病请描述：一个病人，门诊来就诊时，当地医院以为有一个较大的肺癌，认为要肺穿刺检查。如下图。箭头指示处好像是一个肺癌。 我一看，认为是肝脏的伪影，认为没有肺肿瘤。进行了薄层CT。果然，如下图，箭头指示处是肝脏形成的伪影，肝脏向右后方突起，局部狭窄。 如下图，CT发现隆突下淋巴结肿大。圆圈内为隆突下淋巴结。 这个病人，没有肺癌，会不会有食管癌呢？ 上图箭头指示的是食管粘膜面粗糙，小颗粒样隆起。 上图为胃镜病理，早期的原位癌。 这个病人双侧锁骨上淋巴结肿大。如下图。 腹部的胃左淋巴结肿大，如下图。 还有腹主动脉旁淋巴结肿大，如下图。 肿大淋巴结向下蔓延到盆腔里面的淋巴结肿大，向上蔓延到下颌下淋巴结肿大。 到处都是淋巴结肿大，最后颈部几次淋巴结穿刺未能确诊。 最终病理为小B细胞淋巴瘤。如下图。 所以，这个病人因为肺癌要做肺穿刺检查就诊，最后发现没有肺癌，却同时有淋巴瘤和食管癌。是一个罕见的病人。这是一个很奇怪的病人。我把它放在胸外科奇事序列里面。 你可以点击参考下面的胸外科奇事系列文章链接： 胸外科奇事一 食管癌术后患者无切口疼痛 胸外科奇事二 巨大肺癌患者术后为什么第一天看见我就笑？ 胸外科奇事三 食管癌患者术前隐瞒大面积脑梗塞，术后连耳聋也一起治好了 胸外科奇事四---病人直接咳出一块肿瘤后确诊肺癌 我创造一个奇迹：一个病房两个病人术后体重均上升 胸外科奇事七食管癌术后体重不下降且肿瘤化疗加免疫治疗后消失 胸外科奇事八 肺肿瘤术后急性呼吸衰竭，体重居然回升至术前 一个肺癌伴冠状动脉支架患者的奇幻住院经过
陆欣欣 2023-10-11阅读量1.0万
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第5期 2023年7月25日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第5次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科阴雷副教授，肿瘤科王湛副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论1例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例 转移性前列腺癌病情进展 患者男性，69岁，确诊前列腺癌3年余。患者3年前外院穿刺活检确诊前列腺癌，穿刺病理提示：前列腺腺癌，GS 4+5=9分，合并导管内癌，神经周围癌侵犯，骨扫描显示全身多发骨转移。予以内分泌治疗及放疗，放疗部位为前列腺及耻骨联合处。21-22年予以多西紫杉醇化疗12次，22年6月复查PSA：15.28ng/ml，最后两次化疗药物改为优替帝（埃博霉素类似物）。化疗后，PSA上升至161ng/ml，之后曾分别口服达罗他胺及瑞维鲁胺治疗，期间PSA持续升高，同时复查骨ECT提示骨转移病灶未见好转。近期复查PSA 360ng/ml，睾酮 0.27nmol/L，现患者一般情况尚可，无明显骨痛及其他不适症状。 影像科范丽副教授：结合患者既往骨ECT和盆腔MRI检查结果，考虑患者前列腺癌伴多发骨转移诊断明确，目前PSA指标持续上升，但患者全身其他脏器情况尚未明确，建议进一步完善PET-CT检查，明确有无内脏转移，根据检查结果指导治疗方案调整。 病理科张晶副教授：患者穿刺病理提示前列腺腺癌，Gleason评分 5+4=9，且伴有多处骨转移，内分泌治疗、化疗和放疗效果均欠佳，近期复查骨ECT提示全身多发骨转移，病灶较前增加。患者经过3年综合治疗后，肿瘤转移病灶病理特点可能发生变化，建议条件可行前提下，行前列腺原发灶或骨转移灶穿刺活检，明确病理类型，必要时可行样本基因检测，寻找有意义基因突变位点，然后进行针对性治疗。但需注意，患者用药治疗后肿瘤活性降低，转移灶肿瘤组织特征也会变化，可能影响穿刺病理和基因检测的准确性。 肿瘤科王湛副教授：患者骨ECT检查提示全身骨转移，转移性前列腺癌诊断明确，但仍建议完善PET-CT检查，了解有无内脏转移灶存在。如能再次穿刺活检，明确病理性质并完成基因检测，也具有重要的指导意义，可以了解有无治疗相关基因位点如BRCA1/2等突变，以便进行相应的靶向治疗。如果进行组织穿刺有困难的话，可以考虑做血液标本的ctDNA基因检测。另需要完善血液NSE检测，评估神经内分泌分化前列腺癌的可能性。患者尚未应用免疫治疗，需等待PET-CT和基因检测结果回报，根据检测结果决定是否选择应用。 泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者既往接受ADT加NHT内分泌治疗、化疗、放疗，PSA保持持续进展，目前处于转移去势抵抗性前列腺癌阶段。患者近期未进行全面转移灶评估，建议进行PET-CT全身检查，以进一步明确转移情况及肿瘤负荷。另外建议患者考虑完成基因检测，以帮助判断预后并选择后线针对性治疗方案。考虑到患者经济情况，可以采用小PANEL基因检测方案，减少患者经济负担。后续应结合检查结果，患者全身情况及局部症状调整治疗方案，如检查发现特定基因位点变异，可考虑内分泌治疗联合PARP抑制剂的方案。若患者经济情况允许，也可以考虑针对骨转移灶的多菲戈（镭-223）靶向放疗，但需注意核素治疗可能出现的骨髓毒性，内放疗前需进一步评估患者骨髓健康情况。后续患者如果出现骨转移灶疼痛，可针对转移灶进行外放射治疗。 本期MDT研讨会还对前几期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并讨论了下一步的建议治疗方案。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第6期 2023年8月8日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第6次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、泌尿外科阴雷副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授、肿瘤科柳珂副教授以及泌尿外科王安邦主治医师。此次多学科会诊共讨论3例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例1 前列腺癌复发转移 患者男性，73岁，2年前在我院确诊前列腺癌，于2020年9月在我院行机器人前列腺癌根治术，术后病理提示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分 5+4=9分，颈口增厚组织见癌组织，术后1月复查PSA 0.11ng/ml。其后给予术后辅助内分泌治疗（戈舍瑞林+阿比特龙），之后PSA波动于0.2ng/ml左右， 2022年12月因PSA上升，治疗方案更换为戈舍瑞林+阿帕他胺。2023年1月因突发新冠和脑梗，停药2月余，2023年4月恢复用药, 方案换回戈舍瑞林+阿比特龙。2023年6月PSA 0.98ng/ml，2023年7月复查骨ECT提示：双侧多发肋骨放射性浓聚，考虑转移可能。行基因检测显示ATM、FOXA1、TP53、MYC等位点发现变异。 影像科范丽副教授：本次检查发现患者肋骨处多处放射性浓聚明显增多，结合患者既往2020-2023年动态随访骨ECT检查结果，判断患者前列腺癌骨转移病情进展诊断明确，目前需了解患者全身其它脏器转移情况，建议下一步完善PET-CT等影像学检查，明确有无内脏转移，帮助指导确定下一步治疗方案。 病理科张晶副教授：患者手术病理诊断前列腺腺泡腺癌， Gleason评分 5+4=9，颈口增厚组织见癌组织，属于高危患者，术后一直在进行辅助内分泌治疗，但PSA保持缓慢上升，近期复查骨ECT提示肋骨处新增可疑转移病灶，考虑出现前列腺癌影像学进展，为进一步明确肋骨处病灶性质并指导治疗，如条件许可，可考虑行局部穿刺活检做病理分析。 肿瘤科柳珂副教授：结合PSA及影像学复查情况，判断该患者属于前列腺癌病情进展，肿瘤负荷较高，为了明确全身其他部位情况，可进一步完善各项血液动态指标的检测和胸、腹、盆腔CT、MRI检查，经济条件允许的情况下可行PET-CT检查。在明确患者全身情况后，如无明显进展，可考虑继续内分泌治疗；如进展明显，首选化疗联合内分泌治疗。根据目前基因检测结果初步判断，该患者后续接受PARP抑制剂治疗的获益不明显，但如果化疗方案后病情仍进展，联合PARP抑制剂仍是可选的治疗方式。 泌尿外科阴雷副教授：本例前列腺癌患者风险分层判定为高危，根治术后持续接受去势及新型内分泌药物治疗，随访PSA水平反复曲折上升，近期复查骨扫描判断已出现明显影像学进展，结合PSA目前水平，应该考虑在目前治疗基础上进一步强化治疗方案。为进一步明确骨转移灶以外内脏转移恰情况，可以考虑行PET-CT全身检查，检查结果可以帮助明确肿瘤进展阶段并保留治疗基线信息。患者目前体能评分较高，一般状态好，多西他赛方案化疗联合去势治疗可以作为下一阶段的治疗首选。如患者化疗开始后出现不耐受情况，可以考虑选择奥拉帕利治疗，本患者基因检测虽未显示BRCA1/2基因突变，但存在ATM位点突变，根据PROfound研究数据，此类患者仍可能从靶向治疗中获益。 病例2 肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌 患者男性，17岁，体检发现左肾肿瘤，大小约11.1x8.9cm，双肾动脉CTA示：左肾占位性病变，肿瘤可能，肿块由左肾动脉分支及副肾动脉供血，左肾静脉远端分支回流。经充分术前准备，患者于于2023-07-05在我院接受腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理结果回示：左侧肾脏嗜酸性实性囊性肾细胞癌，切缘情况：输尿管断端（-）、肾血管断端（-）、腹主动脉旁淋巴结（-）。病理分期：PT2bN0MX。病理基因检测结果：1.检出TSC2 p.C206*突变；2.检出CHEK2 p.R217*突变；3.PD-L1表达TPS=40%，CPS=40,微卫星稳定（MSS），TMB为10.9Muts/Mb,TMB-H。 影像科范丽副教授：患者术前影像学检查显示肿瘤体积较大，达10cm以上，腹膜后淋巴结受侵犯可能，病理证实为嗜酸性实性囊性肾细胞癌，建议患者术后定期接受局部MRI检查。为明确全身其他部位有无伴发肿瘤存在，可考虑行PET-CT检查，但需考虑患者的经济情况。 病理科张晶副教授：患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，这是一种新近被认识的具有独特临床特征、病理形态学、免疫表型特征的一种罕见肾脏肿瘤，其发病率约为0.2％，具有惰性的临床病程，发生在伴或不伴有结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)的患者，以实性和囊性结构及大的嗜酸性细胞为主型,具有独特的临床病理学特征、免疫表型以及分子学特点。一般呈惰性表现，常发生TSC1/2基因突变，较少发生远处转移，手术彻底切除肿瘤是最佳治疗选择，其预后一般相对较好，但还需明确全身其它部位有无伴发病灶。 肿瘤科柳珂副教授：该病例为青少年，体检发现腹部巨大肿瘤，手术病理结合基因检测确诊为嗜酸性实性囊性肾细胞癌。同时，基因检测结果证实该病例为常染色体显性遗传的TSC突变，TSC1/2失活突变会导致mTOR信号通路异常激活，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，推荐依维莫司用于患者后续的治疗。该类型肿瘤发病与常染色体显性遗传有关，目前了解到患者父母无癫痫病史，建议患者家属可以接受泌尿系统CT检查以进行肿瘤发病筛查。同时建议患者进一步行头颅MRI以及PET-CT检查以明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况。 泌尿外科阴雷副教授：同意建议患者行PET-CT以判断和明确全身病变范围和肿瘤的负荷情况，建议患者直系亲属行中腹部、泌尿系的CT检查以进行发病筛查，建议进一步调查随访该患者家族的中枢神经系统疾病、皮肤疾病及智力状况。为了预防肿瘤的复发，建议每3-6个月进行影像学复查，可根据检查结果制定患者的用药方案，目前可以考虑将依维莫司用于患者后续的治疗。 泌尿外科任吉忠教授：该患者为17岁男性，于体检时发现左肾11.1x8.9cm占位，已行腹腔镜下左肾根治性切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术中发现淋巴结反应性增生，术后病理提示淋巴结均为阴性，目前未发生转移。根据肿瘤的基因检测结果，明确该患者为罕见的嗜酸性实性囊性肾细胞癌，为常染色体显性遗传的TSC突变，提示可能对mTOR通路抑制剂敏感，同意肿瘤科柳教授的意见，采用依维莫司进行治疗。建议患者行PET-CT，根据检查结果来制定患者的用药方案，同时在其直系亲属进行中腹部、泌尿系CT检查以进行筛查和随访。 病例3 膀胱小细胞癌 患者男性，61岁，肉眼血尿一月余，膀胱镜检提示膀胱顶前壁3cm团块样占位，广基表面伴坏死样组织，脐尿管癌不能排除，2023年7月在我院接受腹腔镜下膀胱部分切除术+脐尿管切除。术后病理诊断为“膀胱肿瘤”，小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化标记结果，符合小细胞癌，浸润肌层，基底未见癌累及；“左侧髂外淋巴结”示纤维脂肪组织未见癌累及；“左闭孔淋巴结”、“右髂外淋巴结”、“右闭孔淋巴结”、“肚脐”未见癌组织累计。基因检测结果示：1. 检出ATM p.R925lfs*4突变；2. 检出PIK3CA p.E545K突变；3. 检出ERBB3 p.E928Q突变。 影像科范丽副教授：患者膀胱小细胞癌诊断明确，不排除其它部位肿瘤转移至膀胱可能，考虑到小细胞癌复发转移的可能性较高，为进一步明确患者全身其它部位有无肿瘤病灶，建议患者行PET-CT检查以明确全身情况。 病理科张晶副教授：患者病理诊断为膀胱小细胞癌，属于相对较为罕见病例，需要排除肺癌转移至膀胱可能。患者术前胸部CT检查结果未见明显异常，可初步判断该肿瘤为膀胱原发小细胞癌，该肿瘤病理类型恶性度高，容易复发转移，术后需要密切随访观察，必要时给予辅助治疗，治疗方案可以参考肺小细胞癌治疗原则。 肿瘤科柳珂副教授：膀胱原发小细胞癌较为罕见，现有情况下小细胞癌和神经内分泌癌治疗方案类似。考虑到一般情况小细胞癌首发部位并非膀胱，建议患者行全身PET-CT检查。若检查结果显示无其它肿瘤病灶存在，则术后可行辅助性化疗，可采用EP方案；若存在其它部位的原发或转移病灶，可考虑选择化疗联合免疫治疗方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者术前膀胱肿瘤病灶诊断明确，已接受膀胱部分切除术治疗，术中将肿瘤病灶完全清除，术后盆腔淋巴结病理结果均为阴性，显示手术治疗成功有效。术后病理显示肿瘤为膀胱小细胞癌，相对较为罕见，需要与前列腺及肺部原发癌转移至膀胱进行鉴别。目前术前影像学检查未发现其它部位原发病灶，同意下一步行PET-CT检查以明确患者全身情况。为进一步加强治疗效果，预防肿瘤复发转移，结合病理特点及基因检测结果，可考虑安排患者接受EP方案辅助化疗，同时定期密切随访。如患者治疗后出现不耐受情况或病情出现进展，可考虑更改为免疫治疗方案。 如何预约“泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊”？ 方式一：上海长征医院官方服务号进行预约，预约后需要到任一专家门诊进行评估，完善检查。 方式二：联系泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊秘书；王医生，手机号：13122058358。
阴雷 2023-08-16阅读量2172
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第2期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第2次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任主持，与会者包括：普外一科张剑教授、泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、心血管外科乌立晖副教授、肿瘤科柳珂副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肠癌前列腺转移 患者85岁男性，主诉：前列腺癌术后3月，会阴部疼痛伴血尿2月。患者3月前因会阴部疼痛不适在外院前列腺增强MRI检查提示前列腺癌侵及精囊可能，T-PSA 1.07ng/ml，当地医院行前列腺穿刺活检提示前列腺腺癌，GS评分4+4=8分。就诊我院，于2023年3月我院行智能臂辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，术中发现前列腺癌侵及双侧精囊和膀胱颈口，术中留置双侧双J管。术后病理提示肠癌前列腺转移。既往史：2020年11月因结肠梗阻在外院行肠镜检查发现升结肠近肝曲可见巨大增值性肿块，菜花样伴肠腔梗阻，镜身无法通过。外院行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治性切除术。术后病理提示中分化腺癌，浸润至浆膜层，无淋巴结转移。术后患者疼痛较前减轻，但仍偶有血尿。术后3月复查腹部CT提示盆腔肿物复发可能。近1月患者并发尿路感染，外院予以对症治疗后缓解，但仍有会阴部疼痛。现患者食欲稍差，一般情况稍差。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否还有手术机会？放疗、靶向治疗和化疗的时机？ 普外一科张剑教授：患者目前肾盂无明显积水，根据患者基因检测结果，患者对免疫治疗可能不够敏感，现阶段首选化疗加放疗的治疗方案，具体可采用卡培他滨联合放疗进行治疗，若患者耐受情况良好，可加用贝伐珠单抗治疗，需要结合患者具体情况制定个体化治疗方案。后期可考虑手术可能性，但需联合骨肿瘤科进一步会诊确定手术方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者目前一般情况较差，局部疼痛症状明显。根据病理报告，肿瘤特征是细胞分化差，恶性度高，目前放疗是一个合适的选择，既能控制肿瘤进展，也能有效减轻患者的疼痛症状。 泌尿外科任吉忠教授：患者术中已留置支架管，可以保持尿液引流通畅，对肾功能保护效果较好。在控制肿瘤进展的同时，也要注意提高患者生活质量。放疗可以减轻患者疼痛，在此基础上，适当采用靶向治疗等方式。 肿瘤科柳珂副教授：患者既往肠癌病史，且恶性度较高，浸润浆膜层，要考虑种植转移的可能性。患者肠癌恶性度高，待患者一般情况允许，可考虑完善PET-CT检查。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状。目前治疗可选小剂量卡培他滨+贝伐珠单抗联合治疗，后线治疗可考虑靶向药物+放疗+免疫的治疗组合。 影像科范丽副教授：患者肠癌病史，结合病理考虑肠癌前列腺转移，现阶段盆腔病灶复发，后续可考虑完善PET-CT检查，明确全身其他部位转移情况。 病理科张晶副教授：患者病理提示肠癌，已进行多种免疫组化标志物确认，如CDX-2（+），肿瘤恶性度较高，需要更为积极的治疗方式。 泌尿外科任善成教授：患者现阶段一般情况较差，且会阴区明显疼痛，结合各位教授的意见，优先考虑放疗，待患者一般情况缓解，再加用系统治疗，包括化疗和靶向治疗等。患者病情复杂，更应该进行个体化治疗，根据患者病情情况采用合适的治疗方案。 病例2 肾癌肺转移 患者59岁男性，主诉左肾根治术后3年，确诊右肺转移1年余。患者3年前体检发现左肾占位，考虑肾肿瘤，于2020年3月于我院行腹腔镜左肾癌根治术，术后病理：左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP II级，紧贴肾包膜，累犯肾实质及肾窦，肾门血管及输尿管残端未见癌。术后规律复查胸部CT、腹部CT、血尿常规、生化、肿瘤指标等。患者术前肺部CT提示双肺多发小结节，直径小于5mm，建议随访。术后1年半复查胸部CT提示右肺下叶背段脊柱旁见实性结节，大小10mm，PET-CT提示FDG轻度增高，SUV2.4，考虑右肺转移瘤。患者遂于2022年 1月于我院行肺楔形切除术，术后病理：右肺下叶结合病史及免疫组化：大小0.9cm，考虑肾细胞癌肺转移。术后予以多吉美靶向治疗。患者2023年1月胸部CT随访发现右肺3mm结节，较前新发。胸部增强CT示右肺下叶结节1cm，考虑转移瘤可能。患者未予特殊重视。于2023年6月胸部增强CT示右肺中叶内侧段结节，较前明显增大，转移可能。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否手术？药物治疗的选择？ 心血管外科乌立晖副教授：患者目前肺转移灶考虑单发，存在手术的可能性，但患者有既往肺部病灶手术史，手术难度增大。也可考虑肺肿物的穿刺活检，取得病理后，再配合射频消融治疗。 肿瘤科柳珂副教授：患者肺部转移瘤考虑复发，单用多吉美疗效欠佳。建议更换为索坦药物治疗，或者阿西替尼联合免疫药物的方案，但需要考虑到患者后续用药选择越来越少的情况。 泌尿外科任吉忠教授：患者肾癌恶性度较高，药物治疗应该更加积极，靶向+免疫的联合治疗方案能使患者获得更大益处。用药后，应该更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 泌尿外科任善成教授：患者肿瘤进展快，治疗应该更为积极。肿瘤组织样本获取困难时，可考虑血液样本的基因检测，根据基因检测结果，选择更合适的靶向药物。目前可考虑靶向+免疫药物的联合治疗，情况允许的话，可配合射频消融，后续根据患者情况变化可进行序贯治疗。 此外，本期MDT讨论中还对第1期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并制定了下一步明确的个体化治疗方案，与相应患者进行了再次交流。 多学科诊疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是一种由多学科专家共同讨论的方法，旨在为患者制定个性化的诊疗方案，优化治疗流程，以达到最佳治疗效果。面对复杂晚期肿瘤患者诊疗困难，疗效差，病情进展快，对患者威胁大等问题，泌尿外科任善成主任积极推动成立了长征医院泌尿系统复杂肿瘤MDT协作专家组，联合了普外科、骨肿瘤科、肿瘤科、影像科、病理科等相关科室的多为专家，针对泌尿系统复杂肿瘤共同进行多学科联合诊治。通过这种综合讨论，针对治疗的模式，为肿瘤患者提供最优化的诊疗方案，争取进一步提高治疗效果，改善患者的生存期和生活质量。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第3期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第3次研讨会，会议由泌尿外科任善成教授主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师、血管外科王超主治医师以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肾癌伴腔静脉癌栓 患者64岁男性，主诉：纳差、反酸2月。患者诉2月前无明显诱因出现食欲减退，伴进食后反酸，近半年体重减轻约10KG。2023年6月，入院后查胸腹部增强CT提示:1.右肾下极巨大肿块占位，性质待定：考虑右肾癌可能大，并累及右肾盂，右肾静脉癌栓形成可能大。2.右肺下动脉局部少许栓塞。MRI平扫提示: 1.右肾下极巨大混杂信号占位，性质待定，右肾癌并累及右肾盂可能大；2.右肾静脉及下腔静脉信号不均，静脉癌栓可能大。PET-CT：1.右肾下极高代谢肿块，考虑恶性肿瘤 ；2.右肾临近下腔静脉、右肾静脉、右肾盂高代谢影。考虑下腔静脉癌栓可能性大。3.慢支，双肺陈旧性肺结核。此次会诊主要目的：1.癌栓明确分级2.肺动脉的二级分支内是血栓还是癌栓3.下一步治疗方案4.手术是否需要准备血管重建材料。 泌尿外科阴雷副教授：患者一般情况尚可，肿瘤负荷较大，可考虑手术治疗，但需进一步明确癌栓的分级、范围，以决定具体手术治疗的方案，同时可以帮助制定术中主要静脉血管阻断的顺序和策略。 泌尿外科任吉忠教授：手术治疗的关键在于腔静脉的阻断，难点在于目前癌栓的范围、形态还不十分明确，建议进一步行肿瘤及瘤栓部位的3D影像重建，以进一步指导精准手术。 血管外科王超主治医师：患者静脉癌栓诊断明确，球囊阻断在腔静脉癌栓治疗中的作用效果不明确。患者右肺下动脉存在血栓可能，建议术前进行积极抗凝治疗，口服抗凝药物或静脉滴注低分子肝素均可，另外要注意围手术期出血风险。 影像科周秀秀主治医师：患者有双肺陈旧性肺结核病史，观察到患者右肺下动脉血栓。另外影像学读片结果提示右肾肿瘤，下腔静脉癌栓Ⅱ级，肾静脉癌栓。 泌尿外科任善成教授：此患者治疗方案考虑手术切除右肾肿瘤，同时取出腔静脉癌栓。建议患者手术前进一步完善3D影像重建，评估腔静脉癌栓的高度及其属支静脉情况；根据3D重建影像，评估术中使用人工血管的可能性和必要性，同时制定血管阻断的顺序和策略。下一步拟安排患者入院进行手术治疗，密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 病例2 孤立肾肿瘤复发 患者60岁男性。主诉：双肾癌术后5年余，肉眼血尿伴左肾盂旁肿物2年余。5年前体检发现双肾肿物，考虑肾肿瘤，于2018年1月行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理提示左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP I-II级；1月后行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术。2021年6月PET-CT提示双肾部分切除术后，右肾中部可疑病变，肿瘤待排；腹部CT提示右肾紧贴肾盂处占位，于我院行腹腔镜右肾癌根治术，术后病理提示右肾透明细胞肾细胞癌， WHO/ISUP II级，肿瘤大小1.8cm。2021年8月、11月多次出现血尿，腹部CT提示右肾缺如，左肾部分切除术后；左肾门、肾窦区病变，较大者直径3cm。2021年11月，膀胱镜+左输尿管软镜提示肾盂一球形隆起，表面血管怒张，易出血。患者拒绝行左肾癌根治术，予多吉美+替雷丽珠单抗治疗，肿瘤缩小，2022年3月停用单抗。2023年3月、6月，出现肉眼血尿，当地医院查MRI提示肾盂旁见两枚铸形生长软组织结节影，较大者约2.2cm。此次会诊的目的：下一步治疗方案？左肾根治+术后透析？续服多吉美，还是更换？或再次基因检测后决定？ 泌尿外科任吉忠教授：患者目前一般情况尚可，但血尿持续时间较久，病史为既往右肾癌根治术以及左肾癌肾部分切除术，术后三个月又发现了左肾肿瘤，经药物治疗，3年内肿瘤进展相对缓慢。目前如进行左肾癌根治术，患者后续需要持续接受血液透析或肾移植治疗，后续生活质量明显降低，同时后续肿瘤存在复发风险，目前在药物治疗的基础上，讨论保肾治疗的可能性及可行方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者双侧肾癌手术治疗后复发，目前复发肿瘤为肾癌或肾盂癌性质未定，如行根治性手术切除，则肿瘤控制结果最佳，但患者目前保肾意愿强烈。目前可尝试药物综合治疗，但存在后续肿瘤进展及转移的可能性。 肿瘤科王湛副教授：患者既往使用多吉美+替雷丽珠单抗治疗后，副反应较大，可考虑更换为不良反应较小的药物如阿昔替尼+免疫药物的联合治疗方案。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状，治疗过程中需注意对症治疗。 血管外科王超主治医师：患者近3年来，药物治疗控制肿瘤的效果尚可，目前可以继续药物综合治疗，同时考虑进行介入化疗。用药后，应更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 影像科周秀秀主治医师：结合腹部CT影像读片判断，提示左肾复发肿瘤为肾癌可能性较大，肾盂癌的可能性较小。PET-CT结果显示：全身其它部位未发现明显转移病灶。 病理科张晶副教授：为进一步判断患者复发肿瘤是肾癌还是肾盂癌，建议条件许可情况下行穿刺活检明确肿瘤性质，同时可行基因检测来帮助确定药物治疗的方案。 泌尿外科任善成教授：患者本次复发的肿瘤性质，通过综合判断，是肾癌的可能性更大，证据包括：同时发生肾癌和肾盂癌可能性较低；输尿管软镜检查中未发现典型的肾盂肿瘤。目前可以考虑行介入穿刺活检以明确诊断，但肿瘤位置特殊，可能对穿刺活检造成一定挑战性。如能通过穿刺活检取得病理组织，则可以同时完成基因检测，可以指导下一步综合药物治疗方案，在此基础上，还可以考虑针对肿瘤的包括射频消融技术在内的局部介入治疗。通过上述综合性系统加局部治疗，争取有效控制肿瘤发展，同时保证患者生存质量，后续可根据患者复查情况进一步调整方案。
阴雷 2023-07-10阅读量2390
病请描述：恶性黑色素瘤是一种罕见但危险的肿瘤，它通常发生在黑色素细胞，而这些黑色素细胞能够生长在肌肤、眼睛、鼻腔、口腔、肺、肝等部位。在所有皮肤癌中，恶性黑色素瘤是最严重的一种，通常具有很高的病死率，如果无法及早诊断和治疗，最终可导致死亡。因此，预防和及早检测是治疗这种疾病的关键。 一、病因和发病机理 恶性黑色素瘤的病因目前尚不清楚，但许多危险因素已经被发现。下面是这些危险因素： 1.遗传因素：研究表明，一些具有基因突变的基因可能与恶性黑色素瘤发生有关，其中最常见的是CDKN2A和MC1R，它们被认为是与黑色素瘤发生率有密切联系的基因。 2.外部因素：长期暴露于紫外线、化学物质、二手烟等物质，或与哺乳动物皮毛接触，可能会增加罹患黑色素瘤的风险。 3.个体易感因素：存在免疫功能受损（如以往亚健康史、免疫缺陷病、肺气肿、共济失调等）或有亚健康状态（如生活压力、过敏等）的个体更容易发生黑色素瘤。 4.年龄：恶性黑色素瘤虽然可以影响任何年龄的人，但通常多发生在成年人身上，儿童和青少年罹患黑色素瘤的几率较低。 5.皮肤色素沉着：色素沉着区域，例如雀斑和痣等，也可能增加黑色素瘤的发生几率。 恶性黑色素瘤的发病机理尚不清楚，但需要注意的是，这种疾病通常与遗传、环境和个体的易感因素紧密相关。 二、预防和早期检测 恶性黑色素瘤预防和早期检测的关键在于： 1.远离紫外线：长时间暴露在阳光下会增加患黑色素瘤的风险。在出行时，可以穿着遮阳衣、帽子和墨镜等，尽量遮挡身体，而尽量减少日晒时间，沿途补水、补充体力，选择太阳不是很强烈的时段去进行户外活动。 2.保护皮肤：每年都要定期检查痣、斑点或其他皮肤问题，特别是当痣的大小、颜色和形状发生变化时。如果发现了与以前不同的形状和颜色、异常增长、表面出现渗出、痒或疼痛的痣，那么需要尽早就诊。 3.均衡的饮食和健康生活：有研究表明，摄入蔬菜、水果以及少量红肉等低脂肪和富含抗氧化物的食物，可以降低患黑色素瘤的风险。再者，戒烟和限制饮酒，保持身体健康和健康的生活状态可有效预防黑色素瘤。 4.免疫治疗：该疗法主要依赖于患者自身的免疫系统以及某些药物的协同作用。一些药物能够唤醒患者的免疫系统并提高其对抗病毒和感染的能力，从而能够有效地对抗黑色素瘤。 三、常见症状和诊疗技术 恶性黑色素瘤的症状包括： 1.皮肤表面出现新的或存在痣的颜色和大小发生变化。 2.皮肤上的痣变得不规则、有多种颜色和边缘模糊。 3.皮肤上的痣增大或开始流血、渗液、疼痛或瘙痒。 4.患者体内的淋巴结增大或分泌物的附近出现硬肿块等。 5.患者存在相关系统症状，如腹泻、呕吐、腹痛和贫血等。 治疗方法包括： 1.手术切除：手术切除可以根据病变的大小和深度来判断，有些病人需要进行淋巴结切除或化疗、放疗等综合治疗。 2.吸附疗法：该疗法可以将特定药物通过注射进入患者的靶细胞中，从而精准作用于肿瘤位置。 3.免疫治疗：患者自身的免疫系统可以用于对抗肿瘤，并通过药物的协同作用增强免疫力，从而提高对肿瘤的治疗效果。 4.放射治疗：放射治疗主要针对某些患者的局部病变，通过放射性粒子杀死肿瘤，使其根治。 四、总结 恶性黑色素瘤是一种危险的肿瘤，由于其病因复杂，预防其发病并不容易。为了预防恶性黑色素瘤，我们应该远离紫外线辐射，避免长时间暴露在阳光下，同时要遵循良好的生活习惯。定期检查所有肌肤问题，特别是与痣相关的问题。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软组织肿瘤综合治疗中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2023-06-16阅读量1893
病请描述：巨大腹膜后肿瘤是一种罕见的肿瘤，通常起源于腹膜后的组织，可以影响到腹膜后的器官和结构。这种肿瘤通常生长缓慢，但可以在很长一段时间内不被察觉，直到它变得足够大，开始压迫周围的器官和神经，导致疼痛和其他症状。 腹膜后是指腹膜与脊柱之间的区域，包括腰椎、肾脏、肠道、腹主动脉等结构。巨大腹膜后肿瘤可以起源于这些结构中的任何一个，包括脊柱、神经、肾脏、肠道、淋巴结等。这种肿瘤通常是良性的，但也有可能是恶性的。 巨大腹膜后肿瘤的症状通常是非特异性的，包括腰痛、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。这些症状可能会逐渐加重，直到肿瘤开始压迫周围的器官和神经，导致更严重的症状，如肾功能不全、肠梗阻、下肢无力等。 诊断巨大腹膜后肿瘤通常需要进行多种检查，包括影像学检查（如CT、MRI、超声等）、组织学检查（如活检）等。这些检查可以确定肿瘤的位置、大小、形态和组织学类型，以及是否存在转移等。 治疗巨大腹膜后肿瘤通常需要综合考虑多种因素，包括肿瘤的大小、位置、组织学类型、患者的年龄、身体状况等。治疗方法包括手术切除、放疗、化疗等。手术切除是治疗巨大腹膜后肿瘤的主要方法，但由于肿瘤的位置和大小，手术切除可能会涉及到多个器官和结构，因此需要经验丰富的外科医生和团队进行操作。 总之，巨大腹膜后肿瘤是一种罕见但严重的疾病，需要及时诊断和治疗。患者应该定期进行体检和影像学检查，以便及早发现和治疗肿瘤。同时，患者应该注意饮食和生活方式，保持健康的生活习惯，以提高身体的免疫力和抵抗力。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软组织肿瘤综合治疗中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2023-05-09阅读量1988
病请描述：1. 术后伤口管理注意事项： 1）出院3-5日后，纱布或敷料自行摘除； 2）颈部避免过伸和剧烈运动； 3）一般术后7日内切口保持干燥勿沾水，7日后可洗澡； 4）伤口美容方面请咨询经管医师。 2.术后康复锻炼注意事项： 功能锻炼应在术后1周开始并持续至术后3个月，练习如下： 1) 低头和抬头，低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰； 2) 转动颈部，左右转动接近90度角； 3) 左右屈颈，耳贴近肩膀； 连续上述动作，每次至少5遍，动作幅度由小及大，刚开始避免幅度过大。 3.术后用药及饮食注意事项： 1）若服用优甲乐，请早餐前半小时服用(注：牛奶、豆浆需与优甲乐间隔4小时)； 2）其他特殊药物（钙和维生素D3等）按医生要求服用，仅针对本次手术，服用完后咨询医生是否继续服用； 3）术后5日可正常饮食，宜食高热量、高蛋白质、高维生素的食物，避免进食过热过冷食物，避免进食辛辣刺激性食物； 4）少吃海鲜、含碘盐等含碘量高的食物； 5）煮熟后吃十字花科类食物； 6）少吃中医所说的“发”的食物。 4.服用优甲乐的注意事项： 1) 优甲乐应每天服用，如有遗漏，可第二天双倍剂量补齐； 2) 优甲乐的吸收受很多因素影响，故应早晨空腹服用，30分钟后进食早餐； 3) 某些食物会影响优甲乐的吸收，建议隔顿进食，如牛奶、豆浆、浓咖啡、黄豆类等； 4) 很多常用药物也会影响优甲乐的吸收，建议隔顿服用，如：钙片（如钙尔奇）、铁剂（如速力菲）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、胃粘膜保护剂（如达喜）等。 5.术后补钙的注意事项： 1) 能帮助钙吸收的药物：维生素D3及其相关制剂如阿法骨化醇、骨化三醇等； 2) 与钙剂配伍禁忌的药物：洋地黄类药物如地高辛、西地兰，钙剂会增加其毒性；噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪会增加肾小管对钙的重吸收，容易导致高钙血症； 3) 影响钙吸收的药物：肾上腺糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，抗癫痫药如苯妥英钠、苯巴比妥等，避孕药如炔雌烯醇等，抗结核药如异烟肼、利福平等，制酸剂如奥美拉唑、达喜等； 4) 影响钙吸收的食物：大量饮酒、高浓度咖啡以及吸烟都会影响钙的吸收，另外，大量进食富含纤维素的食物，富含草酸的果蔬，富含磷酸盐的海鲜，均会影响钙的吸收； 5) 选择合适的钙剂：普通人群可选含钙量高的无机钙如碳酸钙。缺乏胃酸者如老年人无机钙吸收差，建议服用有机酸钙如枸橼酸钙。慢性肾功能衰竭患者，常合并高磷血症，宜选用碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙，既可补钙，也可作高磷血症的磷结合剂，以降低血磷浓度。 6.随访和复查注意事项： 1）出院后一周回院查询最终病理报告； 2）首次复诊时间为术后1个月，复查的项目包括甲状腺功能（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TG、TG-Ab、TR-Ab、TPO-Ab等），甲状旁腺素，血钙、磷； 3）排除甲旁减后每个月仅需复查甲状腺功能以调整优甲乐剂量，直至达到目标剂量，之后，1年内每2-3个月复查一次，2年内每3-6个月复查一次，5年后每6-12个月复查一次； 4）一般术后3个月左右可将优甲乐剂量调整到位，若未调整到位或出现波动，建议每个月复查甲状腺功能； 5）术后3月首次复查超声以评估残余甲状腺和颈部淋巴结情况，根据风险等级1年内每3-6个月复查一次，3年内每6-12个月复查一次，3年后每年复查一次； 6）甲状腺癌术后患者建议每年检查一次肝脏超声以及低剂量胸部CT以除外肝、肺转移，如有骨痛症状须检查骨扫描排除骨转移。 7.其他注意事项： 出现如下情况应及时就诊： 1) 术后一周内若出现突发的切口出血、颈部肿胀、疼痛、发热、呼吸困难，应紧急就诊； 2) 术后一月内若出现面部、手足麻木，甚至抽搐，应及时就诊； 3) 术后定期复查，如发现颈部结节、肿块，吞咽困难，声音嘶哑等，应尽快就诊。 注： 1. 检查报告出来后可通过网上诊室与医生进行问诊，避免来回奔波； 2. 网上问诊时，请向医生提供出院小结，病理报告，检验报告等，方便医生做出判断。
费健 2023-04-24阅读量2644
病请描述： 三月花开，春暖浦江。2023年03月25日，由上海市浦东新区医学会普外科专委会、同济大学附属东方医院共同主办的“2023陆家嘴东方结直肠肛门外科论坛暨浦东新区医学会普外科专委会学术会议”在同济大学附属东方医院25楼会议室召开。本次大会诚邀浦江两岸众多结直肠外科专家教授参加，共同探讨专业领域内的焦点问题，奉献了一场精彩纷呈的学术盛宴。 大会主席，美国外科学院荣誉院士、同济大学附属东方医院大外科主任、肛肠外科主任傅传刚教授致开幕词 第一版块结直肠手术进展 主持专家 本单元邀请了同济大学附属东方医院蒋小华教授、上海市浦东新区周浦医院韩江教授、上海市浦东新区人民医院李刚教授、同济大学附属东方医院杨飖教授担任会议主持。 浦东新区医学会普外科专委会主任委员、上海市第七人民医院普外科主任、外科教研室主任赵滨教授就《肠癌肝转移治疗最新进展》作专题报告，从手术方案、转化治疗、靶向及免疫治疗药物应用等方面阐述了肠癌肝转移治疗的新进展情况。 同济大学附属东方医院大外科主任、肛肠外科主任傅传刚教授就《3D腹腔镜低位保肛的临床经验》作精彩演讲，傅教授通过大量的临床案例与手术视频分享，充分展示3D腹腔镜在直肠癌低位保肛中的应用优势。 海军军医大学附属长海医院肛肠外科副主任王颢教授以《右半结肠癌伴腹主动脉周围淋巴结转移诊治经验分享》为题作了专题报告，重点介绍了区域淋巴结清扫的范围与方法。 同济大学附属东方医院肛肠外科副主任鲁兵教授针对《低位直肠癌腹腔镜ELAPE手术盆底腹膜重建方法及经验分享》作专题报告，就盆底腹膜重建方法技巧的难点及重点分享了经验与心得。 上海市浦东新区人民医院临床学院副院长普外科主任王永兵教授就《消化道压力检查的进展》作学术报告，就消化道压力检查的各种方法与指标解读做了详细阐述。 第二版块肛肠疾患精准治疗 主持专家 本单元邀请了上海市浦东新区浦东公利医院李军教授、上海市浦东新区人民医院项洪刚教授、上海市浦东医院王廷峰教授、上海市浦东新区周浦医院李志红教授担任会议主持。 上海交大医学院附属仁济医院宝山分院普外科行政主任崔喆教授对《PSPR手术治疗直肠脱垂》分享了手术经验与心得，通过手术视频展示了PSPR在老年直肠脱垂或造口脱垂患者中的应用优势。 同济大学附属东方医院肛肠外科邓业巍教授就《CD肛痿的诊断与治疗策略》进行专题讲座，就克罗恩合并肛瘘的外科治疗与药物治疗的目前进展情况做了详细阐述。 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任王振宜教授就《法国慢性盆底痛多学科研究进展》作精彩报告，从盆底疼痛的病因出发，详细介绍了针对缓解盆底疼痛的治疗方法。 同济大学附属东方医院肛肠外科副主任周主青教授就《局部晚期直肠癌3D腹腔镜联合脏器切除术》进行经验分享，就晚期直肠癌手术治疗策略及联合脏器切除的手术技巧作了精彩报告。 第三版块奥林巴斯结直肠手术直播 主持专家 本单元邀请了上海交通大学医学院附属仁济医院崔喆教授、上海市第七人民医院赵滨教授、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王振宜教授、海军军医大学第一附属医院长海医院王颢教授担任会议主持。 1►直肠、乙状结肠双原发癌+自体血标记定位 直肠、乙状结肠双原发癌+自体血标记定位 （术者：傅传刚、周主青教授团队） 傅传刚、周主青教授团队为一例直肠、乙状结肠双原发癌患者现场演示了3D腹腔镜下无切口扩大直肠前切除术，展示了结直肠癌最前沿的微创手术理念及规范的术中操作技巧。术前傅传刚教授对该患者进行了肠镜下自体血精准定位，显著减少了术中探查病灶定位的时间，对手术切除范围也提供了有效保障。术者就多原发结直肠癌手术方式及手术范围的选择同点评嘉宾进行了充分的交流。此次手术采用了腹腔镜下无切口扩大直肠前切除术（NOSES），充分展示极致微创理念。患者一般术后第二天就能够下床活动，既可以促进术后胃肠蠕动功能恢复，又能有效避免因卧床产生相关并发症。 2►3D腹腔镜下低位直肠前切除术 3D腹腔镜下低位直肠前切除术+肝转移瘤切除术 （术者：傅传刚、鲁兵教授团队） 傅传刚教授团队为一例直肠神经内分泌癌（齿线上4cm）伴盆腔多发淋巴结转移、肝脏多发转移患者进行3D腹腔镜下低位直肠前切除术+肝转移瘤切除术，对于低位直肠癌根治术的区域淋巴结清扫范围、保肛手术方式、手术远切缘的精确判断、突破盆腔狭小空间的限制、肝转移瘤一期切除的适应症等主要难点与研究热点等相关热点问题进行探讨。 3►混合痔内痔套扎术 混合痔内痔套扎术+外痔切除术 （术者：傅传刚、邓业巍教授团队） 邓业巍教授团队用丰富的临床经验结合手术实例向广大同道展示了如何根据患者不同的病情来选择合适的手术方式，从而以最小的创伤达到最好的治疗效果。现场演示为一位混合痔患者进行了内痔套扎术+外痔切除术，同时就肛门良性疾病的诊治经验做了讲解，让与会者受益匪浅。 讨论嘉宾 讨论嘉宾：上海交通大学医学院附属第一人民医院高玮教授、浦东新区浦南医院吴金秀教授、复旦大学附属浦东医院吴德俊教授、同济大学附属东方医院朱哲教授、上海交通大学附属仁济医院浦南分院姚礼教授、浦东新区周浦医院马大喜教授、同济大学附属东方医院杜涛教授 整个会议历时一天，超万余次网络直播点击量，本次会议是一次简短、高效、既有高度又有广度的结直肠外科领域的学术盛会。无论是学术报告，还是手术演示，均得到了与会专家的高度认可和网络平台上的点赞之声。通过本次会议，既促进了学术交流、结识了各方朋友，又彰显了同济大学附属东方医院肛肠外科在专业领域内的厚重实力和发展前景！
傅传刚 2023-03-30阅读量4514
病请描述：宫颈癌，一个幽灵，一个纠缠女性朋友的幽灵。在中国，它已经成为女性第二大最常见的肿瘤，威胁着女性的健康。 近些年来，宫颈癌的发病率和死亡率均有年轻化趋势。面对已经确诊的宫颈癌，许多坚强的女性朋友们选择通过手术的方式积极治疗。“一刀切”地将病灶切除，是否意味着一劳永逸呢？ 答案必然是否定的。无论采用了何种手术方式，出院后均需要定期随访，为治疗续上一份“保险”。 这不仅是进行术后疗效评估对疾病及时进行复发监测，更是加强医患沟通，提高生存质量的重要方式。 为了方便大家参考，下面将奉上一份“手册”介绍宫颈癌术后随访的关键信息。 【随访时间】 国际上公认的《NCCN宫颈癌临床实践指南》中明确建议：宫颈癌治疗后应定期进行随访。在治疗后的2年内，每3～6个月随访1次；治疗后的第3～5年，每6～12个月随访1次；治疗5年后，每年随访1次。 《2015年FIGO癌症报告》指出，如果5年后依然无异常，就可以将随访转为常规筛查。对于宫颈癌术后的高危患者，随访间隔应相应缩短，比如术后第1～2年每3个月随访1次。 【随访≠体检】 既然随访主要是监测病情的功能，那是不是 定期到医院做个体检就可以代替呢？ 当然不是的！疾病的治疗就像是病人和医生共同完成的一项“小组作业”，需要双方及时沟通，共同努力。而随访就是双方沟通，对后续治疗方案进行调整的过程。 随访的过程中，病人首先向医生说明近期的恢复情况，是否有异常症状等。医生为病人开具一些检查，并根据这些检查的结果，结合病人主观的症状，对病情变化做出判断，以调整接下来的治疗方案。 除此之外，《NCCN癌症生存指南》还提出：当术后病人随访时，医生应对患者进行复发症状提示迹象的教育如白带异常，体重减轻，厌食；骨盆、臀部、背部或腿部疼痛，持续咳嗽等。同时，医生也应给患者提供在健康的生活方式、肥胖、营养和锻炼方面的建议。 【随访查什么】 《宫颈癌临床实践指南》指出：宫颈癌术后应定期询问病史，至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查，并进行仔细的临床评估。 一般的宫颈癌术后随访包括以下几方面的内容： 01、询问病史 由患者向医生叙述近期的身体症状，包括是否有阴道出血或分泌物增加，是否出现体重减轻、厌食、腹部或盆腔疼痛，是否有泌尿系统症状或排便改变等。这些详细的症状需要患者留心身体的情况，不放过一个细节。有时候，一个小小的症状背后就蕴藏着大的问题。 02、查体 仅靠病人自我的叙述是远远不够的。在询问病人近期的症状后，医生会主动用“视触叩听”的查体方法，对病人的身体进行进一步检查。比如，触诊腹股沟淋巴结，判断淋巴结是否肿大；触诊骨盆部位，判断盆腹腔是否有可触及的肿块。当然，妇科检查也是必不可少，可以检查阴道是否出现凸起、结节病灶。而查体出现的这些异常，往往与病情的变化相关。 03、宫颈-阴道细胞学检查 这是宫颈癌临床指南中特别指出的，宫颈癌术后患者至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查。如果患者术后保留了生育功能，那么就应当进行宫颈细胞学检查；如果未能保留宫颈，则进行阴道细胞学检查。细胞学检查可以直观地判断原来的病变部位有没有发生新的病变，对病情监测有很大的帮助。 04、影像学检查 如果随访的患者发现了可能复发或转移的异常表现，那么需要进一步的影像检查来明确诊断。在宫颈癌的初始诊断性检查和分期中，常常使用PET联合CT（PET/CT）检测。而对于有高风险发生局部区域复发的患者，建议在治疗后的3-6个月进行PET/CT 检查，查找是否有早期或无症状的复发。除PET/CT外也可采用MRI与CT结合进行检查。此外，肿瘤标记物的检测也具有一定意义。及时发现并采取相应的治疗，可以将复发“扼杀在摇篮中”。 05、疾病宣教 这是随访中十分重要，但也容易被忽视的一个环节。许多患者因为对疾病的认识不足，出现复发、转移的异常症状也并没有引起注意。因此，医生在随访中向病人讲解疾病的潜在症状，并教会病人留意这些可能的症状，帮助病人定期自我检查，成为自己健康的责任人。
武欣 2023-03-02阅读量1079
病请描述： 病情概述 43岁的小秦（化名，男）是某医院口腔科医生，5年前，偶然发现右侧腰部胀痛，觉得可能是工作时坐姿不对或者久坐导致的，没太在意，一段时间后疼痛症状明显加重，赶紧抽空去本院泌尿科就诊，经过一系列的检查后确诊为膀胱癌。后来在北京多家医院反复就诊，先后接受膀胱镜下TURBT术+双侧输尿管开口扩张术+双侧输尿管支架置入术，腺性膀胱炎电切+机器人辅助双侧输尿管再植术，行膀胱根治性切除(膀胱切除+前列腺切除+淋巴结清扫)+乙状结肠直肠膀胱术（Mainz II）手术。最后一次是膀胱癌根治术，小秦本着对医学的熟知了解，和主治医生商讨选择了自认为最佳的手术方案，乙状结肠代膀胱后大小便均从肛门流出。 由于结肠为碱性环境，酸性的尿液反复刺激肠道周围皮肤，引起肛旁反复感染形成脓肿，疼痛明显。2020年于当地医院行肛周脓肿切开引流术，术后自觉偶有漏尿伴排便困难，起初未就诊，后症状逐渐加重。最终今年6月于外院行直肠狭窄切开术，术后小秦肛门坠胀伴肛周疼痛明显，甚至出现大小便失禁。每日排便时痛苦不堪，通过朋友推荐，小秦辗转求助到上海市东方医院傅传刚教授。 影像学改变 傅教授接诊后了解病史，膀胱癌术后四年，没有明显复发转移，查体发现患者肛门呈开放状态，直肠指诊齿线处环形疤痕样改变，质硬、伴明显狭窄。由于患者既往膀胱癌病史，多次接受盆腔及肛门部手术，且采用了近年来少见的乙状结肠代膀胱，尿粪合流的手术方式，病情极其复杂。 直肠下段明显狭窄伴炎性增生 入院完善检查后组织多学科疑难病例讨论，请泌尿外科温晓飞教授一起探望询问病人情况，研讨手术方式。考虑到患者有多次外院盆腔手术史，腹腔内必定广泛粘连，结合术前盆腔MRI等检查，远端直肠周围明显瘢痕增生，手术区域情况复杂，难以完全掌握，必须制定多套手术方案。最佳方案为：如果残存的输尿管长度够长，则双侧输尿管汇合行回肠代膀胱，右下腹行尿路造口，横结肠做粪便造口。备选方案：输尿管长度不够，则行双侧输尿管造口+横结肠造口。 傅传刚教授请泌尿外科温晓飞教授一起看望小秦 术前谈话时，小秦表示同为医生，无条件相信我们团队，无条件配合我们的治疗方式！ 8小时手术 手术中，探查见下腹部广泛粘连，部分回肠粘连于盆腔成团，难以分离。乙状结肠呈盲袋样代膀胱。盆腔内炎症水肿，肛门及远端直肠约5cm炎症水肿，瘢痕，形成管状狭窄，肛门括约肌已瘢痕化，无舒缩功能。考虑肛门已失去功能并无法恢复，根据术前谈话方案，向家属再次讲明病情，给予经腹、会阴联合切除直肠和全盆腔切除。手术做得非常大，好在有多学科专业团队协作，手术持续了8小时终于顺利完成，脱下湿透的手术服时大家都松了一口气，完成一个精美作品的那份喜悦无法用言语表达...... 术后查房日记 术后第二天查房，小秦状态良好，已排气，精神有明显好转。一周后病理回报，膀胱癌吻合口转移复发，幸亏手术及时，未见淋巴转移，周围的疤痕化全部彻底切除。出院前再次见到小秦漫步在医院走廊里，精神状态相当好，已逐步适应带造口的生活。 小秦非常感激傅教授团队解决了他苦不堪言的困扰。虽然当了这么多年医生，但是隔行如隔山，自己所在的口腔科压力相对较小，而傅教授团队面对的都是肠癌病人，每天神经高度紧张，如临深渊、如履薄冰，干的是救人性命的活。但是傅教授团队的医护每天都乐乐呵呵的，业务能力也绝对够硬，要把这份救死扶伤的精神带回去，带到自己的工作岗位上，帮助更多的人！
傅传刚 2022-10-31阅读量2752
病请描述：猴痘是一种由猴痘病毒（Monkeypoxvirus，MPXV）感染所致的 人与兽共患病毒性疾病，临床上主要表现为发热、皮疹、淋巴结肿大。该病主要流行于中非和西非。2022年5月以来，一些非流行国家也报道了猴痘病例，并存在社区传播。为提高临床医师对猴痘的早期识别及规范诊疗能力，特制定本诊疗指南。 一、病原学 猴痘病毒（MPXV）归类于痘病毒科正痘病毒属，是对人类致病的4种正痘病毒属之一，另外3种是天花病毒、痘苗病毒和牛痘病毒。电镜下猴痘病毒颗粒呈砖形或椭圆形，大小为200nm×250nm，有包膜，病毒颗粒中有结构蛋白和DNA依赖的RNA多聚酶，基因组为双链DNA，长度约197kb。猴痘病毒分为西非分支和刚果盆地分支两个分支。本次非流行国家部分病例病毒测序结果为西非分支。猴痘病毒的主要宿主为非洲啮齿类动物（包括非洲松鼠、树松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠等）。 猴痘病毒耐干燥和低温，在土壤、痂皮和衣被上可生存数月。对热敏感，加热至56℃30分钟或60℃10分钟可灭活。紫外线和一般消毒剂均可使之灭活，对次氯酸钠、氯二甲酚、戊二醛、甲醛和多聚甲醛等敏感。 二、流行病学 （一）传染源 主要传染源为感染猴痘病毒的啮齿类动物。灵长类动物（包括猴、黑猩猩、人等）感染后也可成为传染源。 （二）传播途径 病毒经黏膜和破损的皮肤侵入人体。人主要通过接触感染动物病变渗出物、血液、其它体液，或被感染动物咬伤、抓伤而感染。人与人之间主要通过密切接触传播，也可通过飞沫传播，接触被病毒污染的物品也有可能感染，还可通过胎盘垂直传播。尚不能排除性传播。 （三）易感人群 人群普遍易感。既往接种过天花疫苗者对猴痘病毒存在一定程度的交叉保护力。 三、临床表现 潜伏期5-21天，多为6-13天。发病早期出现寒战、发热，体温多在38.5℃以上，可伴头痛、嗜睡、乏力、背部疼痛和肌痛等症状。多数患者出现颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结肿大。 发病后1-3天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹，皮疹数量从数个到数千个不等；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。皮疹经历从斑疹、丘疹、疱疹、脓疱疹到结痂几个阶段的变化，疱疹和脓疱疹多为球形，直径约0.5-1厘米，质地较硬，可伴明显痒感和疼痛。从发病至结痂脱落约2-4周。结痂脱落后可遗留红斑或色素沉着，甚至瘢痕，瘢痕持续时间可长达数年。部分患者可出现并发症，包括皮损部位继发细菌感染、支气管肺炎、脑炎、角膜感染、脓毒症等。 猴痘为自限性疾病，大部分预后良好。严重病例常见于年幼儿童、免疫功能低下人群，预后与感染的病毒分支、病毒暴露程度、既往健康状况和并发症严重程度等有关。西非分支病死率约3%，刚果盆地分支病死率约10%。 四、实验室检查 （一）一般检查 外周血白细胞正常或升高，血小板正常或减少。部分患者可出现转氨酶水平升高、血尿素氮水平降低、低蛋白血症等。 （二）病原学检查 1.核酸检测：采用核酸扩增检测方法在皮疹、疱液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等标本中可检测出猴痘病毒核酸。 2.病毒培养：采集上述标本进行病毒培养可分离到猴痘病毒。病毒培养应当在三级及以上生物安全实验室开展。 五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断标准 1.疑似病例 出现上述临床表现者，同时具备以下流行病史中的任一项： （1）发病前21天内有境外猴痘病例报告地区旅居史； （2）发病前21天内与猴痘病例有密切接触； （3）发病前21天内接触过猴痘病毒感染动物的血液、体液或分泌物。 2.确诊病例 疑似病例且猴痘病毒核酸检测阳性或培养分离出猴痘病毒。对符合疑似病例或确诊病例标准的病例，应按相关要求进行传染病报告。 （二）鉴别诊断 主要和水痘、带状疱疹、单纯疱疹、麻疹、登革热等其它发热出疹性疾病鉴别，还要和皮肤细菌感染、疥疮、梅毒和过敏反应等鉴别。 六、治疗 目前国内尚无特异性抗猴痘病毒药物，主要是对症支持和并发症的治疗。 （一）对症支持治疗。卧床休息，注意补充营养及水分，维持水、电解质平衡。体温高者，物理降温为主，超过38.5℃，予解热镇痛药退热，但要注意防止大量出汗引发虚脱。保持皮肤、口腔、眼及鼻等部位清洁及湿润，避免搔抓皮疹部位皮肤，以免继发感染。皮疹部位疼痛严重时可予镇痛药物。 （二）并发症治疗。继发皮肤细菌感染时给予有效抗菌药物治疗，根据病原菌培养分离鉴定和药敏结果加以调整。不建议预防性应用抗菌药物。出现角膜病变时，可应用滴眼液，辅以维生素A等治疗。出现脑炎时给予镇静、脱水降颅压、保护气道等治疗。 （三）心理支持治疗。患者常存在紧张、焦虑、抑郁等心理问题，应加强心理支持、疏导和相关解释工作，根据病情及时请心理专科医师会诊并参与疾病诊治，必要时给予相应药物辅助治疗。 （四）中医治疗。根据中医「审因论治」、「三因制宜」原则辨证施治。临床症见发热者推荐使用升麻葛根汤、升降散、紫雪散等；临床症见高热、痘疹密布、咽痛、多发淋巴结肿痛者推荐使用清营汤、升麻鳖甲汤、宣白承气汤等。 注：本文仅供专业人士参考学习使用。
屈国伦 2022-09-20阅读量7038