病请描述： 胆总管结石发生原因很多，其中很重要的原因之一就是胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。 这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。 诊治胆胰管汇合部疾病的首选是ERCP技术，它具有安全微创，痛苦小等微创优势！
杨玉龙 2021-04-18阅读量8741
病请描述： 胆囊结石发生原因很多，其中很重要的解剖原因之一就是胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。 这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。 要解决这种情况最好的方法是十二指肠镜技术ERCP，不开刀，无需麻醉，痛苦小，恢复快。
杨玉龙 2021-04-18阅读量8493
病请描述：1、胆囊的作用：胆囊首先具有储存胆汁的功能，处于正常状态下的肝脏分泌胆汁的速度为1000ml/天，也就是40-50ml/h，胆汁中没有消化酶，主要是一些无机质(如水、钾、钠、氯、钙等离子)，一些有机质（如胆盐、胆红素、胆固醇等）和一些重金属离子。胆盐是一种无机盐，它是由肝细胞分泌的胆汁酸和甘氨酸（或者牛磺酸）结合后的产物。胆盐是参与脂肪的消化和吸收的一种重要成分。胆汁生成后运送并贮存在胆囊内，进食后的几分钟内即能监测到有胆汁的排出。引发胆汁排泄量由多到少的食物依次是：蛋白类含量高的食物、脂肪类含量高的食物、混合类食物、糖类食物。胆汁的形成是连续的，但胆汁的排出是间断的，空腹时胆汁在胆囊内被浓缩和贮存；进食时胆汁在一些激素的调节下被排入到十二指肠及回肠。 2、胃食管反流病（GERD）：是因为食管受到异常反流物的刺激（这些异常反流物主要是指胃或肠内容物），引起不适症状和/或并发症的一种疾病。。烧心、反酸、反食、胸骨后烧灼痛为胃食管反流病的典型症状，其他非典型症状还可有呃逆、嗳气、恶心、呕吐、咳嗽、咽痛、喘息等。近年来随着我国人民总体生活水平的不断提高，特别是高脂肪饮食、快餐、肥胖等的流行，我国GERD的患病率尤其是反流症状发生率有逐渐增加的趋势，最近的一次流行病学调查显示我国有些地区（特别是几个一线城市）甚至已接近西方国家水平，比如广州地区的GERD相关症状发生率约为1.9%，武汉5.25%，北京10.3%，上海为6.38%。 3、慢性胆囊炎的诊断：是指胆囊的炎症性疾病，是因为胆汁等自身成分的化学性刺激或是细菌性感染而发生的反复发作的、迁延不愈的疾病。B型超声检查是迄今为止特异性好且相对可靠的一种检查方法，慢性胆囊炎的特有的超声下改变为胆囊体积增大、容积变小，囊壁毛糙、肿胀、增厚，囊内可见伴有强光团和声影的团状物。超声下胆囊周围可探及液性暗区有辅助诊断意义。长期慢性或反复发作的右上腹隐痛不适是大多数慢性非结石性胆囊炎患者就诊时最常见的主诉，另外还可伴或不伴纳差、恶心、肩胛间区疼痛、不能耐受脂肪类饮食等，查体可出现右肋弓下的固定按压痛，超声下囊壁厚而粗糙。正常情况下，胆汁由肝脏生成后其排入十二指肠的过程是间断的，它受进餐的影响，慢性胆囊炎时胆汁排出的方式转变成持续排出的过程，这使胆汁反流的发生成为可能。慢性胆囊炎患者在出现反酸、烧心、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸骨后不适等消化道症状时，其腹内压明显升高，继而胃及十二指肠的腔内压力也随之提高，当不断升高的胃及十二指肠腔内压力超过下食管括约肌压力时，含有胃酸、胃蛋白酶甚至胆汁的胃、十二指肠内容物进入食管，胃食管反流随之发生。此外慢性胆囊炎时因为胆囊功能异常，其浓缩胆汁功能下降，大量胆汁在没有被浓缩的情况下持续的排入到十二指肠，并随着消化间期反向运动进入胃内，此时胆汁的成分以次级胆汁酸、去氧胆酸为主，较原来的胆酸其成分已经不同，更容易损伤胃黏膜，继而食管黏膜。有文献报道，有75%的慢性胆囊炎患者合并或轻或重的胆汁反流性。 4、慢性胆囊炎患者胃食管反流病的发生率增高：通过反流性疾病问卷调查发现，慢性胆囊炎组300例中有88例诊断为胃食管反流（GERD），对照组300例有9例诊断为GERD，得出结论慢性胆囊炎患者GERD的发生率增高。 本文选自徐丽平，慢性胆囊炎与胃食管反流病关系的临床研究。
赵刚 2021-02-20阅读量1.0万
病请描述：复旦大学附属中山医院，消化科，教授，张顺财 一、定义及诊断。在我国乙肝病毒（HBV）感染率很高，约9300万人感染过乙肝病毒，约2000万人发展为慢乙肝。乙型肝炎是由乙肝病毒感染后致肝脏慢性炎症的一种疾病，通常测定血中的病毒标记物（两对半）即可知道是否感染或感染过乙肝病毒，表面抗原（HBsAg）阳性提示有乙肝，阴性往往提示目前无乙肝，单项HBsAb提示注射过疫苗。但要想知道体内是否真有病毒及病毒多少，我们应该测定病毒的量即HBVDNA，数：往往以次方表示。慢性乙肝指病程超过半年或者发病日期不明确，多数慢性肝炎往往无临床症状，常见的症状可有乏力、纳差、恶心、腹胀。 二、严重程度判断。如有明显的临床表现往往提示肝病较重，根据肝功能测定，影像学检查及病理（肝穿刺）结果，我们可以评判慢性乙肝的严重程度，事实上评判肝病严重程度是一复杂的问题。 三、抗病毒指征。目前乙肝治疗最有效的方法就是抗病毒治疗。乙型肝炎病毒感染者（HBVDNA升高）当出现以下几种情况时需要进行抗病毒治疗：1、肝功能反复异常，谷丙，谷草转氨酶异常或和胆红素升高，提示肝脏有活动性炎症，或经过保肝降酶治疗后仍然无法正常者。2、不管肝功能是否正常，肝脏彩超或者肝弹性测定提示有纤维化的表现。3、肝活检（肝穿）提示炎症程度较重（G2）或者有纤维化（S1）者。4、有肝硬化或肝癌家族史，年龄>30岁的乙肝患者，应尽早给予抗病毒治疗，有可能感染的乙肝病毒具有较强的毒力。5、有乙肝相关性疾病，如肾小球肾炎，血管炎，结节性大动脉炎及周围神经病变者，这些疾病的治疗都需应用免疫抑制剂，而抑制剂有可使病毒复制或激活。6、HBVDNA阴性，HBsAg阳性乙肝肝硬化也可行抗病毒治疗。7、孕24周~28周乙肝患者，抗病毒治疗可阻断乙肝母婴传播风险。8、HBVDNA阴性的HBsAg阳性者，在应用免疫抑制前或同时使用抗病毒治疗。9、HBsAg阴性而其它标记阳性者在应用免疫抑制治疗时，也应密切检测HBVDNA，如发现阳性，应即使用抗病毒药物。8、急性乙肝一般不抗病毒治疗，以免抑制表面抗体的转换，因为85%成人急性乙肝感染者。 其实由于核苷酸类似物强力抗乙肝病毒能力且耐药率低及副作用少，有倾向放宽适应证趋势。 四、抗病毒药物。目前抗病毒药最常用的是核苷酸类似物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦和丙酚替诺福韦等六种抗病毒药物，但拉米夫定，阿德福韦脂已不推荐一线使用。
张顺财 2021-01-13阅读量1.1万
病请描述： 肝癌介入治疗的各种方法，已经和各位病友都介绍过了，今天就让我们来聊聊介入治疗术后不良反应及注意要点，希望对大家有所帮助。一、介入治疗常见的不良反应有哪些？1. 局部穿刺伤部位出血术后伤口处局部出血多见于术后24小时内，主要表现为穿刺伤口周围的血肿及瘀斑。对于行股动脉穿刺的患者，需要进行穿刺部位的压迫，术后下肢制动，禁止弯曲。一般介入术后24小时后可下床活动，而对于凝血机制欠佳、老年人、多次穿刺者要避免过早下床活动以及增加腹压动作，保持大便通畅，预防伤口出血。2. 发热发热是介入术后患者常见的临床症状。由于肝癌的供血动脉被栓塞，局部肿瘤缺血、坏死会导致吸收热，属于正常现象，多在术后第2天出现，3-5天达到高峰，一周后会有所缓解。对于低热的患者，以物理降温为主，鼓励多饮水；中度及中等以上的热度，可以遵医嘱口服新癀片或予解热镇痛药，如吲哚美辛栓退热治疗。3. 腹痛 腹痛的发生与栓塞部位缺血，肿瘤细胞坏死水肿，肝脏体积增大，包膜紧张有关。轻度疼痛时可多与家属交流转移注意力，消除紧张情绪；中重度以上疼痛可遵医嘱使用止痛药物对症处理。4. 恶心呕吐恶心呕吐多数是因为化疗药物引起的胃肠道反应所致。对于呕吐较频繁的患者，可术后应用止吐药物剂，减轻症状。出现呕吐时应将头偏向一侧，以免降呕吐物误吸入支气管引起呛咳甚至窒息，并注意观察呕吐物的颜色和呕吐量，如呈咖啡色或暗红色，可能出现了消化道出血，需要立即通知医生。5. 肝肾功能异常介入治疗中应用化疗药和栓塞剂能够引起肝细胞受损，而部分化疗药物如顺铂和介入术中使用的造影剂可导致肾功能受损。对于大多数患者而言，肝肾功能异常多为一过性，主要表现在胆红素，谷丙转氨酶，谷草转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白等不同程度的改变，出现在介入术后的第2-5天，7-10天左右恢复正常。对于介入术后患者，建议多饮水（腹水患者除外），利于化疗药物及造影剂的排泄，常规应用保肝保肾的药物，促进肝肾功能的恢复。6. 感染对于抵抗力较差的患者，化疗药物应用后可导致骨髓抑制，引起继发感染。对于介入治疗后持续性高温不退者，可予血培养检查排除感染可能，根据检验结果给予抗生素治疗。7. 消化道出血很多肝癌患者合并肝硬化，门静脉压力升高，表现为食道胃底静脉曲张。介入术后患者出现恶心呕吐后，容易诱发消化道出血，表现为呕血和黑便，这时需要立即禁食，运用降低门脉压力的药物如生长抑素或特利加压素等进行对症治疗。二、接受介入治疗的肝癌患者，在生活中需要注意哪些？接受介入治疗的肝癌患者，首先要避免在术后服用对肝功能有损伤的药物。在饮食方面，介入治疗后实际上没有太多的禁忌，主要建议高蛋白软食。适当多吃一些蛋白质包括动物蛋白有助于恢复，如瘦肉、鱼肉、河虾等。由于肝癌患者消化功能差，可以少食多餐，另外不要进食坚硬或粗糙的食物，以免诱发消化道出血。图片来源于网络，如有侵权，可联系删除。
殷欣 2020-06-25阅读量9293
病请描述：3、急性非结石性胆囊炎的诊断 AAC 的诊断标准： 1、炎症的局部反应包括右上腹压痛，局限性腹肌紧张，腹膜刺激征，或者可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性； 2、全身炎症反应包括：患者出现寒战、发热，血常规提示白细胞升高，血清 CRP 的增高；肝功能检查提示谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶以及总胆红素有不同程度的升高。 3、影像表现：没有胆囊结石的影像，胆囊增大（长径＞9cm，胆囊横径＞5cm）、胆囊壁增厚（＞4mm），胆汁透声差或者胆汁淤积，胆囊浆膜下水肿 或者胆囊周围积液。 影像检查首选超声。对于肠管内气体过多，超声检查不满意的患者及怀疑胆囊 坏疽、穿孔的患者行腹部CT检查。磁共振成像对于鉴别急慢性胆囊炎、评估胆囊壁缺血及胆囊壁周围水肿及明确是否存在胆总管结石方面具有优势。 文献报道证实，如果能早期诊断并且给予治疗，能明显改善 AAC 的病死率 [14]。但是 典型的胆囊炎症状体征在 ICU 患者中并不常见。这是由于在危重患者中，常存在意识障碍、气管插管、气管切开等情况，患者不能及时准确的表达不适；老年患者的抵抗力较低，腹壁较松弛，对炎症刺激的反应性较差，查体时不一定出现典型的腹肌紧张及压痛；患者使用镇静镇痛药物，掩盖了患者的病情；患者的原发疾病没有得到良好的控制或者合并其他部位的感染，全身炎症反应重，使临床医生对胆囊炎的关注度不够。常因延误诊治而发生严重并发症，AAC 患者一旦出现并发症，常常是致命的，包括胆囊穿孔、胆囊坏疽、脓毒血症、弥漫性腹膜炎。 4、治疗： 4.1 内科治疗 包括抗感染、禁食、营养支持及对症治疗等，部分患者经保守治疗可缓解。 4.2 外科手术治疗 尽快手术可以提高疗效及缩短恢复时间。早期诊断、手术处理可提高治愈率、病死率。创伤后发生的 AAC 病情进展快，容易发生胆囊坏疽、穿孔，一旦诊断应立即开腹切除胆囊。 传统的方法是开腹胆囊切除术 经腹腔镜胆囊切除术（LC）；与开放手术相比，患者对 LC 的满意度相对较高，患者的住院时间、恢复时间和美容效果显著改善。。LC仅在最适合的 AAC 患者中进行，并且不适合用于危重患者 经皮肝胆囊穿刺引流术；是在超声引导下进行的胆囊穿刺置管引流，能迅速缓解胆囊内高压力状态，缓解症状。能在床旁可视下完成，操作简单、局部麻醉下进行，机体损伤少，对循环影响小，风险低，安全性高，并发症少，效果明显，可提高患者的生存率。但是这种方法常常作为一种过渡治疗的方法，缓解症状，具有复发的可能。 本文选自 付玉红 ，ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-13阅读量9772
病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量8766
病请描述：Q：我刚确诊前列腺癌，而且转移了，为什么医生建议我优先服用阿比特龙？它失效以后不是没有其他有效药物了吗？我先服用其他药物，后面再使用阿比特龙会不会更好？ A：对于新发的转移性前列腺癌，特别是转移个数比较多（>3处）或者存在内脏转移等高危患者，现在国际上的主流观点是优先使用阿比特龙。根据2019年6月的LATITUDE终期实验结果，优先使用阿比特龙联合去势治疗，平均有效治疗时间是33个月，失效以后再更换为其他药物，还能再维持有效治疗时间近2年。如果这类患者采用其他口服药物，平均有效治疗时间只有7.4个月，之后也需要更换为阿比特龙等新型内分泌药物，而此时的阿比特龙有效时间只有14个月左右。两者相比（阿比特龙有效治疗时长：先用阿比特龙 VS 后用阿比特龙： 33个月 VS 7.4个月），显然是优先使用阿比特龙的患者更能获得长期有效治疗时间。而代价就是阿比特龙比较贵，花费较多。而且随着科技进步，在阿比特龙失效以后，包括恩扎卢胺，阿帕他胺在内的其他新型内分泌药物，以及多西他赛，卡巴他赛等静脉化疗药物，以及很多临床研究的药物都有可能帮助阿比特龙失败以后的患者延长有效治疗时间。所以，综上所述，有条件的患者，在新发的转移性前列腺癌阶段就应该优先使用阿比特龙。 Q:阿比特龙为什么要空腹服用? A: 前列腺癌患者在服用阿比特龙时一般需要空胃服用，在服用阿比特龙剂量前至少2小时和服用阿比特龙剂量后至少1小时不应进食。因为当单剂量醋酸阿比特龙用餐与空腹状态比较阿比特龙血药浓度和生物利用度分别增加较高至17倍和10倍。可能会导致阿比特龙在体内的药物浓度异常升高，也可能因为食物的作用，降低阿比特龙的吸收和浓度，影响疗效。总之就是存在比较大的不确定性。 Q:阿比特龙一般多久耐药？ A:关于阿比特龙的实验研究发现，之前进行过化疗且疗效欠佳的患者服用阿比特龙，阿比特龙使用的无疾病进展生存期是10.2个月，总体生存时间是15.8个月。如果没有化疗的患者服用阿比特龙，无疾病进展生存期是11.1个月，总生存期是34.7个月。一般而言，阿比特龙的耐药时间为14.8个月，但有的患者可以长达几年的时间，和自身的体质有很大的关系，我手术的病人，阿比特龙最长有效治疗时间已经长达6年。具体的有效时间要根据临床检查报告和临床医生经验判断。而且也不能因为PSA升高就贸然停用阿比特龙药物。 Q：阿比特龙常见副作用有哪些？ A：阿比特龙常见的副作用在说明书上写道：高血压，低钾血症，和由于盐皮质激素过量导致的液体潴留；肾上腺皮质功能不全；肝功能异常；血糖异常。服用期间需要注意定期复查肝功能、电解质并控制血压。 我在临床工作中处理了数百例阿比特龙用药经验，我的体会是：1）最常见不适是乏力和出虚汗。这个与阿比特龙的作用原理有关，由于明显降低睾酮，导致雄激素下降，不可避免出现乏力，同时也因为体内微环境特别是激素水平异常，不可避免出虚汗。2）高血压和低血钾偶有碰到，不适特别常见。主要是需要注意监测，及时纠正，一般问题不大。3）部分患者服用后血糖会升高，这个要特别注意。特别是既往有糖尿病的患者，往往服用阿比特龙联合强的松治疗后出现血糖明显升高，这个需要调整用药，控制血糖，例如加大胰岛素用量，这个需要专业的内分泌科或者糖尿病医生来调整方案。4）肝功能异常。时有发生，所以需要监测肝肾功能，特别是初期，每半个月需要复查一次。需要依据肝功能异常的具体指标来调整用药。这个需要有经验的医生来指导。 Q：肝功能不全者如何调整阿比特龙剂量？ A：1、轻度肝损伤患者无需调整剂量； 2、中度肝损伤患者将推荐剂量调整为250mg，每日一次。 对于中度肝损伤患者，在治疗前的第一个月，每周进行肝功能监测，接下来的两个月，每两周进行肝功能监测。在中度肝损伤患者中，如果ALT或AST的升高超过5倍正常上限或总胆红素超过3倍正常上限，停止使用阿比特龙，并且不再使用阿比特龙治疗。 3、重度肝损伤患者，不可使用阿比特龙。
林国文 2019-12-20阅读量1.2万
病请描述：肝内胆汁淤积引起的黄疸同样表现为直接胆红素升高为主，早期即伴有肝细胞损害引起的黄疸，血清 ALP 和 GGT，ALT，AST 明显升高，是胆汁淤积最具有特征性表现。 引起肝内胆汁淤积性黄疸的病因很多，包括炎症、酒精、药物、免疫、代谢、遗传等多种因素。 本研究中发现 5 例肝内胆汁淤积性黄疸患者有长期大量饮酒病史，由此推测过量酒精摄入损害肝脏细胞可能是发生肝内胆汁淤积性黄疸的重要因素。 AST、ALT 是反映肝细胞损伤的较敏感指标，特别是对急性肝细胞损伤诊断的意义重大。 发生肝内胆汁淤积性黄疸患者术前肝功能正常，术后第 1～3 天即有肝酶明显升高，说明在原有的肝细胞损害基础上，机体对手术的应激反应和麻醉状态都能对肝脏产生很大的影响。 因此通常将这种由于外界因素如激素、药物、手术、麻醉等导致的胆汁淤积，亦称为获得性胆汁淤积，如果未加重视，可能对患者术后恢复产生严重影响。 肝内胆汁淤积性黄疸的临床特点和治疗： 本研究重点分析了 LC 术后肝内胆汁淤积性黄疸和残余结石性（肝外胆汁淤积）黄疸的临床特点，7 例肝内胆汁淤积性黄疸患者，均在术后 1 周（平均 2.6 d）内出现黄疸，同时有明显的肝功能损害。6 例残余结石性黄疸患者在术后 5～21 d（平均 9.5 d）发生黄疸，亦伴有肝功能损害。术后第 3 d 时肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标明显高于残余结石性黄疸患者，术前和术后 7 d 无差异。 二者均表现为以直接胆红素升高为主的黄疸，但是肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标异常和黄疸出现较早，且无明显临床症状，可能与术前潜在的肝功能损害有关。残余结石性黄疸患者肝酶学指标和黄疸出现稍晚，且伴有腹痛发热等临床症状，考虑与肝外胆管代偿性扩张或者残余结石未能导致胆管下端完全梗阻有关。因此 LC 术后早期（1～3 d）出现非胆管损伤性黄疸时，应考虑到肝内胆汁淤积性黄疸的可能性。本研究中明确诊断后均给予保护肝功能、对症治疗，包括 UCDA，还原性谷胱甘肽，SAMe 等药物，1 个月后复查肝酶指标亦恢复正常。 综上所述，我们认为在 LC 术前询问用药史（包括保健品）和饮酒史可为诊断肝内胆汁淤积性黄疸提供关键的线索。术前完善各项相关检查，准确评估手术的难度；术中仔细操作、确切止血；术后避免使用损害肝细胞药物。如果术后早期出现黄疸时，做到心中有数， 应考虑到是肝内胆汁淤积性黄疸的可能，依照诊断流程，除外胆道损伤后，迅速做出正确的诊断，对 LC 术后非胆管损伤性黄疸的治疗及预后有一定的积极作用。 本文选自 田志宏，中国药物与临床 2018 年 10 月第 18 卷第 10 期。
赵刚 2019-11-03阅读量9889
病请描述：作为治疗胆囊良性疾病的首选术式，腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆管损伤性黄疸发生率已经逐步下降，非胆管损伤性黄疸的发生却屡见报道。现施行LC 2535例，术后发生黄疸共16例，其中非胆管损伤性黄疸13例（残余结石性黄疸6例，肝内胆汁淤积性黄疸7例），经积极治疗均获治愈，现报告如下。 治疗方法：发生非胆管损伤性黄疸的13例患者，出现黄疸后进行鉴别诊断，定期化验肝功能，同时行MRCP。诊断为胆总管残余结石性黄疸的患者，逆行胰胆管造影（ERCP）下十二指肠乳头切开（EST）术，网篮成功套取结石等。诊断为肝内胆汁淤积性黄疸的患者，均给予保护肝功能、对症治疗，包括熊去氧胆酸（UCDA），还原型谷胱甘肽，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）等药物。 讨论：有文献报道，LC术后非胆管损伤性黄疸的发生率约0.56％。可再分为外科性黄疸和内科性黄疸两种。外科性黄疸主要为术后胆管内结石残留所引起肝外胆汁淤积，内科性黄疸的原因较为复杂，最多见的是肝内胆汁淤积性黄疸，其发生是由于各种原因导致肝细胞摄取、转运和排泄胆红素障碍，导致血中胆盐、胆红素升高，临床表现与肝外胆汁淤积性黄疸酷似，但其胆道无明显阻塞。 判断非胆管损伤性黄疸类型：首先确立胆汁淤积性黄疸的诊断。根据皮肤巩膜黄染、大便颜色，以及总胆红素、直接胆红素明显增高，ALT、ALP、GGT升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性等，可初步明确存在胆汁淤积性黄疸。其次，区分肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积至关重要，因为两者发病机制及治疗原则上有显著差异，肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（<15μm，亦称闰管或Hering管）及小叶间胆管（15～100μm）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；间隔胆管、区域胆管、节段胆管、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积多采用内科治疗，而肝外胆汁淤积常需尽早行外科手术、内镜或介入治疗。 胆管残余结石所致为肝外胆汁淤积性黄疸，主要是因为胆道梗阻导致胆汁排泄障碍所引起，早期以直接胆红素升高为特点，后期因肝细胞损害出现血清AST，ALT，AKP和GGT升高。本研究显示LC术后胆管残余结石性黄疸发生率为0.24％（6/2535），6例胆管残留结石患者术前无发热、黄疸或胰腺炎病史，B超和MRCP未提示胆总管结石或扩张，术前胆红素及肝酶均正常，术后5d AST，ALT，GGT，ALP，TBIL和DBIL开始逐渐升高，其中4例伴有腹痛和发热，立即给予B超检查确定无胆汁渗漏和腹腔积液，再行MRCP明确为胆总管下端结石，采用逆行ERCP下EST术，取出结石，解除胆道梗阻，临床症状消除，保护肝功能治疗1个月后复查肝酶指标正常。 本文选自田志宏，中国药物与临床2018年10月第18卷第10期。
赵刚 2019-10-26阅读量9928