发生晕厥的患者从未出现过意识丧失。慢性疲劳－如果你不知道这是什么，那你就没有该症状。作者没有力气解释（因为本书作者有此症状，所以她形容自己甚至连解释的力量都没有，译者注）。踝部和腿部肿胀（水肿）是很常见的。如果你按压小腿，会出现凹陷。抑郁 疲乏可能导致抑郁，另外有些药物，或因为肺动脉高压而产生的压力也可引起抑郁。 干咳 许多患者有干咳，还可能出现痰中带血（咯血）。很难解释引起咳嗽的原因：可能是因为心脏扩大（尤其是主肺动脉，左右肺动脉扩张，译者注）压迫神经，或某些扩血管药物，或液体潴留等原因引起。雷诺现象提示你容易出现遇冷时手指变紫的情况。这种异常尤其在结缔组织病相关的肺动脉高压患者中常见，但许多原发性肺动脉高压的患者也出现这种现象。严重肺动脉高压时的症状 如果肺内循环压力升高，心脏做功增加，上述症状会逐渐加重，乏力感增强、颈部出现搏动。颈部和腹部饱满感以及踝部和下肢浮肿加重，体液还可能在肺部周围以及腹腔器官周围潴留（称为胸水或腹水）。你夜间睡眠时需要不止一个枕头来抬高头部和胸部。少部分肺动脉高压患者还会在心脏周围的薄层（心包）组织中出现积液（即心包积液）。平卧位时出现气短称为端坐呼吸，它是由于肺内存有液体所致，是左心衰竭的经典信号。当然，肺动脉高压患者出现的是右心衰竭，至于为什么他们也会出现端坐呼吸现在还不清楚。有些患者形容那种感觉有点像窒息，还有些患者称之为“空气缺乏的感觉”。他们的肝脏质地软，嘴唇和手指甲的颜色发蓝（称为紫绀）。脑缺氧会导致记忆力的丧失。食欲减退也很常见；有些患者体重减轻，还掉头发。月经变得不规则甚至停经。可能出现的严重胸痛。引起胸痛的原因有很多，其中有些并不是心肺疾病引起的。可能是烧心感、或肌肉拉伤、肋骨受伤或者紧张等原因引起。但也可能是由于心脏的原因——或肺动脉高压，或肺栓塞——因此需要打电话告诉医生任何有关你胸部不适的新情况或加重情况。需要准确告知胸部不适的性质、部位和持续时间。注意疼痛是否在运动时出现，是否是突然发生等等。有些肺动脉高压患者形容疼痛是深部钝痛，而有些形容是刺痛。有些患者还有心跳不适感（心悸），那就象心脏在连续扑扑、啪啪跳动的感觉或象是跑步的感觉。一位女患者形容心悸象“空载的升降机在我身体里坠毁一样”。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.6万
病请描述：医生会做哪些检查来判断是否有肺动脉高压？以下是肺动脉高压专科医生应用的经典方法，但诊断程序在各个医生之间互不相同。体格检查：常规检查很少能发现肺动脉高压，因此经常漏诊。由于肺动脉高压症状在很多疾病中都很常见，因此个人史和家族史很重要。你的医生会用听诊器来聆听不正常心音如肺动脉瓣第二心音（肺动脉瓣关闭所产生的声音）亢进，收缩期杂音（通过三尖瓣的血流返流所产生的whooshing声音），以及奔马律（右室充盈期产生的柔和的砰击音，提示心室功能减退）。这是一种技术性很强的素质，但对于一个会问“嗨，医生，听到收缩期杂音了吗？”的患者，他（或她）更有可能是积极参与自己治疗的人。上海市肺科医院肺循环科姜蓉医生为你查体时还会感觉到右室或胸骨旁有抬举样搏动、肝脏增大（甚至搏动）、腹部出现液体（腹水）。你的脚踝和小腿出现肿胀（水肿），颈静脉怒张。医生还有可能看你的手指，因为（长期的心内分流，或者肺内分流所造成的）低氧血症会引起甲床淡蓝色（紫绀）或手指末端形成膨出（杵状指）。心电图：这是可能患肺动脉高压患者最早需要进行的检查之一。在皮肤上粘上电极片，记录心脏的电活动，结果发现由于压力负荷过重导致右心肥厚。但是注意，心电图本身不能诊断肺动脉高压。医生可能会要求你蹬车或进行活动平板运动，同时连接心电图机来进行心电图负荷试验。在进行这样的试验时可能有心脏病发作或严重心律失常等情况的发生，但旁边会有训练有素的医护人员来处理上述紧急情况（当然，如果医生认为你可能出现上述情况，则不会申请上述检查）。对心电图的结果进行分析是一门专业性很强的学问，并且我们不能根据基线不稳的图形而对其波峰波谷进行解释。图解：作者在对自己的肺动脉高压进行正规治疗以前的心电图，不是很漂亮 血液化验用来检查血氧是多少（动脉血气），肝肾功能如何（重度肺动脉高压所致后递性压力或有限的心输出量会影响肝肾功能），以及用来发现是否患有胶原性血管疾病（象红斑狼疮或硬皮病等等），甲状腺问题，感染征象，或HIV抗体。如果你的红细胞数过多（红细胞增多症），你的体内会代偿性减少氧气的携带量。如果发现体内二氧化碳过多，则可能是由于呼吸频率和深度降低（低通气）(低通气可以导致血中氧气减少，继而导致或者加重肺动脉高压 )。如果你的血液不能正常凝集，不能服用抗凝剂，则提示肝病，白蛋白水平低。肺动脉高压患者的血氧饱和度可以降低也可以不低；在严重的患者中低氧血症更常见。肺动脉高压的患者低氧血症意味着存在心内的右向左分流或者肺内分流。然而对于某些重度肺动脉高压的患者血氧饱和度正常也是可能的。如果发现血氧饱和度降低，则可能是下列因素所致，包括间质性肺病（肺泡囊的慢性炎症和破坏）以及心脏缺损，后者可以导致患者即使仅有轻度肺动脉高压也出现血氧饱和度降低。血氧饱和度也可以通过佩戴指尖夹子般仪器（脉搏血氧定量仪）来测量。该仪器发出一束光透过你的皮肤，通过这个新发明来判断你的血液红的程度。血液越红表明红细胞携带的氧气越多。Certs形状的血细胞携带氧气。有时会做通宵佩戴脉搏血氧定量仪的研究。做该项检查的人会说他们有“一只E.T.的手指”。即使血气和血氧定量仪检查显示血氧水平正常，医生还要进一步了解你运动或睡眠中的血氧饱和度情况。许多肺动脉高压的患者静息状态下血氧饱和度正常，但在起床活动时、做更紧张的活动时、或睡眠时却需要吸氧。在2002年肺动脉高压协会的讨论会上，一名患者询问小组医生为什么她的血氧饱和度很好，却还感到气短。医生告诉她尽管缺氧会引起气短，但气短通常与右心衰竭和心输出量更有关，而不仅仅与红细胞结合了多少氧气有关。比如当你上一层台阶时，即使你的血液与所需要的氧气充分结合，血流却不能及时为所需要的部位输送氧气来避免气短。核磁共振图象，左图显示严重肺动脉高压患者右心室严重增厚扩张，将左心室挤压成D字型，而右图显示正常人右心室壁薄，呈C型，左室切面圆形。 胸部X线可以暴露扩大的右心室和增宽的肺动脉（连接右心室和肺的主肺动脉，以及该动脉的一级左右分支）。外周肺血管如果再细些，在X线（或造影）上肺野区域则看不到。血管树发生截断现象是肺动脉高压的征象，提示肺血管从右心发出后到肺内分支很快变细。医生也会从胸片中寻找提示肺气肿或肺间质纤维化等疾病的线索。由慢性血栓引起的肺动脉高压的表现是肺内疤痕组织形成的三角形或楔形片状影，它是因可疑血栓堵塞引起，X线片上几乎看不到血管影。 图解：左侧是肺动脉高压肺血管示意图，右侧为正常人肺血管分布图，与右侧相比，肺动脉高压起到修剪“树支”的作用，当然是两侧都修剪的。 多普勒超声心动图 该检查无创，经常被用来进行初步诊断和以后对患者病情的监测。在2002年2月呼吸病杂志的文章中“肺动脉高压的分类方法” ，Gordon Yung 和Lewis Rubin (both at UC San Diego)强调凡是疑诊肺动脉高压者，都应行胸部X线片和超声心动图检查。多普勒超声心动图检查也能提示患者是否患有先天性心脏病，它也可引起肺动脉高压。在这儿需要对该项检查进行解释：技师会将一些电极片粘到你的皮肤上，你躺在暗室里，技师应用跳动的声波（声纳或超声）来获得心脏运动的影像（该机器工作特点象渔夫的深度和鱼探仪，与产科医生用来获得母亲子宫中胎儿图象所使用的机器一样）。冰冷的“探头”和用来增强探头拾波能力的胶状物一起（看起来象连有电线的麦克风）压在你的胸前。这个“麦克风”首先发送声波进入你的身体，当碰到诸如心脏瓣膜等表面，则回收它们的回声。由于有些肺动脉高压患者仅在活动时出现肺动脉压力升高，因此许多专家对一些在半立或仰天的自行车上进行运动的患者做运动负荷超声。即使运动负荷超声在患者停止运动的即刻进行，其结果的准确性也会降低。迄今所知，高频声波通过身体时对身体无害。在该过程中没有X线或针头侵入。这也是为什么它被称为“无创”的原因。在进行超声检查过程中，右心腔是否扩大、右心室壁的厚度、心脏的任何结构异常（比如瓣膜狭窄或先天性心脏病）或心脏血流量的任何异常等情况均可记录下来。如前所述，肺动脉高压患者右心腔往往扩大，运动减弱。右心室室壁肌肉由于工作负荷过大而比正常变厚。如果将两心室中间的室壁划分为左室空间，则有另外的指征提示肺动脉高压是否严重（见核磁共振扫描的相关解释，见第6页）。左室心腔较正常小也是重度肺动脉高压的征象。超声还能提示右心室收缩是否正常或减低。还可以通过超声来估测心输出量，不过这种测量不总准确。超声还能测量通过心脏瓣膜的血流量。比如，当一位肺动脉高压患者的右心室收缩时，有些血液不能正常进入肺动脉而是通过三尖瓣返流（喷射）进入右心房（三尖瓣返流）。多普勒原理（与用来解释当火车朝你驶来时的喇叭声与远离你驶去的声音为何不同的原理一样）可以用来估计肺动脉高压的严重程度。血液通过三尖瓣反向喷射的速度取决于心室与心房间的压力不同，该压力差可以反映肺动脉压力。检查结束后，专家们通过数学计算估计肺动脉收缩压（PAP）。它不是在每个人身上均可测量。注意：超声心动图提供肺动脉收缩压的估测值，比平均肺动脉压高30－50％。为了计算平均肺动脉压，你还需要知道肺动脉舒张压，仅仅在肺动脉瓣存在返流时才能通过超声来获得。即使得到数值，也不总是可靠。唯一能得到精确测量的方法是应用心导管（见下）。你的超声与别的肺动脉高压患者比较结果如何呢？在密执根大学对51例原发性肺动脉高压患者（有超声结果）进行的研究发现，在他们被诊断时，96％患者的肺动脉收缩压已经超过60毫米汞柱，76％患者右心室收缩功能已经减退（右心功能减退）。超声心动图对于大部分患者来说是相当准确的，但不如心导管精确。当压力非常高时（超过100毫米汞柱），超声的数据更容易发生偏离。由于超声与心导管相比危险性更小，更易于被患者接受，因此医生会应用超声对肺动脉高压患者进行监测。不过，也有必须重复导管检查的情况。如果是没有经过专门训练或对肺动脉高压患者有经验的技师来做超声，结果可能会严重错误。有许多基于差的超声结果得出错误结论的事情发生。这就意味着你需要了解技师的培训和经验情况（也需了解解释检查结果的医生的经验）。没有专家提供的临床信息，往往不能正确解释超声结果。专家还可通过超声来寻找其他可引起肺动脉高压的心脏病。比如，如果你的左心房过大，可能是由于你的肺静脉压力过高。你还可能有心脏瓣膜问题，或先天性心脏病。为了寻找后者，你在做超声时可能会做“气泡”试验，它是应用被搅动的盐水，通过静脉注射进入静脉内，来发现血流是否出现在不应出现的地方（比如心内缺损）。这种情况称为分流。如果看起来像分流，医生会让你做经食管超声来获得更好的图像，因为食管（是连接咽部和胃部的管道）距离心脏更近。这可不是件有趣的事情，因为你必须咽下末端带有小超声麦克风的狭长管子。不过这个检查的风险很低，在检查时，应用镇静和局部麻醉药物可以让你舒服些。如果是小孩需要做该项检查，可以在使咽部麻木的麻醉药药效消失后给他吃冰淇淋。计算机断层扫描是带有X线机的计算机，它可以围绕你快速旋转从多个角度获得图像。计算机将这些图像细化，三维切分你的身体，展示通过普通X线不能看到的图像。CT扫描作为一个诊断工具发展得越来越好，它能够检出肺内大动脉内的血凝块，提供心脏和诊断肺部疾病的相关信息。CT扫描有时还可发现引起症状的其他疾病如肺纤维化或肺气肿（这些疾病可导致肺动脉高压）。CT扫描可以发现血块（慢性血栓栓塞）问题（尽管扫描结果阴性并不能完全排除血栓栓塞），肺静脉阻塞（静脉阻塞性疾病），肿瘤，血管炎，或纵隔纤维化（在第三章中列举更多可导致肺动脉高压的疾病）。有些肺动脉高压的专家如今除了应用超声心动检查，还应用超高速CT扫描（称为电子束CT）来监测患者右心房和右心室的大小。它获得图片的速度比传统CT扫描要快，因而能更好地“冻结”运动的心脏。核磁共振（MRI） 扫描应用于肺动脉高压的技术也有进展。像CT扫描一样，它是无创检查（没有东西进入你的身体）。核磁场和无线电波产生心脏和动脉图像；没有辐射，整个过程没有危险。没有痛苦，但价格昂贵。图像有点像X 线，但往往可以显示一些X线不能显示的组织。申请MRI的目的是用来寻找大的血块（尽管它不是总能检测出来），了解肺动脉结构方面的问题，右心室大小和形态，右心室室壁厚度（在MRI中与平均肺动脉压相关）和其他有关的情况。平均肺动脉压可以通过MRI提供的信息来估计。以下告诉你这项检查如何进行：你躺在一个又大又白的管道里做这项检查，而且听着古怪的噪音，有的还像网球鞋在干燥机中摔打的声音。有些机器一面是开放的，有些是封闭的。如果你所在的仪器是后者，而你又有恐怖症，则可以让你戴上睡觉用的面罩或在你的眼睛上铺上折叠的毛巾。在进行该项检查前需要拿走所有金属物品；所用的磁场很强大。它会扯掉你耳朵上的耳环，所以你不能在磁场中摘下它们。而且在距磁场50英尺的距离以内不要携带你的信用卡——否则他们会立即被退磁。如果你装有起搏器或体内有战争弹片，则不能进行该项检查。通过陪伴女儿进行MRI扫描，妈妈第一次了解她女儿的身体竟然有过纹身。 核素扫描（通气/灌注扫描或V/Q 扫描）该项检查用来观察肺内“管道”情况，以了解大小血管有无问题，通气/灌注扫描中的灌注扫描：具有放射性活性的同位素注射进入外周静脉，然后扫描你胸部的放射性活性。通常在门诊患者中进行。同位素在肺动脉中直至排出体外的运动轨迹通过特殊照相机记录（有点像盖氏计量器）。医生观察血流被血块阻断或减少的区域。如果没有这样的区域，则意味着问题可能发生在小血管。如果发现在大的动脉中有显著阻塞，则可能是个好消息，因为这样的慢性血栓栓塞性疾病往往可以通过外科手术治愈。因此，对所有肺动脉高压的患者都需要查明有无这些血块阻塞血管。如果通气/灌注扫描正常，通常（但不总是）可以排除慢性血栓栓塞性疾病。图解：图A是一位慢性血栓栓塞肺动脉高压患者，可以看到很多灌注缺损区；而图B是一位PPH患者的肺扫描，稍微稀疏，几近正常。 通气/灌注扫描中的通气扫描：在这个检查过程中你需要吸入具有放射性活性的气体，让其充满肺内的气道。然后医生比较肺内动脉血流与邻近气道的气流。如果是肺动脉高压引起，则由于动脉堵塞血流减低区域的气流可能很正常。 偶尔遇到那些从通气/灌注扫描来看很像血栓栓塞性疾病的情况最后可能被证实为肺动脉肿瘤或炎症压迫肺动脉，或肺静脉阻塞性疾病（因纤维组织附着肺小静脉的一种罕见疾病）。 肺功能检测 这些检查是测量肺总容量，肺活量和时间肺活量，以及氧气和二氧化碳交换能力的检查方法。可以用来评价肺动脉高压的严重程度以及寻找引起肺动脉高压的线索。 在该检查中，深吸气然后用最快的速度呼出。这反映你的肺活量。很多肺动脉高压的患者肺活量轻度下降，可能由于肺动脉高压而导致肺顺应性下降。（注意，如果测得肺容量少于正常的70%，则可能是其他原因导致肺容量过度降低而不是肺动脉高压的问题。） 另一项检查中，你尽可能快速而且用力深呼吸。该检查可能让你产生压迫感，尤其是当技术员喊着让你使劲时。 肺功能检查还能了解气道内有无阻塞，有无神经问题，或者肌肉无力引起呼吸困难，以及是否高通气（呼出过多二氧化碳引起头晕眼花）。图解：做肺动能检查前，千万不要使用昂贵的口红，以免浪费；而且记住要用力吹气呀，把鼻子夹住，不要漏气； 一氧化碳弥散容量试验（DLCO）。DLCO 可以了解氧气通过肺泡囊进入血液的过程是否正常。因为应用氧气本身来测量这个过程很困难，所以用一氧化碳代替。吸入少量一氧化碳，摒住呼吸10秒钟，然后向一氧化碳检测器呼气。如果没有检测到一氧化碳，则意味着被肺很好地吸收（氧气也被肺很好地吸收）。如果在你呼出的气体中仍能检测到一氧化碳，则反映它通过肺泡囊没有很好地进入周围的毛细血管中。特发性肺动脉高压患者，家族性肺动脉高压患者或慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者经常不能很好地进行氧气交换。然而，许多除肺动脉高压以外的肺部疾病也可引起弥散功能减低。该项检查正常者强烈提示患者的肺动脉高压不是由肺纤维化，肺气肿等引起。氧气交换能力通常与血管阻力具有相关性。纽约心功能分级或世界卫生组织肺动脉高压功能分级，以及作为内科医生所具有的经验可用来评价肺动脉高压的严重程度。Harbor-UCLA医学中心的研究者们认为测量DLCO可以帮助专家对那些有气短和乏力主诉的患者进行判断。如果患者的氧气交换减低，可以让医生更多地想到肺动脉高压，那么会更早发现肺动脉高压。 如果你患有系统性硬化或硬皮病（见第三章），那么肺动脉压力越高，DLCO 就越低。医生可能让你一年复查一到两次DLCO试验以观察你的肺血管有没有变得越来越糟。 运动耐量试验 医生可能会让你进行踏车运动或6分钟步行试验来了解你的运动耐量。健康人在6分钟内至少可步行500米；患有中度肺动脉高压的患者可能仅能步行300-400米。对于儿童患者，可能会以骑静止的自行车来试验。 由于我们的症状每一天都在变化，这些试验是否准确呢？医生告知如果你不是刚从飞往澳大利亚的飞机上下来，或者前一天站立数小时的话，检查结果则是可以重复的，变异度为15%。如果你正在参与一项药物试验，你可能会进行一系列运动耐量试验以得到准确的基线值。体重、身体状况、没有努力以及肺动脉高压等因素可能会影响你在这些检查中的表现。 心肺运动试验（CPET）CPET可供专家了解病情及治疗效果。在CPET中，行心电图的同时吸一口气（可能在你正骑静止的自行车和在踏车上行走的时候这么做）。这项检查尽管没有痛苦，但也不是一项很舒服的检查。需身穿运动服和运动鞋。由于鼻子被捏住，嘴巴被一个管子固定，所以可能会流很多口水。自行车座往往不舒适。如果车座太硬，可以要一个凝胶垫。如果你觉得嘴里有个管子呼吸起来感到恐慌，你就当作自己在潜水好了。 如果在做运动试验那天你感觉到了疲劳，你会发现这些试验确实会耗尽你体力，而不仅仅是一种感觉。试验结束后，你可能已经没有力气开车，只希望有人开车送你回家。 多导睡眠监测 如果怀疑有睡眠呼吸暂停，则需要做这样的一组检查（睡眠呼吸暂停是指晚间睡眠时周期性停止呼吸）。该检查检测脑电波活动（应用脑电图，EEG），检测血中氧含量（用脉搏血氧定量仪），还检测呼吸时气体进出鼻腔的运动以及胸廓起伏的运动。（睡眠呼吸暂停可引起轻到中度的肺动脉高压，译者注） 右心导管 这项检查仍是检测肺动脉高压最准确有用的检查，所有患者至少应接受一次右心导管检查，以明确诊断（除非是因为一些特殊的安全方面的因素而不这么做）。如果医生有高度怀疑肺动脉高压，而静息或运动超声心动图检查没有显示肺动脉高压，则有必要申请行右心导管检查。因为该项检查准确性高，有些医生不仅应用它来进行诊断，而且用来随诊那些肺动脉高压的患者。同时当注射造影剂来进行肺动脉造影后，可以鉴别肺动脉高压的原因是否是由于慢性血栓栓塞所致。进行右心导管、 血管扩张试验以及造影时患者通常是清醒的，因为医生需要你进行深呼吸等配合。儿童和有些成人可能会进行麻醉以减少紧张。你可能需要在硬质床上躺很长时间（因此医护人员会称赞你很“耐心”），但大多数患者感觉这一过程是不舒适，但并非痛苦。为防止X线辐射，在Lisa进行导管检查时，我曾被允许从透明塑料“指示”屏后面观看。她从头到脚被盖上无菌铺巾，仅能看见她的脸部，甚至靠近她的机器也被罩上了塑料布。华盛顿医院医生干练而自信地操作。他应用一台小而轻便的X线“荧光屏”来准确了解导管路径。一根头端带有可充气球囊的细软导管（Swan-Ganz导管）通过颈部静脉（通常经由股静脉）进入Lisa体内，通过右心系统进入肺动脉，很快测到压力（血流动力学）。Lisa认为这一过程中患者的感受更多的是被牵拉和压迫感，而不是痛苦。心导管检查可测得肺动脉收缩压、舒张压以及平均压，右心房压力，心输出量，和肺毛细血管楔压（不过，小动脉狭窄可导致肺毛细血管楔压不准确）。肺血管阻力可通过其他数值计算出来，它是血流通过肺血管床所受阻力的指标。心导管检查还是发现心脏先天缺陷的方法，比如心腔或大动脉之间的缺损。（遗憾的是，心导管检查不能检测先天性心脏病的每一种类型。）有时候在进行心导管检查的同时做肺动脉造影。通过导管注射造影剂，然后对肺动脉进行X线摄影以发现肺血管树有无被血块“截断”或阻塞。这是定义解剖意义上的血栓最好的方法。（如果肺扫描或CT扫描已排除肺血栓，则不一定需要进行肺动脉造影。） 左心导管 与右心导管类似，不过导管通过动脉而不是静脉进入体内。这项检查可以测量左心的压力以及可以得到冠状动脉的图象（冠状动脉造影）。在肺动脉高压的患者中，做该项检查的目的是为了排除左心压力不正常是导致肺动脉压力升高的原因或参与因素。由对肺动脉高压患者有经验的内科医生来进行心导管检查通常是安全的，但同时也有风险。尽管大部分并发症都较小而且大部分医院都具备处理它们的设备，但仍有感染（低于千分之一）以及其他少见问题的风险（包括心脏病发作，卒中，甚至死亡）。《Mayo 临床心脏病学》一书中对心导管检查做了概述，以及与进行导管操作的动脉（动脉血压比静脉高）相关的风险进行了讨论，包括出血、损伤、血栓以及偶尔会出现动脉或心脏穿孔。与医生探讨该检查的利与弊，并向那些接受过导管检查的肺动脉高压患者咨询。如果医生对右心导管检查没有经验，出现并发症的风险就比有经验的医生要高。血管扩张试验（即急性药物试验）。如果你患有肺动脉高压，你宁可吃药（如钙通道拮抗剂）也不愿接受更复杂的治疗。在进行心导管检查时，使导管固定在肺动脉内，医生可以评价患者对药物在降低肺动脉压力方面的反应。有时候，医生对下列类型的肺动脉高压患者则不进行这一步试验：钙拮抗剂效果不好和/或不能很好耐受的患者；患有结缔组织病的患者；心功能IV级的患者；明显右心室衰竭或那些病情进行性恶化的患者。有关在血管扩张试验中应用哪种药物最近有许多热烈的讨论。依前列醇（Epoprostenol）、万他维（iloprost）、一氧化氮、腺苷(是一种生化特性与epoprostenol相同的血管扩张剂)、西地那非以及钙拮抗剂在血管扩张试验中均有应用。一氧化氮、万他维（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可通过面罩或鼻导管给药。由于吸入的气体仅影响肺循环系统而且能很快从体内排出，因此应用得越来越多（尽管吸入用的epoprostenol尚未注册商标）。其它治疗肺动脉高压的药物给药途径是经静脉，钙拮抗剂还可经口服。钙拮抗剂在该项试验中已很少使用，因为它在肺循环中存留的时间长，对那些药物反应差的患者更容易导致休克或持续低血压。尽管大部分对一种血管扩张剂反应好的患者对另一种反应也好，但也有例外。有些对一氧化氮无反应的患者对前列环素有反应。有些对钙拮抗剂无反应的患者对前列环素、腺苷或一氧化氮有反应。如果对前列环素、腺苷或一氧化氮反应好，则更有可能对钙拮抗剂的片剂反应好。试验者正在尝试应用越来越高剂量的试验药物，在每一剂量水平上观察患者对药物的反应。当出现明显反应或副作用严重，试验则宣告结束。通过记录应用血管扩张剂后肺动脉压力和心输出量的变化，医生来决定最适合患者的药物种类和最佳起始剂量。即使在短期试验中患者对这些药物均无反应，但延长观察期后他们仍可能象那些对急性药物试验有反应的患者一样对依前列醇（epoprostenol）或波生坦有很好的反应。医生对有关“血管反应性”或反应性好的定义意见不一。过去认为是肺血管阻力下降15－30％。但最近OlivierSITBON（法国巴黎南大学ANTOINE BECLERE医院肺血管中心）医生认为应用血管扩张剂后，患者平均肺动脉压下降到40mmHg甚至更低的水平才是真正反应好的表现。如果你在不是肺动脉高压中心（肺动脉高压协会未推荐的）设备上进行试验，需要了解医生是否知道如果患者心输出量增加时，肺血管阻力的下降与肺动脉压下降并不一致。可能有10－15％的特发性肺动脉高压的患者对血管扩张剂反应很好。继发性肺动脉高压患者中很少有人对血管扩张剂有反应。不过在儿童中，30－35％患者对血管扩张剂有反应。那些少数的幸运者被称为“有反应者”。他们为什么对血管扩张剂有反应呢？目前认为在肺动脉高压的早期，肺动脉的结构变化少，因而更有可能对血管扩张剂有反应。如果发展到了重度肺动脉高压，则肺小动脉结构的破坏可能已经发展到血管肌层（血管扩张剂使血管的肌层舒张）以外，血管壁变得僵硬而不易舒张。 急性药物试验“有反应者”通常可以回家服用钙拮抗剂治疗。Mayo 临床中心对10－15％的进行过药物试验的肺动脉高压患者应用钙拮抗剂。（在患者出院回家前，或心导管检查时，调整好用药剂量。）但是那些右心衰竭以及右心房压力增高（大于或等于20mmHg）的“有反应者”即使血流动力学反应很好，也会开始应用依前列醇（epoprostenol）或波生坦。患者回家后的治疗一定要小心地监测，如果对药物耐受性好则定期逐渐增加钙拮抗剂的剂量。 肺活检仅在特殊情况下进行。因为它提供的信息很少而风险较大（这个观念也在变化，很多肺血管疾病现在需要活检才能确诊，但需要专业的病理医师，译着注。） 将来有关肺动脉高压的新试验？如果你读到此处，你可能会琢磨寻找用来诊断肺动脉高压，以及鉴别不同患者具有不同病因更好的方法。这是对的，我们确实需要一种更简单的试验研究方法，它能以相同的标准，在所有的治疗中心进行，结果能被重复，与生存率相关性好，而且创伤小，花费少。这种试验方法寄托了我们许多希望，我们希望它要比目前所有的那些可应用于各种类型肺动脉高压的研究方法都要好。不过当前的诊断系统确实需要改进，而且我们也具备改进的可能性了。
姜蓉 2018-08-06阅读量1.0万