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中药附子配伍41药对详解

附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。善治阴盛阳衰，大汗亡阳，吐利厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子气味俱厚，走而不守，“火性迅速，无处不到”(《本草经读》)，能上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药。虞摶谓：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以祛除在表之风寒；引温里药达下焦，以除在里之冷湿。”《伤寒蕴要》谓：“附子，乃阴证要药。凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚则唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生之功。……夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参建脉以益其原，佐以附子温经散寒，舍此不用，将何以救之。”《本草正义》曰：附子“其性善走，故为通行十二经重阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果真有寒，无可不治。”附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称：“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春，舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”已故名医何绍奇谓“附子一物，可上可下，可攻可补，可寒可热，可行可止，可内可外，随其配伍之异而变化无穷，用之得当，疗效卓著，在群药中具有不可替代的作用，说它是‘百药之长’，是并不过分的。”从上述昔贤论述中，足见附子在名医心目中地位之重。自汉张仲景以降，历代善用附子之医家举不胜数，近代更有以附子为名者如祝附子（祝味菊）、吴附子（吴佩衡）、李附子（李彦师）、附子先生（傅梦商）等，他们十分推崇附子的卓越疗效，并善用附子而充分发挥附子的功用，以此博得医林佳名。然则，附子性大热，力峻猛，有大毒，临床应用顾忌重重，加之附子中毒屡见不鲜，故有“终身视附子为蛇蝎”者。故恽铁樵曾说附子“为最有用亦最难用”。之所以会出现附子中毒的情况，除认证欠准、剂量失宜、煎煮不当、服法欠妥、机体对药物的敏感性等之外，配伍不当也属常见。故本文拟对历代著名医家运用附子之经验中关于附子的配伍方面进行收集整理，为充分发挥附子之独特疗效，提高医疗质量添一绵薄之力，不当之处，尚请贤达指正。一、附子配干姜附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说：“附子无姜不热”。且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，附子配干姜有增效减毒之功。故附子用于亡阳证，常与干姜配伍。附子配干姜被称为“仲景附子配伍法”，仲景四逆汤即姜、附、草同用，以温中散寒，回阳救逆。附子配干姜尚有温肾暖脾，散寒止痛之功，如赤石脂丸、乌梅丸虽用姜附，却旨在散寒止痛。主要用于：1、阳气衰微，阴寒内盛或大汗、大吐、大泻而致的四肢逆冷，汗自出，脉微欲绝等亡阳证。2、治脾肾阳虚之慢性腹泻，如《附子配伍治六顽疾》治张男患慢性泄泻3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。大便常规正常。用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。二、附子配肉桂二药均有补火助阳，散寒止痛之功，但附子性烈，长于回阳救逆，散寒止痛；肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞。相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛。主要用于：下焦命门火衰，肾阳不足之腰膝酸软，形寒足冷，阳痿，尿频，睾丸冰冷，肢体厥逆，浮肿喘满等症。三、附子与桂枝附子温肾阳，通行十二经，逐寒祛湿止痛，通利关节，可祛深伏之寒湿。桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表浅风寒。二药合用，相得益彰，温通心肾阳气，散寒通经止痛功效益增。主要用于：1、阳虚外感风寒湿邪的畏冷，四肢疼痛等症(附大于桂)。2、心阳虚之心悸汗出、漏汗、甚则心力不支，脉细弱或结代(桂大于附)。陈妙峰用二药又配党参、黄芪、麦冬、丹参、炙甘草治疗阳虚型心律失常，认为附子强心，增加心肌供血，使窦房结功能兴奋性增强，改善传导功能，对缓慢型或快速型心律失常均可随证选用10—30—45克。张伯叟经验治疗心痹（冠心病、心绞痛），温阳通阳善用附子、桂枝，特别是附子一味，既能温阳又能通阳，尤于桂枝。四、附子配乌头附子性大热有毒，能散寒燥湿，除痹温中，通阳止痛。乌头性温有大毒，辛散温通，能搜风除湿，逐寒开痹，破积散结；二药合用散寒袪湿功倍，除痹止痛效灵。主要用于：风寒湿痹，肢体关节苦痛；寒邪所干之胸痹、脘腹疼痛。五、附子配细辛附子温里扶阳，散寒滞通经脉。细辛外散风寒，内祛阴凝，温通肾气，开通诸窍。二药合用，温通宣散，彻表入膀胱经，彻里入肾经，相得益彰，共奏温阳散寒凝，蠲痰饮，暖胞宫之功。二药表里兼顾，阳复表解，在内之寒附子温之细辛助之，在外之寒细辛疏之附子辅之，加强温阳解表、散寒止痛功效，为止痛要对。《本草汇言》：“细辛，佐姜、桂能驱脏腑之寒，佐附子能散诸疾之冷。……”李杲：“细辛，治邪在里之表，故仲景少阴证用麻黄附子细辛汤也。”主要用于：1、阳虚感冒，形寒肢冷，头身疼痛，骨节疼痛之症。2、风湿关节疼痛难忍，屈伸不利之证。3、病态窦房结综合征属阳虚寒凝者。但有观察认为细辛有诱发心房纤颤之可能，故对有心房纤颤倾向者应慎用。4、阳虚寒凝水饮咳喘，用为要药。龚志贤自拟扶肾蠲饮汤，用附子30克、细辛6克、干姜12克、桂枝12克、半夏12克、炙甘草9克。方中取附子温阳化饮，细辛散寒蠲饮之功，而有较好疗效。5、用于治疗肾阳不足，寒凝胞宫之痛经、闭经、不孕。如朱久之用治子宫寒凝不孕可获得温阳暖宫散寒凝种子之效验。六、附子配花椒附子、花椒同为辛热之品，有温里散寒之功。附子善入肾经而温阳气，温肾助脾，散寒止痛之力较峻。花椒善走中焦而散寒邪，温中止痛，暖脾止泻作用较强，二药并用，脾肾同治，相辅相助，通阳散寒，温中止痛之力极强。主要用于：1.中焦虚寒之胃脘冷痛，泛吐清水。2.寒邪直中之胃痛暴作。七、附子配半夏附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。二药配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。主要用于：身冷畏寒，痰涎壅盛，脉沉迟弦紧或虚而无力等。吴佩衡常用四逆汤合二陈汤加麻黄、细辛治一切肺部痰饮阴证，如新老咳嗽、哮喘，咳痰清稀，白痰涎沫多者，表证显著者用小青龙汤加附子，皆用附子配半夏。注：“本草名言十八反”明言半夏反乌头，而川乌、附子同出一物，理应半夏亦反附子了。清66;张璐《本草逢原》如是说，近代名医张锡纯亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。近代习惯用法及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。然而，半夏附子配用历有记载。如《金匮》附子粳米汤，《扁鹊心书》附子半夏广皮生姜汤，《传言适用方》太一丹，《千金方》半夏汤、附子五积散，《证治准绳》小半夏汤，《张氏医通》附子散。据陈馥馨氏统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。　　半夏反附子，毕竟是前人教训的总结，出现了毒性，可能指生品鲜品，毒性过大；或炮制不得法，毒性残留；或用量过大，毒性增加；或冷水煎药，时间过短；或药后饮酒，温浴；或季节环境温度过高，使中毒因素增加；抑或个体差异,对二种药物有不良反应等等。然而实践证明，只要注意防范，如法应用，不必禁忌。八、附子配鹿茸附子温阳散寒，止痛，有阳无阴，走而不守，有回阳救逆之力。鹿茸壮肾阳，退虚寒，有益精血作用，守而不走，能摄精固阴。二药配伍，相须互补，温命火填精髓，壮阳散寒止痛。主要用于：1、畏寒肢冷，腰膝痠痛，阳痿遗精，宫寒不孕，久痢，久泻。白清佐经验用治此证每以鹿茸3克研末，熟附子15克煎汤送服。2、风寒湿痹。九、附子配艾叶附子配艾叶温经暖宫。主要用于：冲任虚寒，经闭，腹痛等症。十、附子配胡芦巴附子配胡芦巴，二药皆能温阳散寒止痛，相配则效力更著。主要用于：阳虚寒湿内盛之小腹及下肢冷痛等症。十一、附子配麻黄附子大辛大热，峻补元阳。麻黄辛温，发汗解表。二者相配，一攻一补，助阳解表，用于素体阳虚复感风寒之证，可以避免阳虚无力鼓邪外出，或恐汗后更加伤阳。使之汗中有补，汗出不伤正；补中有散，扶正而不碍邪。附子具有温肾壮阳，化气行水之力，麻黄具有宣肺平喘，利水消肿之功，合而使用，温阳利水消肿之功颇佳。另外，附子辛热，温通经脉祛里寒。麻黄辛温，宣通经络散外寒；相配则温经通脉，助阳散寒。代表方剂：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤。主要用于：1、外感病，如支气管炎、哮喘、阳虚外感、寒性咳嗽等。2、经络骨节病，如风湿痹证、面神经瘫痪、半身不遂等。王大经体会二药合用能增强温阳散寒除痹痛之功，善用二药配伍治疗寒湿痹痛。3、心血管疾病，如病态窦房结综合征等。应用的方面很广，但鲜有用于水肿者。近年药理发现麻黄、细辛、附子三药配伍，能加强麻黄抗过敏反应的功能。4、心肾阳虚咳喘。虚喘不忌麻黄，肺心病痰饮咳喘、水肿，可随证选用三拗汤、越脾汤、小青龙汤合真武汤加减有较好疗效。颜德馨治哮喘之偏于寒胜者，最喜冠此两味。董建华也善配用二药助阳平喘，对心肾阳虚，痰饮咳喘，或兼有外感风寒者，用之颇有温阳化饮、宣肺平喘功效，常又与白果、五味子等配伍，虚喘用麻黄的剂量宜随证酌定，有的体会虚喘用麻黄的剂量为治实喘的1∕2，一日量掌握在3-6克为宜。邱祖萍将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。5、麻黄宣通寒滞提高心率以治标，附子温心肾阳气以治本，为治疗心肾阳气不足迟脉症的常用有效配伍。附子能提高窦房结功能并改善房室传导阻滞。范昌华治疗完全性房室传导阻滞，逐渐增加净麻黄60—120克，熟附子15—30克，并配伍细辛4—15克。范氏的经验用量可供参考。但有认为麻黄、细辛增加是拔苗助长。6、陈耀堂运用二药治疗中风偏瘫属肝阳不足，阳虚生风者。7、肾炎肾病属阳虚表寒之水肿、咳喘。十二、附子配人参附子善温阳散寒，具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气，具有益气救脱作用。二药配伍，互补协调，上助心阳，下补肾阳，中益脾阳，补益元气，回阳固脱，附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊，人参得附子则补气而兼温里之功。吴谦云：参附“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，倾刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”《伤寒蕴要》：“附子，乃阴证要药，凡伤寒传变三阴及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷腹痛，脉沉细，甚者唇青囊缩者，急须用之，有退阴回阳之力，起死回生。……且夹阴伤寒，内外皆阴，阳气顿衰，必须急用人参健脉以益其原，佐以附子，温经散寒，舍此不用，将何以救之”。“人参回元气于无何有之乡，王道也；黑附子回阳，霸功赫奕，”柯雪帆：“回阳救逆的附子与大补元气的人参配伍是温与补的结合，又是阳与气的相互促进，有协同配合作用。单用附子温阳，虽一时阳气恢复，恐难持久。《伤寒论》有‘脉暴出者死’之诫。若单用人参，元气虽能恢复，元阳未振，阴寒之邪难以消散，有再次厥逆之险。参附相配才能有效挽救重危病人垂绝之阳气。再者，附子辛热，人参甘平，二者相配能起协调平衡作用。”主要用于：1、重病、久病、失血致元气大亏、阳气暴脱之大汗、肢厥、息微、脉沉微欲绝或浮大无根。2、寒湿所致骨节、胸腹疼痛诸证。3、附子配人参为参附汤，以此制成的参附注射液，临床广泛用于心衰、心肌梗塞、心源性休克、失血性休克等急危重症抢救，使用方便，疗效更著。4、祝味菊亦常用之认为这是伤寒少阴病出现虚脱时的无上妙法。参附相伍若用于扶阳复脉，附子宜生用；用以温经散寒止痛，附子宜炮用。但因人参物稀价昂，近人经验，以黄精、甘草各一两或党参一两代替人参，可收到同样疗效。十三、附子配黄芪附子入心、肾，温补护阳，既温肾阳，又温脾阳。黄芪入肺、脾，健脾利水，益气固表。二药合用，心肺双补，脾肾同治，补火生土，有温阳利水，益气固表止汗之功。《本草逢源》：“黄芪，能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热，无汗则发，有汗则止，入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡。……同桂枝、附子则治卫虚亡阳汗不止，为腠理开阖之总司。”主要用于：1、气虚阳弱，虚汗不止、肢体倦怠等症。2、水肿，小便不利，四肢不温，畏寒等症。十四、附子配茯苓附子辛甘大热，补火助阳，温肾散寒止痛；茯苓甘淡而平，健脾利水渗湿。二药配伍，温肾健脾利水，温阳散寒，除湿止痛。茯苓得附子则补火生土，使水有所归；附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄。主要用于：1、脾肾阳虚，水气内停之四肢浮肿，小便不利，恶寒脉沉，或腹痛下痢。2、阳虚寒湿内侵，气血凝滞而见骨节疼痛，恶寒肢冷，脉微而沉之证。十五、附子配白术附子温肾暖脾，散寒除湿,补火生土。白术补益脾气，温运脾土,燥湿利水。二药配伍，有温阳散寒，健脾除湿，利水，通经络之功，并有脾肾兼治之作用。张元素：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药，湿药少加之引经。”主要用于：脾肾阳虚所致之水肿、小便不利、泄泻、眩晕、便血及风湿关节痹痛等证。（注：术、附并用，若用于除痹，附子量宜大；若用于温阳，利水止泻，白术用量宜大。）十六、附子配甘草附子辛甘大热，能回阳救逆，其性峻烈走而不守，能通行十二经，驱散寒湿之邪。甘草甘平，具甘缓之性，与峻药配合能起缓和作用；有补中益气之功，与温热药相配，能增强温补功能；有解毒功能，能减轻附子的毒性。二药配伍，取长补短，相得益彰，且甘草有补土伏火之功。实验证明甘草与熟附子一起煎煮使后者的毒性大为降低。《景岳全书66;本草正》：“附子之性急，得甘草而后缓；附子性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫。”《汤液本草》：“附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也；二药用之非和也，皆缓也。”主要用于：1、风湿痹证，骨节疼痛，不得曲伸。2、四肢厥逆，神疲欲寐。十七、附子配当归附子温阳散寒止痛，纯阳无阴之品。当归补血活血，调经止痛。二药一散寒一补血，一温经一调经，一强阳一滋阴,互补为用，具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义，当归滋润可制附子温燥，并引附子入血分,则温运之力更宏,附子温通可助当归活血通经。二药配伍，补血而奏温通之功，温经而具养血之效，助阳温经、补血活血、散寒止痛效力显著。《汤液本草》：“当归，入手少阴，以其心主血也；入足太阳，以其脾裹血；入足厥阴，以其肝藏血也。从桂、附、茱萸则热；从大黄、芒硝则寒。”主要用于：1、血海虚之月经不调、后期不行以及血证、痛经之属虚属寒者。2、胸痹，心痛。十八、附子配生地附子温通心阳，而较刚燥，生地养阴，通心脉，而柔润。二药合伍，温阳以生阴，滋阴以化阳，刚柔相济，阴阳两调。主要用于：1、用于治疗心脏疾病。陈苏生经验，生地黄强心，兼能清热养阴，得附子之通利，有利于心脏传导功能的恢复和心肌炎的消除。二药刚柔相济，削减附子之燥烈，发挥附子“是心脏之毒药，有是心脏之圣药”的配伍效应。附子温阳强心、生地滋阴强心，含有益于心脏功能的微量元素，能促进组织复新，恢复某些激素的正常功能。故二药合伍对多种心脏疾病很是适宜。风心病、冠心病、心律不齐、房室传导阻滞等属心阴阳两虚或心阳不足者均可选用且用为要药。张伯叟体会心律失常属寒热夹杂，阴阳互损之证，用附子配伍地黄、麦冬，常可取效。2、类风湿关节炎用之颇宜。姜春华认为，生地黄，《本经》称之有“除痹”、“逐痹”之功。故治顽痹常用大剂量地黄，用至150克，加入温经通络复方中，温痹清营，扶正驱邪，刚柔相济，疗效较激素加抗风湿药为胜。3、慢惊风属阴阳两败之证，凉润有忌，温补有虑。二药合伍甚为适宜。程门雪善用附子理中地黄汤治之，可获良效。十九、附子配熟地附子温肾助阳，性燥烈。熟地黄补阴养血，性滋腻。附子禀纯阳而主动，走而不守；熟地黄禀纯阴而主静，守而不走。二药一温阳、一补阴，互补协调，阴阳双益。附子可制熟地黄之滋腻，熟地黄可缓附子燥烈。二药合用，补而不腻，行而不散，补阳之中寓以阴配，益阴中寓以阳助，为两补阴阳之妙剂。《本草经读》：“仲景用附子之温有二法：杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，不虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之雄，如夏日可畏，救阳之法。……”主要用于：1、阴阳两亏的疾病，祝味菊对此均用附子与熟地，再配合巴戟天、淫羊藿等，颇有效果。2、阴疽，祝氏曰：阴疽之病，皆缘人体正气无力抵抗外来之细菌。治疗之法必须增加人体之力量，使其由阴转阳，方为顺事。故祝氏治阴疽，每以阳和汤为主，再加附子。二十、附子配白芍附子温阳散寒通经，回阳救逆。白芍养血敛阴，缓急止痛，和营柔肝。附子以温肾之真阳推动脏腑气血，助白芍滋养阴血。白芍酸收敛阴，兼缓附子燥烈，使温阳散寒而不伤阴耗血。二药一阳一阴，一热一寒，一散一收，一刚一柔,一动一静,合用回阳而益阴，温阳而养血，祛寒而止痛，温而不燥，养而能通，共奏温阳散寒，养血和营，养阴和阳，缓急止痛之功。《古今名医方论》赵羽皇：“……故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。”附子配白芍，见于《伤寒论》附子汤。主要用于：1、虚劳里急，腹痛挛急拘紧属阳虚血弱者用之颇有效验。2、阳虚肝寒胁痛，少腹拘急，痛经等用之也宜。何子淮用附子回阳逐寒，芍药和营止痛，治寒凝胞宫之痛经，温阳逐寒而不伤阴动血。二十一、附子配薏苡仁附子温中通阳，散寒止痛；薏苡仁上清肺金之热，下利肠胃之湿，能舒筋缓急，通利关节，附子配薏苡仁温阳化湿，除痹止痛。主要用于：1、寒湿痹痛，关节痛甚者及小腿腓肠肌痉挛疼痛。2、现代用薏苡附子败酱散加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。二十二、附子配苍术附子辛甘大热，补火助阳，散寒止痛。苍术辛散苦燥，能祛风湿。二药合用散寒除湿。主要用于：急慢性关节炎及痛风等。二十三、附子配虎骨附子温阳散寒止痛；虎骨辛通温补，壮骨强筋，散寒通络、止痛。相配有强筋骨、散寒止痛作用。主要用于：风湿痹证之关节筋骨疼痛。（注：现在虎骨属于禁用药品，此药对列此仅供参考）二十四、附子配丹参附子为强心要药，丹参能入心包络破淤，二药合用，可直达心包络温阳活血。主要用于：胸痹心悸脉结代。二十五、附子配酸枣仁附子温通心阳，兴奋强壮，强心。酸枣仁滋养阴血，益心肝安心神。二药辛通酸收，温阳养阴并施，温而不燥，养而能通，兴奋寓静养，共奏温心阳养心阴安神之功。主要用于：1、祝味菊经验，二药配伍具有强心之效力，胜于西药之毛地黄，夫毛地黄之强心，固为西医所推崇，但药效不能持久，何况毛地黄对有些病人有副作用，而附子、酸枣仁之强心则无此流弊。常于辨证中加用二药，重用附子18克，酸枣仁30克，有较好温养强心作用。2、陈苏生经验，二药合用能调节心血管系统植物神经功能之紊乱，治心动过速，脉来早搏有效。从中医辨证应以心阴阳两虚，阳虚无以温阳心神，心阴血不足无以柔养而虚烦不寐，心悸，心动过速，脉细数或脉律不齐者为宜。3、药理研究认为，二药各自有导致心律不齐或心搏停止的可能。临床虽然多配伍应用，但仍需注意观察。二十六、附子配磁石附子药性刚燥，气雄走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，回阳救逆，散寒止痛，为温里扶阳要药。磁石辛寒，为重镇安神、益肾纳气、潜阳要药。二药合用，一主兴奋主强壮，一主静主抑制，动静相合，温阳不失升浮燥烈，镇静不失于沉降郁遏，共奏温阳镇静安心神之功。附子得磁石之使，功擅温肾潜阳，有温下之力，而无热上之弊。用磁石之重镇，制附子票悍不守之性，令其直趋下焦温肾阳，益命火。此药对祝味菊善用之，并称之为温潜法，并云：“附子兴奋，磁石镇静，兴奋伍镇静，则失其兴奋镇静而为强壮矣。”“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药”，“神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋”；章次公、陈苏生也善用二药配伍。章氏谓：“有些失眠患者，单纯用养阴安神、镇静药物不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药，每获佳效。”陈氏称：“附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋。”主要用于：1、用治心肾阳虚，虚阳上浮，扰心神而心悸心慌、不寐、耳鸣耳聋、眩晕、咳嗽、咯血、口糜等有良好温养镇潜之功。陈苏生善用二药相伍治心悸、失眠等神经衰弱症有卓效，但有房室传导阻滞不用磁石。陈氏用二药又配枣仁，体会有安抚调节作用，对长期失眠，形神具惫之植物神经功能紊乱，心动过速，脉来早搏有较好效验。朱良春对失眠久治不愈，叠进养阴镇静药无效时，恒用温补镇摄选磁石配仙灵脾收效较佳。2、徐仲才经验，高血压病人脉细，夜尿频多者，特别是第二、三期的病人，常表现为上盛下虚。附子配伍磁石、石决明、二至丸，或黄芩、地龙。以温下引火归原，镇静平肝，取得较好疗效。3、程门雪则喜用附子与牡蛎、石决明、地骨皮、白薇配伍，有缬抗缓和之义。胡国俊也用附子配牡蛎交通心肾治心肾不交诸证。4、祝味菊治感冒正虚阳浮，邪气外干者，取桂枝、白芍、杏仁加附子、磁石、石决明等。二十七、附子配羚羊角附子回阳救逆，温阳散寒，通络止痛。羚羊角清热散血解毒，平肝熄风。二药一动一静，一温一寒，合用具有两大作用：1、交济阴阳肝旺于上，肾亏于下，肝肾不交，母子分离。今用羚羊角镇肝逆，使其从上达下，附子鼓动肾阳，蒸发肾水，使其从下涵上，二者得交，则肝肾同归于平矣。2、扶阳长阴“阳无阴则不长，阴无阳则不生。”在育阴滋水的同时，可兼用扶阳以促进肾水的蒸发，因此，古人亦多用附子配合滋肾药中。且羚羊角能制肝木之刚，附子能固肾中之阳，两者并用，即扶阳长阴之义。主要用于：1、祝味菊经验，羚羊角治脑，附子强心，体虚而有脑症状者最宜。对阳虚而沉寒痼冷滞于脉络所致顽固性偏正头痛如掣，畏寒喜包裹等用之甚宜。2、阳虚型高血压，头眩头痛肢麻而冷用为要药。对中风闭脱互见者，程门雪善用二药配伍与人参、竹沥、姜汁、至宝丹、导痰汤同服，颇收效验。二十八、附子配石决明制附子能鼓动命门之阳，蒸发肾水，使其从下济上。石决明能镇肝阳之上逆，使其从上达下，二药寒热并用，水火交济，可促使阴平阳秘。主要用于：水火不交之心悸、怔忡；肝阳夹痰热上犯清窍之头目昏痛；肾阳衰微，肝火亢盛之失眠、癫狂等神志病，每获良效。徐小圃用附子配磁石、龙齿育阴潜阳，亦与此法相同。二十九、附子配代赭石张锡纯云：代赭石“能生血兼能凉血，其质重坠”，苦而微寒，主入肺经，和辛热又走而不守的附子相配，一寒一热，一静一动，有调燮阴阳，固涩冲任之效。主要用于：1、崩漏，胡翘武认为凡体素虚寒或阴病及阳，血分有热之崩漏者，如用止血剂少效，可试用赭石配附子。2、近人还有将二药共配甘松、藜芦、凌霄花、石菖蒲治癫痫的报道。三十、附子配生石膏附子温通心阳，回阳救逆。生石膏清宣肺热平喘，清透阳明气分邪热，生津除烦。二药辛寒辛热并行，温阳清泄并施，相辅相成，清不伤阳，温不伤阴，阴阳互化。主要用于：1、姜春华经验生石膏有减弱心力的副作用，与附配伍，互制互济，温阳清热，各展其长。温热病，气分邪热炽盛，耗伤心阳，心力不支而致虚脱、休克、心力不足用为要药。如肺热壅盛之肺炎合并心衰，可用麻杏石甘汤合附子，甚者又加人参龙牡，有温阳救脱，清宣肺热之功。2、近代祝味菊先生以附子配石膏治高热，认为二药同用，一以制炎而解热，一以扶阳而固本。附子之温，固可减低石膏之寒凉，然不能消除其制止分泌之功；石膏之寒，已是抵消附子之温，然附虽失其热，而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛，可重附而轻膏；体质略亏而炎热颇盛，又可重膏而轻附。3、徐小圃先生治小儿暑热症（又曰夏季热）有以附子、石膏同用者。此病主症为发热、头额干灼、烦躁、口渴多饮，但又两足不温、小便频多且清。徐先生认为是元阳虚于下，邪热淫于上，故创制清上温下方来治疗。清上用黄连，温下用附子，又伍以磁石、龙齿、覆盆子、菟丝子、桑螵蛸、缩泉丸、蛤粉、天花粉等，有时也加石膏清热。徐氏哲嗣徐仲才先生也曾治很多小儿暑热症，主用清上温下法，清上用石膏、黄连、莲子心等，温下主要用附子效果良好。又如走马牙疳重症，症见唇腐齿脱，腮穿腭破，一般总以为胃火炽盛，徐小圃先生治此，也以清胃泄热为主，但遇兼见肾阳虚征象者敢用附子于清热药中。4、用于阳热在上，阴寒在下，心烦发热，肢冷腹痛，属阳明厥阴二经同病者及重症消渴证。如清代舒驰远治天庆班小生患痢，其症上身发热，下身作冷，认为阳热在上，阴寒在下，心中烦热为阳明里热，用石膏；口苦咽干为少阳腑证，用黄芩；食不下属太阴用黄芪、白术、半夏、砂仁；身重多汗为少阴亡阳，用熟附子、炮姜、破故纸；厥逆腹痛为厥阴里寒，用生附子、吴茱萸，一剂病减。又如谭一松治一口渴患者，主诉口干欲冷饮，多饮多尿，尿色清，纳呆，畏寒，舌苔黄厚白腻，舌质淡。证属上热下寒，气不布津，拟升清降浊，清上温下。其方用石膏20g配附子2g，意在借附子的辛热，推动石膏发挥止渴作用。5、胡翘武认为二药性味功用殊异，但不论时病或杂病，凡本虚标实或寒热相杂出现下列三种情况之一者，即可放手运用：①肺经蕴热，肾气虚寒；②里热炽盛，表虚自汗；③风热上受，寒水下搏。6、治风水、咳喘、疹出难透、外科痈肿、痹证（风湿性关节炎、类风湿性关节炎表现为局部关节红肿热痛，却又畏寒喜暖即是）等。如张伯臾先生治一慢支继感、肺心病患者，症见咳嗽、气急、口渴，四肢不温，两足浮肿，寒热错杂，治颇棘手。因之拟麻、杏、石、甘、鱼腥草、开金锁清热豁痰以治标，附子、党参固本扶阳以治本，剿抚同施，颇获效果。相类似的如孟澍江先生治一慢支、肺心病患者，初诊投以麻杏石甘汤3剂。药后身热减退，咳喘较平，但心悸、胸闷颇甚，气不接续，下肢浮肿，小溲短少。二诊于上方中加入附子、泽泻，5剂后诸症悉平。病家一面新感外邪，痰热较盛，一面素体不足，心肾阳虚，初诊急者治其标，复诊则标本兼顾，清热扶阳同施，起到了清而不损阳，温而不助热的效果。又如何绍奇先生治一患儿，4岁，麻疹5日尚未出齐，疹色紫红而黯，神昏谵妄，手足抽搐，咳喘痰鸣，体温38.7℃，面色苍白，额汗不温，手足发凉，山根发青，心率128次/分，脉细数，舌质红，苔薄黄腻。认为是痰热壅肺，热入心营，引动肝风，邪实于内，而正已不支，为内闭外脱之危症。方用麻杏石甘、羚、钩、银、翘等味，配合参、附、龙、牡，3日后痊愈出院。三十一、附子配知母附子温心肾阳气，温经止痛。知母清热泻火，滋阴润燥。二药温阳寒润并用，相辅相成。气怯而津液不足者，于附、桂等温燥剂中，重用知母，使其无温燥之弊，而大有生津之功。主要用于：1、伤寒病人有津液不足者，二药温阳以生津，确有功效。2、阳损及阴，阴损及阳，阴阳两虚之烦热、口干消渴、不寐均可选用。3、凡是类风湿性关节炎有低热者，不论实热、虚热皆可应用，王大经认为知母滋阴清热，消肿，附子配知母，既能祛其邪热，又可制约附子之燥烈。4、尚可治热病口渴欲饮而心阳不振。三十二、附子配大黄附子温心阳通脉，温脾阳助健运，温肾阳益火，温经散寒止痛。大黄荡涤胃肠积滞而泄浊，泻血分实热，清热解毒，祛血热瘀滞。二药寒温并用，温清并施，补泻兼顾，清热无伤阳之弊，温阳无劫阴之害，温阳之中具有导滞之功，通而拔邪，推陈出新，共奏温阳活血，泄浊解毒之功。“大黄与附子为伍者，皆非寻常之症。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端。为非常之配伍。”清代医家徐灵胎指出"附子补火以温积寒，大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也"，方治"阳虚热结，心烦，恶寒汗出，便闭，脉沉者"。温病学家吴鞠通则将附子大黄用于寒疝之痛，称其配伍为"苦辛温下法"。清末四川著名伤寒学家郑钦安，善用附子泻心汤加肉桂治疗淋症，他说："方书多用利水清热之品，是治热结一法，而遗化精一法。余意方中加安桂二三钱，以助附子之力，而又能化气，气化精通，热解邪出，何病淋之患哉？"主要用于:1、肾阳衰微无以温阳化气利水排毒，湿毒滞留或泛滥均可选用。如慢性肾炎尿毒症属阳气虚衰者，用之得当，对缓解病情有利。附子大黄，寒热并用，温阳降浊。现代药理研究证明：大黄可使肠道再吸收增加，致合成尿素的原料氨基酸量减少，使血中的必需氨基酸浓度增加，致尿素氮合成体蛋白；可抑制体蛋白分解，致血中尿素氮及肌酐下降，促进肝肾组织合成尿素减少；可促进尿中尿素氮的排泄。2、阳虚寒湿痹痛，血脉瘀滞，湿浊痹阻，又配伍细辛，取大黄附子细辛汤治之有较好疗效。类风湿关节炎胃肠有积热郁结，大便干结，血沉增快者用之甚宜。张伯叟治疗痹痛日久，寒热错杂者，常将大黄与附子或乌头合用，取得很好疗效。3、阳虚热痞，吐血衄血，口舌生疮，头晕痛也宜选用。常用附子泻心汤，取其辛通苦降，泄热消痞，温阳降火之功。4、对寒疝、睾丸肿痛、睾丸鞘膜积液等有较好疗效。《止园医话》：“中医治疝之药，率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等，轻证疝气自当有效。甚则用附子，其效卓著。然以余之经验，最效之方，则为附子与大黄合剂。此种用药，系大寒大热同时并用，纵有古方，未免骇然。然余实已经过数十年之临床经验，以附子、大黄，加入普通治疝气之药中迅收特效。”5、吕中体会，凡寒凝气滞，瘀积肿胀等病变形成之脏腑、经络等局部疼痛用之颇效，配伍丹参效果更佳。疮疡红肿疼痛、胃脘痛、复发性口腔溃疡、尿路灼热涩痛、乳房肿痛、带状疱疹在应证方中配用三药有较好镇痛作用。6、用于痢疾、泄泻：近代祝味菊先生用附子之温配大黄之攻下治阿米巴痢疾，其功甚伟，尝谓：治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验，但必须与附子、熟大黄共用，效力方著。常用处方为黄附片（先煎）、当归、芍药、桔梗各12克，制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克，黄连4克，炙甘草6克。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急，颇有疗效。7、董建华治疗中风后遗症半身不遂，对年老肾元早衰，肢体发凉，脉沉细无力，即于活血通络方中加附子。一则取其温肾助阳，二则取其温肾化饮而痰浊自消。又加熟大黄与附子相伍，一寒一热，相得益彰，协增疗效。8、祝味菊又善用二药相伍治疗顽固性荨麻疹，也是取其温阳活血泄浊之功。常用处方为黄附片（先煎）、黄芪、白芍、海桐皮各12克，生大黄、黄芩、防风、乌梅各9克，黄连3克。徐仲才治疗慢性荨麻疹寒热夹杂型，用附子泻心汤意，重用附子以振奋机体抗病能力，寓温阳于寒凉之中，寒热并行不悖，攻补各奏其功。9、张伯叟治疗老年冠心病凡心阳不足，兼有胃肠积热或瘀热互阻者，用附子合大黄。10、贾何先、王辉武经验，附子配大黄治咯血、胸痛、泄泻。寒凝络阻之咯血，阴结不通之胸痛，沉寒痼冷之腹泻，皆可用之，一热一寒温通并行，性味功用虽相反可促使相成而收功。11、近年来广泛用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、尿毒症、慢性阑尾炎、慢性结肠炎、肾功能衰竭、晚期肿瘤等，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者，均可使用。附子与大黄的配伍应用，应注意：凡大便稀薄者，用制大黄；而大便秘结者，用生大黄。三十三、附子配黄连附子辛温燥烈，回阳救逆之力最强，为峻补元阳，温经散寒之要药。黄连为苦寒泻火解毒之要药，尤长于泻心胃实热，止湿热痢疾。二药合用，一热一寒，寒温并用，补泄兼施，辛开苦降，阴阳相济。即王旭高所谓：“黄连配附子能交水火于倾刻。”而尤在径认为：“按此证，邪热有余，而正阳不足。设治邪而遗正则恶寒益甚，或补阳而遗热则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。”黄连配附子，出自《伤寒论》附子泻心汤。主要用于：1、寒热互结所致的心下痞满，脘腹痞闷作痛，泄泻不畅，呕恶心烦而兼见阳虚不固，汗多恶寒，肢冷脉弱等症。对慢性胃炎属胃阳不足，湿热中阻用之较宜。2、咯血、呕血、口疮、口糜、心烦不寐、足胫冷等属上热下寒者。3、脾肾阳虚湿热蕴结，寒热夹杂之慢性泻痢也用为要药。3、湿温后期便溏。湿温后期，发热稽留不退，湿阻中焦，腑气失和又致大便溏泻不实，治疗颇为棘手，此时若用附子配黄连，参入方中，可收意外之效。黄连燥湿泄热，附子辛热温阳，可鼓舞中阳，透热外出，又可反佐黄连厚肠胃而止泻。4、小儿肢冷无汗，渴饮尿多之夏季热，疗效也很好。（贾何先、王辉武《提高中医疗效的方法》重庆大学出版社1986年145-146页）5、心悸属寒热错杂，阴阳互损，用之甚宜。药理研究证明黄连小剂量能兴奋心肌，增加冠状动脉血流量，抗心律失常。二药温心阳清心定心悸作用较佳。张伯叟善用二药合伍治疗寒热错杂之心律失常而感心悸。三十四、附子配柴胡附子温补心肾阳气。柴胡疏肝解郁，宣畅气血。二药合用，温阳助疏达，条达助温阳，相辅相成，共奏温阳疏肝条达气机之功。此为祝氏的配伍用药经验，是祝氏配伍运用附子最多的独特经验。主要用于：1、祝氏治寒热往来之疟疾用附子配小柴胡汤、柴胡桂枝汤有较好疗效。2、肝肿大胁下胀满，祝氏又配当归、芍药，重者加三棱、莪术，可使肝大缩小。3、祝氏用三药合伍配控涎丹、丹参、桂枝、白芥子、白芍等治疗胸膜炎胸膜积液有一定疗效。三十五、附子配栝蒌二药相反，经验不一。1、张伯叟经验，二药相伍，温阳宽胸，用治胸痹属阳虚寒凝者，疗效甚佳，并未见到毒副反应。因附子与乌头虽属同一植物，但毕竟不是一物。古人只论乌头反栝蒌，未云附子反栝蒌。2、祝氏经验，《金匮要略》栝楼薤白白酒汤治胸痹甚效，近世所谓风湿性心脏病颇类乎此，并认为若再加附子等振阳之品，其效更彰。3、黄增峰经验，附子配栝蒌薤白半夏汤治胆石症有独特疗效，并未出现不良反应。4、施奠邦曾遇见一全身关节疼痛患者，伴胸闷不适，投附子栝蒌后，病人心中懊憹，恶心脘痛，呕出大量咖啡样液体，大便潜血试验强阳性，这可能是疾病本身所引起，但前人有过记载，应该注意。三十六、附子配茵陈蒿附子助阳散寒，长于温肾暖脾。茵陈蒿清热利湿，专于退黄。二药配伍，互补为用，攻补兼施，茵陈蒿得附子则阳复湿消，利湿退黄之功明显，而避苦寒伤阳之弊。主要用于：黄疸属于寒湿阻滞者。三十七、附子配栀子附子辛温大热，走而不守，温阳散寒止痛；栀子苦寒，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。二药一热一寒，一温一清，清热而不伤阳，温阳而不助热。主要用于：胸腹疼痛见寒热错杂，脉细数而舌淡白，但口苦而小便清，阵痛反喜按，内热肢反凉，用辛热走散之附子，配苦寒解郁之焦栀子治此症最为合拍。三十八、附子配瞿麦附子辛温大热，归脾肾二经，功能祛寒助阳，温肾止痛。瞿麦苦寒，归小肠经，功能清热通淋，活血通经。这两味药同用显然是相反相成的配伍方法，但又是很少见的配伍。附子配瞿麦早见于《金匮要略》栝蒌瞿麦丸（附子、瞿麦、栝蒌根、茯苓、淮山药）。后世对此方误认为是治疗水肿的利尿剂，或认为与肾气丸功能相近，因而未被重视，近代临床上将附子瞿麦这一药对用于治疗前列腺增生排尿不畅，取得较好效果。同时又发现石竹（瞿麦为石竹科植物）根对人体膀胱癌细胞有抑制作用，因而栝蒌瞿麦丸这一方剂从新受到重视。三十九、附子配龙胆草附子温脾阳助气化强肝用。龙胆草清肝胆湿热实火，解毒。两药大辛大热与大苦大寒并用，辛以开通，苦以泄降，寒以清解，温以暖肝，相反相成，共奏温阳清泄，强肝解毒之功。主要用于：1、慢性肝炎、迁延性肝炎，或素体脾阳不足，感受湿热之邪；或因过服苦寒之品，清泄太过而伤阳。湿热见证中有畏寒便溏，舌苔黄腻或黄白相兼者，用之有温阳清肝解毒降转氨酶之功。药理研究认为，温阳扶正可激化或提高机体的免疫功能。陈苏生认为二药温养强肝治慢肝有效。有的则用龙胆草或与制川乌，或与桂枝配伍，治疗阳虚湿热蕴结之慢性肝炎。2、王大经体会用治类风湿性关节炎属阳虚而兼有肝阳上亢者，其降血沉效果也好，多用于类风湿性关节炎兼有高血压者。四十、附子配石见穿二药温阳散寒与祛风活血并用，增温通止痹痛之功；温阳与解毒并施，增解毒之效。王大经体会，石见穿清热解毒，对降低血沉有一定作用，凡类风湿关节炎偏寒型而血沉快者，或肝功能不正常，转氨酶升高者，两药同用，寒热互济，效果较佳。四十一、附子配全蝎附子温阳祛寒，通经止痛，全蝎熄风止痉，祛风通络止痛。二药合用，温阳以熄风，取日丽风自和之意；通阳以开痹，取阳通阴寒自散之旨。主要用于：1、祝氏常用附子与全蝎同用治疗抽搐。2、阳虚寒湿痹痛顽麻、偏头痛也用为要药。此外尚有：附子配橘核、川楝子治疗寒疝作痛。厥阴之脉络阴器，厥阴失于疏泄，加以中阳不足，气虚下陷，而致疝气作痛，治当祛寒疏泄。橘核、川楝子以疏泄，附子以祛寒，使阳气盛而寒气祛，疝痛自解。附子配鹿角、仙茅、仙灵脾峻补元阳、温补督脉。治疗督脉为病，背强而厥，以及代谢低下之疾病。附子配白薇、银柴胡治疗低热、虚热，表现为形寒怯冷，虚汗倦怠，而用一般退热药无效者。附子配小柴胡汤治疗恶寒发热日久不解。虚人外感后正不胜邪，身热不退，邪难外透，若投辛温发散多易伤阴，予辛凉解表又恐遏阳，惟宜投小柴胡汤和解枢机，少入附子安中托邪，方为两全之法。注：文章来源于网络，仅供临床参考和学习交流分享

范引旺

中医一体化治疗慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是各种肾脏疾病持续性进展的共同结局。本病进展到尿毒症期进行血液透析和腹膜透析每年需要花费5－6万元，加上用促红素和住院费用大约每年10－12万元，对于社会和家廷都是具大的经济负担。如何延缓肾衰竭的进程、提高生活质量是肾脏病领域研究的重要课题。我们用中药口服、灌肠、熏蒸、离子导入等一体化治疗，对延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数、提高生活质量起到了积极的作用。一、中医对CRF病因病机的认识_x000b_CRF大多由“水肿”、“淋证”等慢性肾脏病日久发展而来，有的隐性起病，发现时已进入CRF。脾肾阴阳衰败为本；浊邪内盛成毒是标。脾肾虚衰是CRF病机的关键，贯穿CRF的始终。二、治疗（一）辨证施治参照国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》，分为本虚与邪实进行分型治疗。1、本虚（1）脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不可，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症早期。治拟健脾补肾，方用香砂六君子汤合右归饮加减。药用党参15g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、陈皮12g、法夏12g、砂仁6g后下、冬虫夏草5g、杜仲15g、枸杞子12g、丹参20g。（2）脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。多见氮质血症期或肾衰竭期。治拟温补脾肾，方用实脾饮合真武汤加减。药用茯苓15g、白术12g、制附子6g、草果10g、干姜10g、槟榔连皮20g、甘草6g、党参20g。（3）脾肾气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症期。治拟益气养阴，方用大补元煎加减，药用西洋参10g、炒山药15g、熟地10g、杜仲12g、枸杞子12g、山萸肉10g、甘草6g、当归10g、北芪15g。（4）肝肾阴虚证：主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。多见于氮质血症早期。治拟滋补肝肾，方用六味地黄丸合二至丸加减，药用熟地24g、丹皮12g、泽泻10g、山药15g、茯苓12g、女贞子12g、旱莲草15g、丹参30g、山萸肉10g。（5）阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于肾衰竭期。治拟阴阳双补，方用金匱肾气丸加减，药用熟地20g、山药15g、山萸肉12g、制附子6g、肉桂3g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、冬虫夏草5g。2、标证（6）湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。多见于尿毒症期伴酸中毒或胃肠功能紊乱。治法：通腑降逆化浊。方用温胆汤加减，药用陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、苏叶12g、草果仁12g、霍香10g、竹茹10g、大黄6g、砂仁8g后下、苍术10g、生姜5片、甘草6g。（7）湿热证：主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻，多见于尿毒症伴脑病。治以清热化湿，方用黄连温胆汤加减，药用黄连10g、吴茱萸6g、陈皮10g、砂仁10g、苏叶8g、枳实10g、竹茹6g。（8）水气证主症：水肿，胸水，腹水。治以利水消肿。方脾气虚者用防己黄芪汤，脾阳虚者用实脾饮，肾阳虚者用济生肾气丸或真武汤加减。（9）血瘀证主症：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药若阳虚血瘀兼有水湿停留者，用桂枝茯苓丸加减；阴虚血瘀者，用学府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，用补阳还五汤加减。（10）风动证主症：手足抽搐，抽搐痉厥。治法：祛风镇痉。方药若肝阳化风者用羚角钩藤汤加减；痰浊生风者用半夏白术天麻汤加减。（二）我们的经验CRF虽然可分为上述本虚五个证型和标实三个证型。但本虚五个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物：陈皮12g、姜半夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展，减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用：人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。（三）名老中医及中西医结合专家的经验1、叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展，减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用：人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。2、徐嵩年拟温肾解毒汤[紫苏30g、党参15g、白术15g、半夏9g、黄连3g、六月雪30g、绿豆30g、丹参30g、熟附子（先煎）9g、土大黄9－15g、砂仁（后下）3g、生姜6g]治疗尿毒症。3、张琪①化湿浊解毒活血以治标：a芳化湿浊、苦寒泄热法。基本方药：大黄、黄连、黄芩、草果仁、霍香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、砂仁、甘草，水煎服，每日1剂。B清热解毒、活血化瘀治疗，解毒活血汤加味：连翘、桃仁、红花、甘草、丹参、赤芍、生地、当归、葛根、柴胡、枳壳，水煎服，每日1剂。②益气血补脾肾以治本。常用药物：白术、茯苓、山药、熟地、黄芪、红参、菟丝子、当归、枸杞、山萸、甘草、砂仁，水煎服，日1剂。③补脾肾泄湿浊解毒活血，标本同治。基本药物：红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草，水煎服，每日1剂。（四）单味药治疗冬虫夏草、大黄、丹参、川芎等单味药治疗CRF有肯定的疗效。1、冬虫夏草及其制剂百令胶囊、宁心宝胶囊等适用CRF肺肾气虚者，对促进肾小管上皮细胞的修复，减轻庆大霉素等药物对肾小管间质的损害，提高肾小球的灌注率，减轻肾小球的损伤有肯定的疗效。用法：百令胶囊5－8粒，3/日，口服；宁心宝胶囊2粒，3/日，口服。2、大黄适用CRF以邪实为主或虚实夹杂，以大便干结为主要证候特征。大黄加强肠道毒素特别是氮质的排泄；纠正体内微量元素失衡；提高血中氨基酸水平，利用氨合成蛋白，抑制体内蛋白质的分解；止血作用，改善CRF出血倾向。用法：大黄胶囊每天0.75～3g，分3～4次口服，生大黄后下每天3～6g、制大黄每天5～10g为宜。3、丹参适用于CRF早期伴有高凝状态者。丹参有改善高凝状态，增加肾内的血流，促进肾小球损伤的修复的作用，常用剂量为每天15～30g。或丹参20～30ml加入5％葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为一疗程。4、川芎主要用于CRF伴有高凝状态。有改善肾内血流灌注，提高内生肌酐清除率，抑制肠道革兰氏阴性杆菌，减少肠道细菌分解产生的毒素，抗氧化，抑制系膜细胞增殖，延缓CRF的进展。用法：片剂2～3片，3/日，口服；入汤剂每天10~15g；或用川芎嗪注射液100~160mg，加入5%葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为1疗程。5、灯盏花有改善肾内血供，提高肾小球的滤过率，减轻肾小球的免疫损伤，加强肾小球损伤的修复。用法：50~100mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为1疗程。（五）中药保留灌肠处方：生大黄30g，煅牡蛎30g蒲公英30g，制附子20g。用法：浓煎成100~150ml，每晚1次，高位保留灌肠，20天为1疗程。作用：①方中大黄增加肠道毒素特别是尿素氮的排泄②补钙降磷：方中的牡蛎主要含钙与肠道的磷结合，形成复合物，阻止肠中磷的吸收以降磷，游离的钙被吸收以纠正血中的低钙③大黄、蒲公英抑制肠道细菌，减少肠道细菌产生的毒素，④促进体内氮合成蛋白，抑制蛋白质的分解⑤补充微量元素，纠正氨基酸代谢失衡。（六）中药药浴疗法处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10g。用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程。作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。（七）中药外敷及离子导入1、中药外敷穴位处方：制附片、仙灵脾、桃仁、川芎、红花、沉香各等分。用法：将药物研成120目规格的粉末，用95%的乙醇将桂氨酮稀释成1.9%的溶液，然后用1.9%的桂氨硐溶液调和药末，纱布包裹药末外敷于双侧肾俞及关元穴，以后每日以1.9%的桂氨硐溶液湿润药末，隔三日换药1次，4次为1疗程。2、中药外敷脐部处方：附子、生大黄、黄芪、益母草等。3、中药外敷肾区处方：益母草、川芎、红花、杜仲、透骨草、丹参各30g4、中药离子导入处方：川芎、红花、杜仲、大黄等。用法：上药浓煎，在肾区作中药离子导入治疗。(八)CRF常见并发证的中医治疗：1.低蛋白血症营养不良：CRF病人长期低蛋白饮食，酸中毒时出现恶心、呕吐，摄食减少，腹透病人每天丢失5-15g蛋白，血透病人每天丢失10-30g肽和氨基酸，导致低蛋白血症。表现为脾肾两虚，气血不足之证。治宜健脾补肾、益气养血。用人参养荣汤加减：茯苓15g、山药20g、白术15g、当归12g、白芍12g、陈皮、人参10g、黄芪30g、熟地12g、10g肉桂3g、谷芽30g、麦芽30g、鸡内金10g。每日1剂，水煎服。此方对增加食欲，提高血浆蛋白较好的作用。一般经2个月治疗后，血浆蛋白逐渐回升，若能配合药膳治疗效果更佳。2.皮肤瘙痒症：CRF病人常见。表现为皮肤干燥奇痒，脱屑，鱼鳞癣样，遍及躯干及四肢常搔抓而见皮肤破损，影响睡眠。辨证多为血虚燥热生风，治宜养血润燥祛风，方用四物汤加味。当归15g生地20g白芍15g川芎10g鸡血藤30g丹参20g知母12g荆芥12g防风12g蝉蜕12g白鲜皮15g乌梢蛇15g徐长卿10g，每日1剂，水煎服。3.肾性骨病：CRF钙磷代谢失调，如骨软化症等.证属肝肾不足,淤血阻滞,治拟补肝肾,强筋骨,活血化瘀,处方:杜仲15g桑寄生20g川续断15g枸杞子15g龟板(先煎)15g没药12g五灵脂12g牛膝12g牡蛎30g。CRF均有不同程度的贫血.使用促红细胞生成素(EPO)对肾性贫血疗效良好,若配合中药治疗,可减少EPO的用量,并提高疗效。辨证多为脾肾两虚，气血不足，治拟健脾补肾，益气养血。方用归芍四君子汤加味：人参15g黄芪30g茯苓12g白术12g干草6g当归12g白芍12g鹿角胶30g每日1剂，水煎服。服药4周后，血红蛋白开始回升。（九）腹膜透析并发症的中医治疗：1.腹痛腹胀：为CAPD常见的并发症。因透析液质量不佳，入液量过大，入液或引流过速，透析液过冷均可引起腹痛；入液时不慎输入空气，也会引起腹胀。表现为脾胃虚弱，寒凝气滞之证，治拟健脾散寒，行气止痛。方用香砂六君子汤化裁：党参15g茯苓、白术、天台乌药、厚朴、木香、玄胡、丁香、小茴香各12g甘草6g。每日1剂，水煎服。临床观察，除腹膜炎引起的腹痛外，一般服3-5剂腹胀腹痛即可缓解。本方可加强胃肠蠕动，故也可防治Tenckhoff管在腹腔内发生功能性梗阻。2、腹膜炎：是腹透中较严重的并发症。严重者要退出CAPD。常有发热，腹痛拒按，腹肌紧张，透出液浑浊，可培养出致病菌。辨证为湿邪化毒，侵及少阳，气滞血瘀。治疗除在透析液内或全身使用抗生素外，常配合和解少阳，行气活血，清热解毒，方用大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、枳实、法半夏、赤白芍、玄胡各12g，大黄10g银花30g，蒲公英20g。每日1剂，水煎服。3.腹泻：患者脾胃素虚，肾阳衰微，若受寒饮冷，则出现水样便，每日5-10次。脾虚湿盛者用参苓白术散加减：黄芪、党参、茯苓、白术、苍术各12g，山药、芡实、薏苡仁各30g，车前子（包）15g，砂仁6g、石榴皮15g。若久泻不止，完谷不化，属脾肾阳虚者，方用理中汤合四神丸加味：党参、白术、茯苓各15g，炮干姜、补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、罂粟壳各12g，山药30g五味子6g。每日1剂，水煎服。一般服用3-5剂则泻止。4.高脂血症：长期腹透病人，可出现高血脂血症。辨证为肝肾不足，痰湿凝滞，气滞血瘀，治拟补肝肾，涤痰化浊，活血化瘀。处方：山渣30g丹参30g玉竹15g黄精15g决明子15g茵陈15g泽泻12g银花15g大黄8g。每日1剂，水煎服。（十）血液透析并发症中医治疗：1.透析失衡综合征：CRF开始几次维持性血透患者，用透析后血液内代谢产物迅速清除，而脑实质和脑脊液中代谢产物受血脑屏障限制浓度下降缓慢，因此形成血浆与脑脊液间渗透浓度差，使水分进入脑组织，导致脑水肿和脑脊液压力增加。症见：恶心、呕吐，头痛、焦虑不安，目朦，嗜睡、纳差、舌苔黄腻。中医属脾虚胃逆，湿浊上扰。治拟健脾和胃，利湿泻浊，方用黄连泻胆汤加味：黄连10g陈皮10g法半夏10g茯苓12g枳实10g炒竹茹10g六月雪30g车前子（另）15g大黄10g苏叶12g生姜三片，每日1剂，水煎服。2.低血症：血造时引起低血压原因很多，如血容量不足，超滤脱水过快，长期使用碳酸钠或醋酸钠透析可使周围血管扩张，阻力下降，血容量降低等。症见：四肢欠温、心慌、气短、出冷汗、口干欲饮，脉细弱。执拟益气养阴，立即用生脉注射液30-60ml加入5%葡萄糖150-200ml中静脉点滴。3.心包炎：维持性血透患者，心包炎的发病率为10-15%，有干性或渗出性甚至血性心包炎。其原因可能与病毒感染，肝素使用，透析不充分，疾病因素或甲状旁腺功能亢进等因素有关，症见：胸闷、胸痛、形寒少气懒言，面色苍白，甚至气急不能平卧，口唇青紫，脉细或结代。证属脾肾阳虚，痰浊闭阻。治拟湿阳利水，化痰排浊，处方：桂枝10g茯苓20g白术10g制附片10g巴戟天10g肉苁蓉10g黄芪20g半夏10g陈皮10g枳实10g石菖蒲10g大黄10g。（十一）饮食疗法：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。

魏连波

治咳嗽不能迷信冰糖雪梨，这7种药膳更见效，比消炎药好用！

随着新一轮的冷空气给我们身边“添置”了更多的感冒患者。这部分患者咽痛、咳嗽、流鼻涕，十分痛苦。地球人都知道，对付咳嗽的灵丹妙药就是雪梨药膳，低配版的就是冰糖炖雪梨，进阶版的就是杏仁炖雪梨，川贝炖雪梨，莲子银耳炖雪梨......可是，相信大家也发现了——雪梨药膳不一定好用！甚至有人咳嗽加重了。原因就是，不对证！鲁迅曾经说过：“这世界本来没有黑暗药膳，辨证错了便成了黑暗药膳！”一般来说，梨肉是滋润的，各种炖雪梨都具有清肺热，润燥滋阴的功效，适用于肺阴不足，燥热欠润的人群。但如果肺燥不明显，或体质偏寒、夜咳多者则不适合喝炖雪梨水。咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，而外感咳嗽又分风寒咳嗽和风热咳嗽，不同类型咳嗽在饮食上是完全不同的。所以，如果你咳嗽了，别抱着雪梨不放，你还有很多食疗可选！风寒咳嗽主要表现为咳嗽声重有力，咽痒，鼻塞，流清涕，咳痰稀薄色白，舌苔薄白。这时应吃一些辛温的食物。生姜加红糖加大蒜：温热的生姜红糖水能起很好的治疗作用，如果还伴有咳嗽，可在生姜红糖水里加2至3片大蒜一起煮，用小火煮10分钟，把蒜头的辣味煮掉。大蒜水：取大蒜2至3片拍碎放入碗中，加入半碗水，放入一粒冰糖，把碗放入锅中去。大火烧开后改用小火蒸15分钟即可，蒜可以不吃，一般一天2至3次，一次小半碗。大蒜性温，入脾胃，肺经，治疗寒性咳嗽，肾虚咳嗽非常好。风寒咳嗽禁忌症：禁绿豆、螃蟹、蚌皮，柚子，香蕉、猕猴桃，丝瓜，藕，茄子，冬瓜、甘蔗，西瓜，慈姑，生萝卜等。风热咳嗽主要表现为风热，咳嗽痰黄，稠，不易咳出，并有咽痛，这时应吃一些清肺，化痰的食物。梨+冰糖+川贝：把梨靠柄部横断切开挖去中间核后放入2至3粒冰糖，加入5克川贝，把梨拼好放入碗里，上锅蒸三十分钟，分两次吃，有润肺止咳化痰作用。煮萝卜水：白萝卜切4至5薄片，放入锅内，加大半碗水，烧开后，再改用小火煮5分钟即可，水稍凉后再喝，用于风热咳嗽，鼻干，咽燥，干咳少痰，2岁以内效果最好。风热咳嗽禁忌症：羊肉，狗网，鸡，鱼，虾，枣，桂圆肉，荔枝，辣椒。内伤咳嗽指长期的反复发作的慢性咳嗽，反复咳嗽的人由于使用消炎药，止咳药多，胃口差，舌苔多为白苔，因此宜调理脾胃。山药粥：把山药去皮，切块放入粉碎机内，加半碗水，加工成稀糊状，然后倒入锅中，放火上烧，要不停的搅动，烧开即可，空腹食用，可分2至3次食用，山药健脾胃，补肺气，益肾精。注意：山药煎煮时不宜过久。红枣+白果：取红枣3粒放入白果3粒放入锅中，加上大半碗水，中火烧10分钟即可，每晚临睡前服用（红枣性温益气补气，健脾胃，白果性平敛肺气，定咳喘，有固肾作用）。核桃+芝麻+红枣+蜂蜜：核桃仁半斤，黑芝麻糊二两，红枣半斤，碾碎放入大碗中均匀，再放入1勺蜂蜜，3勺水（由于蜂蜜难搅匀，所以选择蜂蜜和水在火上烧）把大碗加盖，放入大锅中蒸，大火烧开后，改用小火蒸40分钟，早晚一次，不但能治久咳，支气管火，哮喘，还可治疗便秘。此法长期食用能增强体质。咳嗽的饮食禁忌饮食禁忌：海鲜（虾、蟹、海鱼）、辛辣（辣椒、刺激性辛香料）、其他发物（羊肉、狗肉、牛肉）。相对禁忌：鸡蛋、牛奶等含蛋白高的食物（易过敏），生冷、冰冻食物、部分水果（因人而宜）、青菜（性寒）、甜食（滋腻）。

张克

严重湿疹医案

吴某某，男，72岁，海口人，2018年5月21日初诊患者7年多前无明显诱因下出现全身皮肤红斑，伴瘙痒，多次辗转于海南省多家医院就诊，曾用依匹斯汀、赛庚啶等抗组胺药物、半导体激光照射、外用药物、中药（具体不详）内服治疗，暂时控制症状后又反复发作，今年2月上述症状再次发作，经抗过敏治疗后未好转，遂于2018年5月21日至针灸科就诊。刻下症：全身皮肤散在分布片状界限欠清片状红斑，部分红斑融合，红斑上散在分布绿豆大小丘疹，部分丘疹破溃干涸结痂，红斑上可见少许抓痕及点状剥蚀面，可见淡黄色渗液。无头晕头痛，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，口干苦，舌质暗红苔黄厚腻，脉滑。中医诊断：湿疮（湿热风型）西医诊断：严重湿疹治法：除湿清热祛风方药：自拟湿热风汤：白鲜皮颗粒2袋，土茯苓颗粒2袋，苦参颗粒2袋，金银花颗粒2袋，连翘颗粒2袋防风颗粒2袋，蝉蜕颗粒2袋，当归颗粒2袋，鸡血藤颗粒2袋，丹参颗粒2袋，白茅根颗粒2袋，地黄颗粒2袋。7剂，水冲服，每日一剂，分2次服。针灸：①自血4ml穴位注射曲池（Li11）、血海（Sp10） ②瘾疹八针：曲池（LI11）【双】，血海（SP10）【双】，足三里（ST36）【双】，三阴交（SP6）【双】疏密波20分钟。 ①②方案交替进行，每天一次，6天一个疗程。二诊：2018年5月28日，皮肤红斑基本痊愈，自诉瘙痒基本消失，余无不适，二便调，舌暗红苔厚腻，脉滑缓。效不更方，守方再服14剂，巩固疗效。皮疹基本痊愈，不再行针灸治疗。按语：湿疮是一种由多种内外因素引起的过敏性炎症性皮肤病。以多形性皮损，对称分布，易于渗出，自觉瘙痒，反复发作和慢性化为临床特征。本病男女老幼皆可罹患，而以先天禀赋不耐者为多。一般可分为急性、亚急性、慢性三类。本病相当于西医的湿疹。本病多因外感风、湿、热邪，或脾失健运，湿热内生，内外合邪，两相搏结，浸淫肌肤所致。总因禀赋不耐，风、湿、热阻于肌肤所致。或因饮食不节，过食辛辣鱼腥动风之品，或嗜酒，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内生，又外感风湿热邪，内外合邪，两相搏结，浸淫肌肤发为本病；或因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养或因湿热蕴久，耗伤阴血，化燥生风而致血虚风燥，肌肤甲错，发为本病。该患者湿疮皮损特点，红色斑疹伴丘疹、有淡黄色渗液，四诊合参，考虑有湿、热之邪；病情反复发作，符合风邪“善行数变”的特点；反复发作7年余，久病入络，久病必瘀，且热、风邪气易耗血伤阴，故病机有血瘀、血虚、阴虚之虞。从疾病之表，窥源探流，谨慎病机，从“治风先治血，血行风自灭”考虑需祛风散邪；治“湿热”互结肌肤宜“清利分消”，使“湿去热孤”，热邪易清；兼顾活血、血虚、阴虚。自拟“湿热风汤”，取类遣兵布阵，兵分五路，白鲜皮、土茯苓、苦参清热燥湿，杀虫止痒；金银花、连翘清热解毒，防风、蝉蜕祛风透疹，当归、鸡血藤、丹参养血、活血；白茅根、地黄养阴清热。全方谨慎病机，燥湿、清热、祛风、养血、活血、养阴，将湿疮病机顾虑周全。自血疗法也称经穴注血疗法，是一种非特异性刺激疗法，是抽取患者自己少量（约4ml）静脉血，再注入其自体穴位，作为一种治疗疾病的独特疗法。本法的特点在于通过针刺、自血、穴位的多重作用，达到综合疗效。具有取穴少而精、疗效可靠、安全、简便等优点。尤其适用治疗免疫系统疾病与慢性难治性疾病。自血疗法具有以下作用：提高免疫系统功能，增强机体免疫力。降低血糖粘稠度和调整脂代谢。扩张小血管，改善微循环。提高细胞活力，改善机体代谢。清除体内分子的自由基，使细胞抗氧化能力增强。瘾疹八针，曲池、血海清肌肤之热，养血润燥，祛风止痒；足三里、三阴交健脾化湿，补养肝脾肾，标本同治。

辜孔进

干燥综合征口干、眼干、鼻干，中医是怎么治疗的？

干燥综合征以口眼干燥为主要症状，常在秋季加重，属于中医“燥痹”的范畴。本病的发生常由于津液亏损、气虚不能化津，或瘀血阻络，导致体内津液失布，皮肤毛发、五脏六腑、眼口诸窍失于濡养。对此，中医有什么好办法呢？一、中药治疗本病可分为燥邪犯肺证、阴虚内热证、气阴两虚证、阳虚津凝证、气血瘀阻证五种证型，以下介绍常见的证候及对应的中药治疗。1、燥邪犯肺证本证可见于单纯干燥综合征患者，病多发于春季、夏季及秋初，多由外感燥邪或感受风热之邪，而致化燥伤阴。症状：口鼻干燥，干咳无痰或痰少黏稠，难以咯出，常伴有发热头痛、关节疼痛、周身不爽、大便干结等，舌红苔薄黄而干，脉细数。治法：清热润燥，宣肺布津。方药：清燥救肺汤加减。桑叶10g，生石膏（先煎）30g，南沙参、北沙参各10g，人参10g，阿胶（烊化）10g，麦冬20g，杏仁10g，枇杷叶10g，茯苓20g，炙甘草6g。加减：口干多饮者，加知母10g、天花粉30g；咽喉肿痛者，加金银花15g、连翘10g；发热头痛者，加柴胡、葛根各10g；痰黏不爽者，加川贝母、海蛤壳各10g；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁各10g。2、阴虚内热证本证是干燥综合征中最常见的证候，多为阴虚体质之人，或久病、年高等致使津液内耗，阴液不足而导致。症状：口燥咽干，频频饮水，口角干裂，或伴反复腮腺肿痛、发作性口腔溃疡。两眼干涩无泪，皮肤皲裂、粗糙脱屑，毛发枯槁不荣，肌肉瘦削，手足心热，心烦失眠，大便燥结，妇女可见阴道干涩，舌质红绛，苔干燥少津或干裂无苔，脉细数。治法：养阴生津，润燥清热。方药：六味地黄丸合增液汤加减。生地黄15g，熟地黄15g，山萸肉10g，生山药10g，牡丹皮10g，麦冬20g，玄参15g，枸杞子10g，石斛15g，天花粉30g，五味子10g，生甘草6g。加减：口干明显者，加沙参、天冬各15g；眼干明显者，加女贞子、白芍各10g；腮腺肿痛者，加僵蚕、夏枯草各10g；口腔溃疡者，加土茯苓、蒲公英各20g；关节疼痛者，加秦艽、防风各10g；乏力者，加生黄芪、太子参各15g。3、气阴两虚证本证多由久病缠绵，阴虚内燥，伤及气分。气能生津，故气虚则津损，津亏则阴耗，气虚阴伤，机体失润，从而出现干燥综合征的症候群。症状：口眼干燥，唇干，进干食困难，关节酸痛，头晕低热，神疲乏力，胃脘不适，纳差便溏，肢端欠温，易患外感，舌淡胖，舌尖红，舌边有齿痕，少苔，脉虚细无力。治法：益气养阴，增液润燥。方药：补中益气汤合生脉散加减。生黄芪30g，党参10g，白术10g，当归10g，陈皮10g，升麻5g，葛根10g，沙参15g，麦冬15g，五味子10g，天花粉30g，石斛10g，山药10g，茯苓15g，炙甘草5g。加减：低热者，加地骨皮、青蒿各10g；关节疼痛者，加海桐皮、秦艽各10g；胃脘胀者，加佛手片、香橼皮各10g；纳差者，加炒麦芽、炒谷芽各15g；便溏者，加白扁豆、薏苡仁各15g。4、阳虚津凝证多见于禀赋阳虚气弱者，或病程迁延日久，阴液亏虚，阴损及阳转化而成。症状：口眼干燥，体倦神疲，少气懒言，手足畏冷，心悸水肿，腰酸膝软，尿清便溏，关节肿痛不温，舌质淡嫩，舌体胖大有齿痕，脉迟缓无力。治法：温阳育阴，益气布津。方药：右归丸合二仙汤加减。生地黄15g，熟地黄15g，天冬10g，麦冬10g，山药12g，山萸肉12g，杜仲10g，枸杞子10g，制首乌15g，女贞子10g，当归10g，菟丝子10g，仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，功劳叶15g。加减：水肿者，加防已10g、黄芪30g、茯苓15g；便溏者，加干姜、白术各10g；手足心热者，加知母、黄柏各10g；关节肿痛者，加桂枝10g，防风10g，青风藤15g。5、气血瘀阻证本证多由情志不遂、闪挫外伤、外邪侵袭或痰湿、寒邪等阻滞，使气机郁滞，血行不畅。症状：口咽干燥，却只想用水润湿口腔而不欲下咽。眼干涩少泪，关节屈伸不利，肢体刺痛或麻木不温，皮肤粗糙、干燥，如鱼鳞状，皮下结节或红斑触痛，皮肤紫癜，腮腺肿大发硬日久不消，肝脾肿大，妇女兼见月经量少或闭经，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，苔少或无苔，舌下络脉瘀曲，脉细涩。治法：活血化瘀，养阴生津。方药：血府逐瘀汤加减。当归10g，生地黄15g，赤芍10g，鸡血藤30g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝15g，桔梗12g，麦冬15g，玄参15g，天花粉20g，鹿衔草10g，益母草30g，甘草6g。加减：腮腺肿硬者，加夏枯草、山慈菇各10g；肝脾肿大者，加丹参30g、茜草10g；皮肤紫癜者，加牡丹皮、紫草各10g；肢体刺痛者，加苏木、刘寄奴各10g；皮下结节红斑疼痛者，加穿山甲、皂角刺各10g；关节畸形、皮肤粗糙者，加水蛭、土鳖虫各6g。二、针灸治疗《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”。现代医学研究表明，针灸具有疏通经脉、调理气血的作用，对免疫有着很强的调节作用，针灸能改善局部气血，刺激腺体分泌，调节机体免疫，恢复腺体分泌功能。针灸治疗干燥综合征通常以温阳行气、活血通络、滋阴生津为原则，常用穴位包括：睛明、廉泉、曲泽、气海、血海、三阴交、地仓、颊车、廉泉、金津、玉液、上星等。以毫针浅刺，平补平泻。三、代茶饮代茶饮，以药代茶，选用数味中草药（常研制成粗末后用），煎汤或以沸水冲泡数分钟后饮用，是中医治病及医疗保健的常见中药剂型。饮至色淡无味，更换新药继续饮用。麦冬玉竹茶：麦冬6g、玉竹6g、石斛6g、青果2枚，煎汤或泡水常饮。适用于口干、咽干、眼干、鼻干症状明显者饮用。功能主治：养阴生津，清热利咽。参考文献：[1]路志正，焦树德主编.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社,1996.05.535.[2]黄帝内经灵枢[M].太原：山西科学技术出版社,2019.03.31以上图片均来自网络注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

王建明

什么是干燥综合征，我该怎么治疗

（一）概述累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病口、眼干燥为主要症状预后较好，但可引起严重内脏损害危及生命治疗以缓解症状、延缓进展为主（二）疾病定义干燥综合征(Sjogren'ssydrome，SS)是一种以泪腺和唾液腺分泌减少为主要特征的慢性炎症性自身免疫病。（三）流行病学随着我国人口老龄化的进展，SS患病率升高。而随着医学技术发展和医生对本病认知提高，越来越多的SS患者得到诊断，因此其发病率也呈升高趋势。原发性干燥综合征是一种全球性疾病，好发年龄为40~50岁，也可见于儿童。在我国人群中患病率约为0。29%~0。77%，且在老年人群中的患病率为3%~4%。本病好发于女性，男女比为1：(9~20)继发性干燥综合征是指引起SS的结缔组织病基础上发生的SS，其发病率与原发病流行趋势相关。（四）疾病类型本病分为原发性和继发性两大类。原发性干燥综合征：患者未患有其他可能引起SS的结缔组织病，如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮等。继发性干燥综合征：指在上述结缔组织病基础上发生的SS。（五）病因干燥综合征起病隐匿，愚者多未发现明显诱因。目前病因尚不明确，一般认为与感染，内分泌，遗传背景等多方面因素相关。（六）基本病因感染因素：包括EB病毒柯萨奇病毒、反转录病毒，丙肝病毒以及HIV病毒在内的多种病毒的感染，均可能与本病的发生发展有关;遗传背景：本病的发生具有明显的家族聚集倾向，考虑本病与遗传相关，但目前尚未确认易感基因;免疫因素：一般认为患者的免疫功能紊乱是本病发生和进展的主要基础。（七）症状本病起病多较隐匿，临床表现多样，患者病情轻重程度差异较大，主要与泪腺，唾液腺等外分泌腺体功能的损伤有关。（八）典型症状口腔、眼，鼻。硬腭，气管及其分支、消化道，阴道等多处黏膜分泌减少，可引起相应的局部症状。Ø口干燥症口干燥症表现为以下唾液腺病变症状：口干：严重者可因口腔黏膜，牙齿及舌发黏而在讲话时需频繁饮水，吃固体食物时必须以水或流食伴随，有时夜间需起床饮水等：猖獗性”龋齿(rampantcaries)：口干燥症的特征表现之一。一般表现为多个牙齿逐渐变黑，而后小片脱落，最终只有残根存留：腮腺炎：间歇性交替性的腮腺肿痛，可累及单侧或双侧，可伴发热。大部分可在10天左右自行消退。腮腺持续性肿大者需警惕恶性淋巴瘤的可能，少数患者有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少见;舌部表现：可出现舌痛、舌面干裂、舌乳头萎缩舌面凹凸感消失等症状;口腔黏膜出现溃疡或发生继发感染。Ø 干燥性角结膜炎干燥性角结膜炎出现眼干涩、异物感、少泪等症状，严重者痛哭时仍无泪。部分患者出现眼睑缘反复化脓性感染，角膜炎，结膜炎等。Ø 其他浅表部位症状干燥症可造成多浅表部位的外分泌腺体分泌减少，如鼻、硬腭，气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜等，引起相应的症状。（九）伴随症状干燥综合征患者可出现乏力、低热等全身症状，约2/3患者出现外分泌腺体以外的系统损害。Ø 皮肤病变过敏性紫癜样皮疹：米粒大小边界清楚的红色丘疹，多见于下肢，常分批出现，压之不褪色，可自行消退，遗留褐色色素沉着。结节红斑：较为少见。雷诺现象：多不严重，不引起指端渍疡或组织委缩。Ø 骨骼肌肉关节症状：常表现为关节疼痛，小部分患者出现关节肿胀，但多呈一过性而不严重。肌炎：约5%患者出现。Ø 肾脏损害肾小管酸中毒：主要累及远端肾小管，造成型肾小管酸中毒，引起低血钾性肌肉麻痹。严重者可出现肾钙化，肾结石以及软骨病。近端肾小管损伤较少见。尿崩：可表现为多饮，多尿的肾性尿崩。肾小球受损：小部分患者可出现大量蛋白尿、低蛋白血症甚至肾功能不全表现。Ø 肺损伤大部分患者呼吸道无明显症状，轻度受累可出现干咳，重者出现气短。小部分患者可出现肺动脉高压。肺纤维化、重度肺动脉高压提示预后不良。Ø 消化系统干燥综合征患者可出现萎缩性胃炎、胃酸减少，消化不良等表现，但不具特异性。部分患者可出现肝脏损害或慢性胰腺炎。Ø 神经系统神经系统较少受累，与血管炎有关，多为周围神经系统损害，其中，以感觉神经病为多见，患者可出现四肢末端感觉异常，行走障碍或受累区域烧灼感、麻木感等感觉异常。Ø 血液系统患者可出现轻度贫血，白细胞和(或)血小板减少，严重可有出血。淋巴结肿大，脾大等，干燥综合征患者的淋巴瘤发生率明显高于正常人。（十）就医本病起病比较隐匿，缺乏特异性表现，患者多因出现口眼干燥、皮肤黏膜改变或其他症状前往相关科室就医。（十一）就诊科室通常患者多因ロ干、眼干等症状就诊于眼科，口腔科等科室。事实上，干燥综合征诊疗需要风湿免疫科、眼科，口腔科等多个科室协作完成。（十二）相关检查Ø 血液学检查一般检查：可呈贫血、白细胞减少，血小板减少及(或)血沉增快表现。自身抗体：本病可引起多种自身抗体异常升高或阳性。患者可出现抗核抗体滴度升高、抗SSA阳性，抗SSB阳性，还可出现类风湿因子，抗a胞衬蛋白抗体，抗M3抗体等。其中抗SSA及SSB抗体具有重要意义，前者在本病患者中较易检测到，而后者阳性对本病提示更具有针对性。免疫球蛋白：绝大多数患者存在多克隆性高免疫球蛋白血症，少数患者出现巨球蛋白血症或单克隆性高免疫球蛋白血症，此时需警惕淋巴瘤可能。Ø 口腔科检查唾液流量测定：指一定时间内受检者舌下口底非刺激唾液积聚总量(UWS)，是评价口干燥症的一个敏感指标，UWS<1ml/10min时认为SS阳性。腮腺造影或核素显像：干燥综合征患者腮腺摄取和排泄功能常出现异常。唇腺活检：唇腺病理显示灶性淋巴细胞浸润是目前诊断SS的必备条件之一。Ø 眼科检查Schirmer试验：主要测量泪液流率，患者下眼睑中外1/3交界处的结膜囊内放置一折叠好的滤纸条，轻轻闭合双眼，5min后测量滤纸条被泪液浸湿的长度，结果小于5mm/5min提示干燥性角结膜炎。泪膜破碎时间(BUT)：赈患者不眨眼，观察测定其泪膜破碎的时间。干燥综合征阳性标准为BUT《10秒。角结膜染色眼表染色达到一定的严重程度时可提示干燥综合征的诊断。Ø 其他检查超声，CT。MRI等影像学检查可对唾液腺形态及功能进行评估（十三）鉴别诊断本病起病缓慢，表现多样，需与以下多种疾病相鉴别：系统性红斑狼疮(SLE)：SLE好发于育龄女性，病情多缓解与复发交替出现，鼻梁和双颧部可见特征性蝶形红斑，常伴关节痛，此病可逐渐累及全身各器官系统。而干燥综合征患者多为中老年女性，发热尤其是高热者少见，可有皮肤黏膜改变，但无颧部皮疹，而有口眼干燥等症状。类风湿关节炎(RA)：干燥综合征关节症状不典型，而RA可出现明显典型的关节破坏，畸形和功能受限。非自身免疫的口干：如糖尿病，甲状腺功能低下等内分泌疾病引起的腺体分泌功能异常。其他：肺纤维化，肾小管酸中毒、过敏性紫癜，lgG4相关性疾病、尿崩症、丙型肝炎等多种疾病，可通过口眼干燥等典型表现和实验室检查结果鉴别。（十四）治疗本病目前尚无根治方法，主要为替代和对症治疗。理想治疗结果是抑制甚至终止患者体内的异常免疫反应。治疗目标是缓解患者症状，延缓疾病进展，防止因长期口眼干燥造成的局部损伤，防治系统损害。急性期治疗干燥综合征多起病缓慢，若出现急性造血功能停滞、急性弥漫性血管内凝血、急性生功能衰竭等症状，则予以柜应的对症处理。一般治疗患者应做好日常护理，注意保湿，避免感染;可以使用人工泪液、唾液等各种人工替代品减轻口眼干燥等局部症状。药物治疗Ø 糖皮质激素出现如关节炎，肾小球肾炎，肺间质性病变，血细胞减少尤其是血小板减少等腺体外表现的患者，需适量应用糖皮质激素治疗。Ø 抗疟药羟氯喹可降低本病患者免疫球蛋白水平，适用于出现关节疼痛、低热，乏力等全身症状时。主要不良反应为视网膜黄斑病变，神经系统损害等，发现相关症状时需及时就医。Ø 免疫抑制剂如甲氨蝶呤，硫唑嘌呤、环孢素，环磷酰胺，霉酚酸酯等。其中环磷酰胺最为常用，主要适用于合并严重脏器损害的患者，通常与糖皮质激素联合应用。Ø 免疫球蛋白病变累及神经系统或出现血小板减少者，可静脉大剂量应用免疫球蛋白(IVIG)，连用3~5天，必要时重复使用。Ø 生物制剂越来越多临床数据表明，使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗，对SS病情改善有一定作用，如利妥昔单抗。Ø 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药用以减轻肌肉，关节症状。Ø 其他口服乙酰胆碱类似物，如毛果芸香碱、西维美林等，刺激唾液腺和泪腺功能，但对于外分泌腺损伤严重者效果不理想。出现低血钾性周期性麻痹者需静脉补钾，必要时需终身口服补钾以预防低血钾。合井原发性胆汁性肝硬化的患者可用熊去氧胆酸治疗。近年来低剂量白介素二用于治疗SS，对于部分患者取得了较好的疗效。中医治疗中医治疗中主要讲究辨证论治，根据症状学主要分为以下几个方面：Ø 燥邪犯肺证症状：口鼻干燥，干咳无痰或痰少粘稠，难以咯出，常伴有发热头痛，关节疼痛、周身不爽、大便干结等，舌质红苔薄黄而干，脉细数。治则：清热润燥，宣肺布津，Ø 阴虚内热证症状：口燥咽干、频频饮水，口角干裂，或伴反复腮腺肿痛、或发作性口腔溃疡。两眼干涩无泪，皮肤皴裂粗糙脱屑，毛发枯槁不荣，肌肉瘦削，手足心热，心烦失眠，大便燥结，妇女阴道干涩，舌红绛，苔干燥少津或干裂无苔，脉细数。治则：养阴生津，润燥清热，Ø 气阴两虚证症状：口眼干燥，唇干皴揭。进干食困难，关节酸痛，头晕低热，神疲乏力，胃脘不适，纳差便溏，肢端欠温，易患外感，舌淡胖，舌尖红，舌边有齿痕，少苔，脉虚细无力。治则：益气养阴，润燥生津，Ø 阳虚津凝证症状：口眼干燥，体倦神疲，少气懒言，手足畏冷，心悸水肿，腰膝酸软，尿清便溏，关节肿痛不温，舌质淡嫩，舌体胖大有齿痕，脉迟缓无力。治则：温阳益阴，益气布津。Ø 气血瘀阻证症状：口咽干燥，但欲漱水不欲咽，眼干涩少泪，关节屈伸不利，肢体刺痛或麻木不温，肌肤甲错，皮下结节或红斑触痛，皮肤紫癫，腮腺肿大发硬日久不消肝脾肿大，妇女兼见月经量少或闭经，舌质紫黯，或有瘀点療斑，苔少或无苔，舌下络脉瘀曲，脉细涩。治则：活血化瘀，养阴生津。（十五）预后本病预后一般良好，恰当治疗后患者病情多可缓解，但停止治疗可出现复发情况，若治疗不及时，甚至可危及生命。若出现进行性肺纤维化，肾小球受损伴肾功能不全、淋巴瘤等严重内脏损害，预后较差。（十六）并发症随病情进展，可出现不同程度的内脏损害，如肾小球肾炎，肾小管酸中毒、肺间质纤维化、肺动脉高压，自身免疫性肝炎，慢性胰腺炎、神经系统损害等。（十七）日常主要需针对患者出现的口眼干燥等外分泌腺症状，做好日常护理，以达到减轻局部损伤，预防感染、减少并发症的目的。日常生活管理口干燥症护理：勤漱口，保持口腔清洁，降低龋齿和继发感染风险，可使用含氟漱口水漱口。遵免服用利尿剂等可引起或加重口干的药物。皮肤干燥护理：适当增加室内湿度，使用维生素E乳等湿润皮肤黏膜，鼻干燥护理：可以适当应用复方薄荷油，甘油及食用油等滴鼻，保持鼻腔湿润，嘱患者戒除挖鼻孔的不良习惯，尽量避免用力擤鼻。眼干症护理：可以适当应用人工泪液滴眼，如果出现角膜损伤的患者，要注意预防继发感染。平时可于中药清肝明目方熏洗或湿敷，以改善干燥症状。皮肤干燥护理：避免应用含有刺激性物品的沐浴露，洗澡不要过于频繁，每周2-3次为宜，内衣选择以舒适。透气。不刺激为原则，浴后适当使用润肤乳液。嘱患者避免搔抓，防止皮肤破溃继发感染。病程日久，疾病容易反复，需要患者建立战胜疾病的信心，保持心态平和舒畅，避免精神紧张及过度劳累。注意休息，适当锻炼。避免长时间日晒，避免接触化学药品及毒物。女性患者尽量避免化妆、染发、纹眉等行为，防止化妆品中的化学药品对疾病的影响。饮食要节制，适宜进食营养充足、容易消化的食物，忌辛辣烟酒等燥烈之品，也应避免寒凉之物损伤脾胃。干燥症状较重的可以多食清淡生津的蔬果，如百合、梨子、橙子、莲藕等。日常病情监测出现口干，眼干，多饮等可疑症状时及时就医诊治，病程中出现新增症状，如关节疼痛、呼吸道、消化系统等腺体外症状时需引起重视，及时治疗。患者应定期复查血常规、肝肾功能、电解质等检查，监测疾病进展。特殊注意事项干燥综合征是慢性自身免疫性疾病,尚无根治方法。因此治疗及时与否对预后至关重要。除定期就诊风湿免疫科外,还需在眼科、口腔科、呼吸科、肝病科等多个相关科室随诊。预防本病病因尚不明确，目前主要认为与病毒感染、遗传因素等有关，日常生活中应注意健康管理，尽可能避免感染，家族中出现可疑患者时需引起重视。

陈丽珍

温病学第三章温病病因与发病第四章温病的辨证理论

第二节温病的发病一、发病因素（一）人体正气（二）自然因素（三）社会因素二、感邪途径（一）邪从皮毛而入（二）邪从口鼻而入三、发病类型（一）新感温病原意：感受当令之邪，即时而发的温病实际：病发于表的温病特点：初起病多在表，以发热、恶寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候（二）伏邪温病原意：感受外邪，伏藏于体内，过时而发的温病实际：病发于里的一类温病特点：初起以灼热、烦躁口渴、溲赤、舌红苔黄或身热夜甚、斑疹、舌绛等郁热于里的证候为主要表现。第二章温病的辨证理论第一节卫气营血辨证卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。以气血的状态，气血辨证为核心。卫的作用是捍卫肌表，通过卫气的温养分肉、皮肤使肌表固密，抵御外邪入侵。不涉及脏腑功能失常，只涉及卫表功能。气是脏腑生理活动的动力及整体防御机能的体现。营：血中津液血：人体物质基础，包括成分（血少）和状态（出血）两个方面。（一）卫分证定义：温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一种证候类型。主要证候：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴（不严重），苔薄白，舌边尖红，脉浮数。辨证要点：发热与恶寒并见、口微渴。病机特点：温邪袭表，肺卫失宣方剂：桂枝汤、银翘散（荆芥辛温，辛温的达表力更强，加强银花连翘薄荷达表之力）风热在卫：高热，头痛，咳嗽湿热在卫：身热不扬，肢体困重（二）气分证定义：病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。病邪由表入里而尚未入营动血的一切病证。热盛阳明临床特点：身体壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。气分证辨证要点：发热不恶寒，口渴、苔黄+生理功能异常病机特点（就热盛阳明而言）：正邪剧争，热炽津伤+生理功能异常方剂：麻黄汤（麻黄+杏仁恢复肺气宣发肃降功能）、桂枝加厚朴杏子汤、黄连汤和白头翁汤（只有清气分热的药，没有恢复脏腑功能的药）、龙胆泻肝汤（三）营分证定义：热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神而产生的一个证候类型。主要症状：身热夜甚，口干但不甚渴饮（营热蒸腾而口渴比气分证减轻），心烦不寐，时有谵语，斑点隐隐，舌质红绛，脉细数等。无出血，有出血先兆，神志稍有异常。辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。病机特点：营分热盛，热损营阴，心神被扰（四）血分证定义：热邪深人，引起耗血动血之变而产生的一种证候类型。临床特点：身灼热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、溺血。斑疹密布，舌质深绛。辨证要点：舌质深绛、斑疹、出血。病机特点：热甚迫血，热瘀交结第二节三焦辨证三焦辨证是清代温病学家吴鞠通倡导的。三焦辨证的实质是脏腑辨证。三焦的分类：1.气化三焦：人体阳气运行的通道2.脏腑三焦：人体水液运行的通道3.部位三焦：划分人体上中下三个部位4.辨证三焦：以临床证候表现辨别病变部位、脏腑，进而按所病之部位、脏腑划分。（一）上焦证主要包括手太阴肺与手厥阴心包的病变，邪在肺经，多为疾病的初起阶段。1.邪犯肺卫证属于卫分证温病初起（很多一部分）病邪先犯于肺主要表现：卫受邪郁，肺气失宣。主要症状：发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、口微渴、舌边尖红赤、舌苔薄白欠润、脉浮数辨证要点：发热、微恶风寒、咳嗽川芎茶调散，桑菊饮2.肺热壅盛证犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻主要表现：邪热壅肺，肺气闭阻主要症状：身热、汗出、咳喘气促、口渴、苔黄、脉数辨证要点：身热、咳喘、苔黄麻杏石甘汤3.湿热阻肺证湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等，亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺气失宣主要表现：卫受邪郁，肺气失宣。“肺病湿则气不得化”主要症状：恶寒发热、身热不扬、胸闷、咳嗽、咽痛、苔白腻、脉濡缓。辨证要点：恶寒、身热不扬、胸闷、咳嗽、苔白腻湿热阻肺的咳嗽声音重浊，咳痰不爽、黏滞。需要辨别是热盛伤阴导致的黏滞还是湿热导致的黏滞。三仁汤合麻杏石甘汤，麻黄连轺赤小豆汤黄病姜翘二两麻，一升赤豆梓皮夸，枣须十二能通窍，四十杏仁二草嘉。4.热闭心包证邪热内陷或内传，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病机变化。主要症状：身灼热、神昏谵语，甚或昏愦不语、肢厥、舌蹇、舌绛等。辨证要点：神昏、肢厥、舌绛热闭心包还常常夹痰兼瘀。痰热内闭心包：神昏、喉间痰鸣、舌绛苔垢；夹瘀者多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂、唇黑甲青、舌质紫晦。内闭外脱证：热闭心包所引起的危重病变。5.湿蒙心包证气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络主要症状：身热、神识昏蒙、似清似昧或时清时昧、兼有谵语、舌苔垢腻、舌色不绛、脉濡滑数等。辨证要点：神志时清时昧、舌苔垢腻。（二）中焦证中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属于温病的中期或极期。1.阳明热炽证（胃热亢盛证）热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候。主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数。辨证要点：壮热、汗多、渴饮、苔黄燥、脉洪大。病理变化：蒸腾之热弥漫内外而未里结成实，“散漫浮热”“无形热盛”2.阳明热结证（热结肠腑证、阳明腑实证）阳明表定位，不仅是三承气汤肠中邪热与糟粕相结，耗伤阴精，肠道传导失司。主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力。辨证要点：潮热、便秘、苔黄黑而燥、脉沉实有力。3.湿热中阻证湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃主要症状：湿重热轻：身热不扬，胸脘痞满，犯恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿热并重或热重湿轻：高热持续，汗出而热势不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。辨证要点：身热、脘痞、呕恶、苔腻。4.湿热积滞搏结肠腑证肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。辨证要点：身热、腹痛、大便溏垢、苔黄腻或黄浊5.湿阻大肠证湿热类温病病程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下泄而蒙上主要症状：大便不通、神识如蒙、少腹硬满、苔垢腻、脉濡病机：湿阻肠道，传导失职。辨证要点：大便不通、少腹满、苔垢腻（三）下焦证下焦包括肝肾，温邪深入下焦，导致肝肾的病变，属温病的后期阶段。可能存在很严重的邪盛。虚实：邪气盛则实，精气夺则虚→盛（cheng）邪气则实，夺精气则虚1.肾精耗损证（真阴耗伤证）邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养。主要症状：低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。2.虚风内动证（阴虚风动）肾精虚损，肝木失养，风从内生的病机变化，即所谓“水不涵木”主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛瘲，脉虚弱等。辨证要点：手指蠕动或瘛瘲，舌干绛而痿、脉虚。

张新元

江西名老中医集萃二十九：脾胃学说的发挥者周炳文

江西名老中医集萃二十九：脾胃学说的发挥者周炳文珠海市中西医结合医院中医治未病科/名中医工作室黎崇裕珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕周炳文，别号熙庭，男，江西吉安地区人民医院中医科主任、主任医师，在各级医学杂志书报发表医论和临床报道50余篇。倡“运脾转枢”论点，对脾胃学说有独到见解，运用于临床，著《周炳文临床经验集》，为全国首批名老中医药专家继承学术经验导师之一，享受政府特殊津贴。周老1916年2月出生于江西省吉安县万福乡，乃三代中医世家，从幼立志继承家学、攻读经馆８载，16岁随从父亲名老中医周念君先生学医，刻苦钻研，由浅入深，以《珍珠囊药性赋》、《医学三字经》为启蒙；继读《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《内》、《难》二经、《温病条辨》等典籍。在博览群书，旁取各家之长的基础上，陪同临床，边读边侍诊，学辨证按脉用药诀窍，尽得其传。５年学成，即担任吉安道会送诊医师。嗣后自设诊所，求诊者日众，直至１９５２年组织联合诊所，两年后由卫生行政部门邀调吉安地区人民医院工作。历经源江西省政府命题笔试发证、后经原国民政府考试院考核领发医师证书；1953年中央人民政府卫生部又考核发中医师证书。文革停止后1979后首批全省统考晋外高级职称，迄今从事中医业务60多年、接治病人百万人次，屡超疑难沉疴，活人无算。曾先后任吉安中医公会理监事，卫协会常委，中医进修班副主任，全国中医学会江西分会理事，江西省医事人员审考委员，吉安地区人民医院科主任，地区中医学会理事长、江西省第四、五届政协委员、全省振兴中医大会“被评为全省中医药先进工作者，”省政府颁发奖状，全国首批五百名之一名老中医药专家继承学术经验导师、国家人事部、国家卫生部、国家中医药管理局颁发荣誉证书。周老认为疗效是中医生命，素重理论联系实际。其辨证明确，治法得当，用药丝丝入扣，不少危重病症每收桴鼓之效。他在祖传医术基础上不断创新，积累了丰富的临床经验，一些疑难杂病的辨治，圆机活法，确有独到之处。对仲景学说素有研究，师仲景用药而不偏于重峻，运用伤寒论方泛治多种杂病，每收良效。他师古而不泥，牢记各家之长；崇尚景岳、东垣著作，临床注重阴阳变化、气血盛衰和脾胃强弱，取法重在调而不在补；盖运行气血调理脾胃，即可纠正阴阳的偏胜。基于气血滋生于后天，脾胃为后天之本、生化之源、治脾胃以安五脏之机理，对各脏腑各系统慢性久病者，多从脾胃入手，望色察舌候脉审证，潜心揣摩，有其独特辨证思路和治疗规律。在治程中的证候变化，又善于掌握病机转归，随证应变。其学术精华为：一、论脾胃之功有独到见解。脾胃两经以膜相连，互为表里，相互交通，密切联系；脾为阴土，其性湿，而主升；胃为阳土，其性燥而主降。燥与湿，升与降，相反相成，相互作用，而下受命火之蒸，饮食乃能化，水谷得以行，津液赖以上升，以维持代谢的平衡。脾主运，脾健则津液四布营养充足，若脾气虚运化不足，则诸脏顿失所养，脏腑经络皆无以受气而俱病，故脾胃病变常可涉及其它脏腑，病愈久涉及的脏腑愈多。经曰：“脾脉者土也，孤脏灌四旁者也。”脾胃居于中土，驾驭上下，旺于四季，散精四旁以营诸脏；如阳虚命门火衰脾运不足，不能助胃消磨水谷输布精微以养心生血；若脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁而致肝血不足，则肝气郁滞；脾胃虚弱土不生金，可使肺气失养，卫气不能卫外；脾胃虚弱则土不制水，上泛为痰饮，下滥为水肿，使“五脏之精”（蛋白尿）不藏而泄漏不已，变为虚损（肾功能衰竭），此皆起于脾土衰弱影响他脏之疾也。所以周氏有“治脾胃以安五脏”之经验。但他脏之病，经久不愈，亦无不损及于脾，故治他脏之病，亦必有助于脾胃功能之恢复，因而景岳有“治五脏以安脾胃”，说明脾胃与四脏的生理关系是密切相关，相互依赖，而病变时又可相互影响，相互传变。脾胃为后天之本，在内伤杂病中，无有不涉及脾胃。先贤朱丹溪，虽倡“阳常有余、阴常不足”，但其治病皆从脾胃入手，主张“诸症先观胃气”；叶桂也赞同“先后二气交作亦以后天为急，当治其中”，而提出“补肾不如补脾”的论点；吴鞠通受东垣“内伤脾胃，百病由生”启发，认为“脾胃的盛衰，可预卜五脏疾病结果的善恶。”周氏根据脾胃之功而提出调理脾胃以治诸脏，重在调而不在补的“运脾转枢”论点，是他数十年长期临床的经验体会。二、对“运脾转枢”的功用和意义的发挥周氏运用“运脾转枢”论点，是以脾为中心的多向调节之法、综合治理之义。他从脾主升运、属阴土，胃主和降、属阳土，相反相成运动不息的特殊功能，而以运为主的治法。盖脾主升清，胃司和降、是整个生理代谢的枢纽，若脾气不升，则胃气不降，不升则清气下陷，不降则浊气上逆，故升降之间，必有机配合，不可偏废。如果其中一脏，或某一环节障碍，都可破坏整个升降枢机运动而产生病变。基于脾胃居中土枢机之位，“主磨食”，下受命门之火蒸化水谷，上输谷食之精“游溢精气”灌溉诸脏。磨者动也，故以运动为天职，宜走不宜守。其致病之因，多由饥饱劳倦、饮食失宜；或情志内伤；或六淫外感，致使气馁或气滞，虚实皆可气机不畅、升降紊乱，“清浊相干”，而食谷不化，直接乱于胃肠，间接“脏腑经络皆无以受气而俱病”。“运脾转枢”就是以脾胃的“运动不息”为正常，壅滞不畅为病象，“贵在流通”的论点。周氏临床凡病不论新久必先观胃气，尤其疑难杂病，多注重脾胃，每以畅达枢机，鼓舞中州气化为要务。“运脾转枢”是多向调节之法，一法之中多法存在，凡有助于脾胃运动的治法均属其中，包括寒、温、补、泻。如寒者温之使运；热者清之使运；湿困者燥之使运；食积者消之使运；胃气上逆者，导气降逆使运；脾气下陷者，益气升陷使运。总之，治法各异，而运脾则一也。三、尤重“运脾转枢”的临床运用周氏认为凡治内伤杂病，首当固护脾胃。脾胃未伤，诸证无妨，胃气一败，有病难施。“运脾转枢”是从脾胃职司运化，贵在流通之意的疗法，其证之多，牵涉之广，不可胜计，仅就虚实两类，爰举数病辨治如下：（一）虚则从太阴论治１.虚喘：周氏对虚喘每从脾运为主治疗：外感之喘属肺，内伤之喘属肾，但无有不起于脾气虚衰，运化无力，而停水积饮，聚湿生痰，即所谓“脾为生痰之源”，痰浊壅阻气道，逆而为喘，短气喘促，出多入少不可平卧。多以理脾益气，温运中州为主，兼顾肺肾，以壮生痰之源，痰净喘平精气自复，而又存乎培土生金之义。例如李某，男，７４岁，患久咳痰盛成喘，以慢支并感染、肺气肿、肺心病、主动脉关闭不全、慢性肾炎、肾功能不全，住院月余效果不明而邀诊。证见：痰多咳甚喘息，胸憋呕恶，通身水肿按呈凹陷，小便日少夜多５～６次，纳呆便溏，眩晕难以起坐，舌淡胖苔粘腻，脉细至数不清，因气息短促整天吸氧。周氏以肺心肾俱衰，而关键在于中土衰败，脾失健运，上不能输布精微化为痰饮，下不能输注于肾变为水浊。此刻“补肾不如补第三卷４０９脾”，当理脾益气运转中枢为主，兼顾心肾以养肺金。遂与三脏养肺汤（周氏验方），即六君子汤加五味、麦冬、当归、熟地所组成。具有理脾化痰，益气养心，补肾纳气，培土生金之功。服后痰减喘平，水肿随之消退；复诊数次，或加枣皮、补骨脂强肾；或加远志、款冬化稠痰；或合芪苡合剂（周氏验方）即北芪、苡仁、桑皮、泽泻，益气运脾利尿渗湿，但三脏养肺汤始终未变，共服６０余剂，疗效步步巩固，动作并无喘象，体力恢复而出院。２.肿证：周氏治疗水肿，首分阴水阳水，次按表、热、实、里、寒、虚，次第辨证，则急慢亦在其中。但水肿的形成，主要是肺、脾、肾失调，三焦膀胱气化不利，相互影响的结果，而脾肾阳虚，命门火衰，脾不制水，又是肿证的基本因素。景岳说：“凡水肿病，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。”周氏尝谓：水液虽归肾，而受制于脾土，欲水不泛滥，必温运脾阳，宣畅中州气化，气行则水行，肿无有不消者。例如周某，男，５８岁，门诊。患慢性肾炎８年，曾以肾功能不全住院数次，其水肿始终未消清。近月肿势加剧，小腿肿尤甚，按陷不起，小便短少，脘腹胀满，唯食欲尚健，故能带病延年。饭后较胀，便溏日数次，面浮黄晦滞，神思迟钝，舌粗淡腻，脉濡细。尿蛋白＋＋＋～＋＋＋＋。而按中阳衰微、枢机不振、脾肾俱虚、里虚寒阴水之证论治，投实脾饮加味：茯苓、白术、附子、炮干姜、草豆蔻、大腹皮、木瓜、厚朴、木香、猪苓、泽泻、姜、枣，温运脾阳，行气利水，４剂即显效。复诊仍守原方，２０余剂肿全消，食增，腹不胀；尿蛋白减为＋～＋＋。继用芪苡合剂：黄芪３０克、苡仁３０克、桑皮１４克、泽泻１５克合五味异功散，肿无反复，尿蛋白稳定在一个＋以内，体力渐复。周氏昔治一肾病综合征：艾某，男，２５岁，起病半年，高度水肿不消，腹高如鼓，皮薄欲裂，卧床须人翻身，呼吸短促，尿短少清彻，脉细舌淡胖，尿蛋白＋＋＋＋，一派脾肾阳虚不得气化之证，故用济生肾气汤加参、术、芪，温肾理脾以利水，数剂尿少如故，证无进退；复诊原方加厚朴１０克、木香８克，行气醒脾运转中枢，果气行则水行，服后小便立增，腹水迅速消退，守方服２０余剂，全身水肿完全消清，蛋白尿随之减而消失，体渐复，次年结婚，从未复发。此案为何初服无效，盖脾运为水邪所困，枢机不及运转，三焦气化障碍，复诊加厚朴、木香，醒脾行气，推动中焦气机，起到画龙点睛之妙，发挥了温肾利水药之功效。从治水肿之证体会：凡肾病肾炎水肿，阳水表水易消，阴水里水较难退，而清除蛋白尿尤难也。不少肿消患者，尿蛋白持续存在，尤其用过激素者更感棘手。要知消除蛋白尿是根治肾炎，防止肾衰，恢复体力重要措施。西医凭激素控制而副作用多且易反复，终至肾功能衰竭。祖国医学认为脾为生化之源，以升清降浊；肾为封藏之本，开窍于二阴。蛋白质生于脾，藏于肾，脾虚失运则清浊混淆；肾虚则封藏失职，启闭无权。“肾主蛰藏”，肾气足则精气内守，肾气虚则收摄无权，而精气外泄；“肾合精，重于脾”。如脾虚不健运，则肾精亦必不固而外泄。根据这些理论，结合实践体会，蛋白尿有虚实之分，虚有偏脾虚和偏肾虚；实则有湿热下注和气滞瘀阻。湿热所迫者，则小便急胀、短黄，灼热，便结，腰际胀痛，苔腻，脉数，多见于肾炎初起，或慢性急发。当从标治邪，可用小分清饮加栀子、木通、前仁、枳壳之类清热利湿为主；或用茅根、芦根、蛇舌草、冬葵子、花粉、桑皮等味清涤肺肾水毒，以运脾化湿；或加益母草、夏枯草、萆、苡仁、赤苓醒脾渗湿、分清别浊，脾湿清则肾气自固，精微得摄。如偏脾虚不摄者，必胸腹满闷，食少便溏，尿混浊，体倦，面萎黄，舌淡脉濡，当从本治虚，益气运脾，固肾渗湿，方如异功、四苓、参苓白术散，配合黄芪、菟丝、枸杞、鹿角霜；或加益母草、腹皮、五加皮、桔梗、杏仁、木通、葱白等升开通阳、运脾化气之品。补中有行，运转中枢，每收良效。偏肾虚不固者，则面色浮，晦滞，眩晕耳鸣，腰腿酸软，手足不温，溲多，第三卷４１０脉沉细数，或虚大，亦从本扶阳或填阴补益肝肾，每用大补元煎加黄芪、首乌、五味、益母草，另吞金匮肾气丸，颇有效果。对久年肾炎阴虚劳损，大量尿蛋白持久不减者，曾用加味河车丸（紫河车、熟地、枣皮、山药、天冬、龟板、枸杞、玉竹、补骨脂、菟丝、金樱子）壮水敛阴，填补精血。虽非旦夕所能显效，但可随着体力恢复而消失。例如周某，男，１５岁，肾炎１０年，肿虽消而长期尿蛋白存在，发育障碍，体形矮小，消瘦背驼，步态蹒跚，屡治蛋白尿＋＋～＋＋＋＋。周氏以此方蜜丸数料，连服半年余，低热清，食量增，体力逐步改善，蛋白尿基本消失。至于瘀阻致蛋白尿者，无非久病气虚血瘀，瘀阻积热，血流不畅而脾气壅滞，导致泌别失常；如若经年累月蛋白尿持续不断，未有不使肾衰者。周氏每用黄芪、丹参、赤芍、当归、芦根、茅根、益母草等补气活血化瘀渗利之品，量重守服；脾虚加参术，肾虚加金樱子、菟丝。对面色晦滞，唇舌紫绀，瘀斑或齿衄，便结溲黄蛋白不清，用其它药无效者，往往以此方获效。实践证明，消除蛋白尿，改善肾功能，并无专门方药，须从整体出发，疗效方得巩固，病则庶几可痊。３.眩晕：有轻重之分，重者，屋宇旋转，床铺颠倒，耳鸣，恶心，呕吐，汗出，其病大致本以肝脾肾不足为主；标有风火痰食之兼。但中土衰馁不能镇守中州，升降之机失衡为关键；当升不升则清气下陷，当降不降则浊气上逆，是本病发展的基本机制，故虚者居多。景岳说：“无虚不作眩，当以治虚为主。”而以脾虚失调枢机壅滞，夹痰浊上敝清阳之晕者最多，故每用归芍六君汤，或加胆南星无不收效。如患者王某，男，３７岁，汽车司机，体形肥胖，血压正常，惟头稍转动即眩晕欲倒，数月不能开车，脉弦紧，舌苔腻滑。前医连用平肝熄风及滋养肝肾药无效，周氏运用上方数剂即愈。脾虚阳微，不能化气生血以营心脑之眩晕者，以归脾汤为主多能痊愈。如刘姓住院患者，女，３２岁，眩晕住院两旬效鲜而邀诊。据诉两年前难产流血过多，一直面色萎黄，经常头晕心慌，寝少梦多，体倦纳少，间或晕甚仆倒，闭目怕光，唇舌苍白，脉细弱。按失血过多，脾不健运，气血未复，无以供养心脑，而用上方主之，发作性眩晕即除，精神面色改善，可室外活动，仅食欲尚差，手足少温，脉细。继用六君汤加附子、归、地，益气理脾，平补阴阳而愈。若由中州欠运，冲和之气失布，精微不及输注，肝肾不足，虚风上旋，眩晕耳鸣者，则用守中汤镇守中州甚为合拍。如住院患者罗某，男，６３岁，素患冠心病、动脉粥样硬化，以眩晕住院数月无效。脑电图提示：脑血管弹力减退。邀诊：见晕甚不能动作，移步即欲倒，曾跌跤多次，但卧床便舒适；近来胸闷心慌悸甚，脉大弦紧而数，舌红净，饮食尚健，与守中汤加味：党参、白术、茯神、淮山、生地、麦冬、枸杞、菊花、沙参、半夏、夜交藤，益气理脾，滋肾养肝，４剂即效。又守服１２剂眩晕基本消失，心慌悸亦除，每天外出散步。仅睡眠不足，继以加减归脾汤而愈。对于阳衰阴竭，中阳不振之眩晕、呕吐、汗出肢冷、阴阳欲脱者，每投六味回阳饮，常收立竿见影之效。如患者陈某，男，５８岁，胃手术半年来，纳少眩晕，泛吐涎痰，近因情绪不佳，又复操劳，眩晕加重，卧床不起。今频频呕吐突然晕厥，车送门诊，见呕恶头倾，家属扶抬，手足清冷唇白，舌淡腻滑，脉微细。究其久病之体，又经手术创伤，脾气无有不损，阴阳自必败坏，致使中阳失守，升降之机自废，有欲脱之势，治当阴中求阳，而用党参、熟地各３０克，当归１５克，附子、茯神各１０克，半夏９克，炮干姜、炙甘草各６克，陈皮５克，回阳救阴配合醒脾降逆。１剂厥回呕止，再服４剂眩晕痊愈，继以归脾汤加减恢复体力。若因脾阴不足风阳上扰之眩晕者，则用养脾定眩汤（周氏验方），此方屡用屡效。如患者熊某，女，５７岁，素作眩晕，血压不时升高，胸闷舌干唇裂而不欲饮。近眩晕加重，行站飘浮不稳，头颞隐隐抽痛，脉弦细，舌红苔滑，血压２４．７／１３．３ｋＰａ，而用上方和脾柔肝，养胃调中，１０余剂即愈，继用归芍六君加首乌巩固疗效。按养脾定眩第三卷４１１汤主脾阴不足，后天未资先天，导致肾虚肝旺生风之眩晕证验方。方中北沙参滋胃阴以养五脏之阴；芍药为太阴经药，善补脾阴；首乌、山药禀中和之性和调中州而柔肝木；配僵蚕、白蒺藜入胃平抑上扰之风；杜仲、寄生、淮牛膝，壮肾平肝以熄内风之源，或加珍珠母增强镇肝降血压之力，故为脾阴虚肝阳亢，升多降少眩晕者之良方。（二）实则阳明论治１.肠结（肠梗阻）：肠结之证病位在肠，而病因不一，证候多型，治法各异，统属阳明腑实之候，但与燥热结实于里迥异，治之之法唯“通”为主。腑病宜走不宜守，以通为顺，故有“腑病以通为补”之说，因而治肠结无非通法。但通之义，非任意攻泻，而是包括“理气运脾宽肠解结”、“益气转枢润下”、“舒肝运中顺肠”等治法。故高士宗说：“通之之法各有不同，调血以和气，调气以和血，属通也，上者使之下行，中结者使之旁达亦通也……若必以泻下为通则妄矣。”周氏认为凡有助于升降枢机运转，恢复传导功能者，皆属通法。考肠结之证，有器质性与功能性之分，部位有高低之殊，均以腹痛、胀满、呕吐、便闭不排气为特征。其因，暴病者以气逆、食阻、虫积、热闭居多；渐成者由寒凝、湿壅、血瘀与阴伤液涸较多见。而发病不论暴渐急慢，无不与气机壅滞有关。故其病机变化，皆源于枢机遏滞升降逆乱，致肠府扭结上下格拒不通，受盛传导功能自废。周氏经治此病，无论完全梗阻或不完全性梗阻，大致按以下４法处理，或一法到底，或诸法参用，随证变通，每收速效。①理气运脾宽肠法：主治胃肠气机壅滞，高位性（小肠）肠结，胀满，上腹高，阵痛呕吐，便闭不排气，症情急重，多由虫食交阻，或气食交滞。梗阻扭结不通，往往起于肠功能差的老人或儿童，情绪不佳时蛮食全蛋之类，或虫团堵结者较多。方用变通排气饮为主：厚朴６～１０克，青皮、木香、枳实、大黄各８～１０克，白芍、蚕砂各１０～１５克，台乌１０克，香附、泽泻各８克。此方以行气消积宽肠通便为主；呕吐加藿香；蛔症加槟榔；宿食加山楂、萝卜子；瘀阻加当归、桃仁。②攻泻转枢解结法：主阳明胃实，气机失降，低位性（结肠）之肠结，症情更急重，脐腹胀高，绷硬如鼓，绞痛拒按，恶心，甚者反吐黄水如粪便，大便不通无矢气，脉大弦滑，多属绞窄、嵌顿、套叠之类，肠易破裂，最急重，邪正俱实以攻泻为主，方用大承气加味：厚朴、大黄、蚕砂各１２克，当归、萝卜子各１５克，芒硝、桃仁、赤芍各１５克，木香８克。此方为运脾破积，通降胃肠，润燥软坚峻泻之剂。若挟湿浊壅遏，宿食困结，上下格拒不通，水聚腹臌，脉弦大而数实，苔黄浊腻滑，则更险恶，须在手术准备下用赭遂攻结汤加味：生赭石３０克，芒硝、厚朴、萝卜子各１５克，大黄１２克，干姜６克，甘遂３～５克（研末冲入），温运逐水降逆通便，服后如得矢气，危象即解，减量再服一剂，大便必通，通后随证调理。③润降运中解结法：主脾阴劫伤，无以散津输注胃肠，或手术失血阴竭肠损，格阻不通，多属低位“肠结”。舌红无苔，低热汗多，口干燥，下腹鼓，肠胀痛阵作，便闭不排气，脉弦沉实。多由腹腔手术之后，或老年阴虚肠燥，脾不升运，多成不完全性梗阻。尝用生地、玄参、麦冬、天冬、升麻、牛膝、当归、白芍、桃仁、酒大黄。食积加山楂；气虚加党参；肾虚加肉苁蓉。如刘某，男，５１岁，住外科，肠破裂手术后遗肠粘连。第６周突然肠梗阻，小腹胀满，肠转阵痛，按及肠形，口干舌红无苔，脉细数，以功能性肠梗阻而邀治，遂拟二冬、生地、归芍、桃仁、枳实、肉苁蓉、升麻、牛膝、神曲、山楂、花粉、蚕砂，３剂后大便５次，酱色，胀除痛止渐进食，原方出入调理而愈。④疏肝和脾顺肠法：主老年体弱运化力不足，善愁多虚情郁，以致肝脾不和，气结食滞，或久痛瘀积，或经腹手术，如肠粘连、不完全性梗阻之类。以胀满腹痛为主，忽急第三卷４１２忽缓，喜温欲按，呕恶不大便，鼓现肠形，或发热，脉弦苔滑，本虚标实之候。方用四逆散加味：柴胡、白芍、枳实、甘草、木香、槟榔、蚕砂、酒大黄。如按及包块，则加五灵脂、玄胡、没药行瘀活血；或加山甲珠、花粉攻坚破积。经治多例尽收全功。２．臌胀（肝硬化腹水）：其病有虚实标本之分，标实本虚以腹臌为主之证候。腹水消与不消，关系到整个病势顺逆进退和预后良否。因而消水除胀，乃治臌之主题，须掌握标本虚实，权衡补泻缓急。在实胀中有寒实与热实之别，即阳水与阴水不同消水法。①寒实阴水：黄某，女，３８岁，经闭１０个月，右胁坠痛，痞满食减；继则尿少腹渐膨大，内妇科以肝硬化腹水、闭经，注汞剂及用双氢克尿噻、速尿等药，腹水消而复长，乃求治。见腹高脐突，心窝平满，尿少便结，但腹壁软如水囊，息短肢瘦，面萎黄，舌边尖暗红，脉濡数。周氏按肝郁脾阳不振、三焦水湿停聚，而用加味八正四苓散：蓄、瞿麦、滑石、栀子、木通、白术、大黄、香附、大腹皮各９克，猪苓、泽泻、茯苓、车前草各１５克，甘草６克，丹参、白芍各１２克，黑白丑１５克（研末吞），运脾利水，养血柔肝。服后二便通利，昼夜小便１０多次，腹水迅速消退，饮食随之恢复，复诊数次原方未变，直至腹水消清共服２６剂，继以八珍汤合香砂六君汤，调补脾胃气血，４个月后月经恢复，体健如常。②热实阳水：周某，男，３１岁，漆工，肝硬化腹水住院３次，此次复发出现黄疸，目及肌肤金黄色，黄疸指数２０单位，尿极短深黄色，大便燥结，腹高板硬右胁疼痛，舌红口干，不进五谷而善食水果，日进橘子数斤，目陷神靡，自以为绝望；脉沉伏，阳症而见阴脉。此久病湿热伤阴，肝瘀脾困，枢机壅滞，湿聚成臌，阳水之证，而拟龙胆泻肝汤加减：茵陈、龙胆草、生地、栀子、青蒿、赤苓、黄柏、赤芍、玄胡、郁金，配合红参益气救阴、鼓舞脾气。５剂精神好转，脉回弦滑，脉证相符，胁痛渐止，黄疸消退；继用茵陈、胆草、栀、苓、归、地、芍、青蒿、鳖甲、郁金、香附、青皮、砂仁等３８剂，尿量日增，腹水相应消退。后以滋水清肝饮加减恢复体力，治疗３个月，肝功能、蛋白电泳基本正常，停药休息。按臌胀一病，乃多种疾病恶化转归，无有不涉及脾的运化。故凡属臌胀者不外肝脾肾受累而起，气、血、水互结为患。如何通利二便，消水除胀，是治臌主题，除此无从下手。上述治例即属本虚标实，一从健脾化湿攻泻水邪，一以滋阴养脾渗利毒邪，攻水不伤正，扶正不滞邪，故疗效步步巩固，水去无有反复。上举治法皆偏利水，着重治标。如若久病偏于气衰血瘀，中州不运，气血水相互阻滞，虽水盛腹高，亦当补气益脾固本为主，配合行瘀活血，利水通淋，腹水方可消退，最忌见水单独攻水。曾治多例气虚血滞肝硬化腹水患者，运用黄芪为主，每剂３０～６０克，并无补滞现象，而且腹水迅速消退。例如饶某，男，３５岁，工人，肝病数年，半年来出现黄疸腹水，腹高绷急，青筋暴露，肝区疼痛，目及小便深黄，脉大虚数，选用黄芪、当归、丹参、赤白芍、柴胡、青蒿、郁金、丹皮、栀子、桃仁、香附、泽兰叶、泽泻、木香、大腹皮之类，加减出入４０余剂，黄退腹水消失，临床症状消失，恢复上班。故认为臌虽内科四大证之一，但只要辨证准确，若非癌性腹水，便有治愈希望。主要参考资料：【1】百度百科《周炳文》【2】伤寒论坛《名老中医经验集——周炳文》

黎崇裕

哮喘——中医认识

哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作，发作时喘促气急，喉间哮鸣，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚为主要特征。成都中医药大学附属医院儿科李建保古代医籍对哮喘记载甚多。《丹溪心法·喘论》首先命名“哮喘”，提出“哮喘专主于痰”，并有哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。《幼科发挥·哮喘》指出：“小儿素有哮喘，遇天雨而发者……或有喘疾，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也”。认识到本病反复发作，难以根治的临床特点。本病发作有明显的季节性，冬春二季及气候骤变时易于发作。发病年龄以1～6岁为多见，大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解，部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失。接受正确治疗和调护的病儿，随年龄的增长，大都可以终生控制而不发作。但如治疗不当，长时间反复发作，会影响肺的功能，易造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，甚至终生不得控制或危及生命。【病因病机】小儿哮喘发生的原因，主要有内因和外因两大类。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等。《婴童百问·第五十六问》指出：“小儿有因惊暴触心，肺气虚发喘者，有伤寒肺气壅盛发喘者，有感风咳嗽肺虚发喘者，有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者，有食热物毒物冒触三焦，肺肝气逆作喘者。”《医宗必读·喘》指出：“良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深入，难以卒除。”说明了小儿哮喘的病因与感受外邪、过食酸咸食物等因素密切相关。哮喘的病变部位主要在肺，病机关键为痰饮内伏，遇外来因素感触而发，反复不已。人体水液的正常代谢为肺脾肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人身水液。若三脏功能失调，则致水液代谢异常，痰浊内生。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，外邪犯肺，或肺气虚弱，则治节无权，水津失于输布，凝液为痰；小儿脾常不足，脾主运化水谷精微，脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺；小儿肾常虚，肾气虚弱，不能蒸化水液，使水湿上泛为痰，聚液成饮。所谓痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末饮也，贮于肺。哮喘小儿常有家族史，具有一定遗传因素，其肺脾肾三脏功能多有失常，这是酿成哮喘伏痰的基础。哮喘的发作都是内有痰饮留伏，外受邪气引动而发。小儿感受外邪以六淫为主，六淫之邪入于肺经，肺失宣降，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，气机升降不利，致使呼吸困难，气急喘促，喉间痰鸣哮吼，发为哮喘。此外，嗜食酸咸厚味，鱼腥发物，接触花粉、绒毛、油漆等异常气味，活动过度或情绪激动，都可刺激机体，触动伏痰，阻于气道，影响肺的通降功能，而诱发哮喘。正如《证治汇补·卷五》所云：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭据气道，搏击有声，发为哮病。”1.寒性哮喘本证多由外感风寒而诱发，外寒内饮为其基本病因。小儿外感风寒之邪，内伤生冷，或素体阳虚，寒痰内伏，易引动伏邪壅阻肺气，宣降失职，气道受阻，则咳嗽气喘，痰稀有沫；痰浊留伏于肺，气道受其阻遏，因而痰气相搏，则呼吸急迫，喉间可闻哮鸣声；痰邪内郁，阳气不能宣畅，故面色晦滞，四肢不温。2.热性哮喘本证多为外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发作。小儿素体阳盛，感受热邪，或因肥甘积滞，热自内生，痰因热动。痰热交阻，壅盛于肺，肺气不利，肃降失司，故咳嗽喘促，喉间可闻哮鸣声；气实有余，故胸闷膈满，呼气延长；肺气上逆，腑气不通，故大便干燥；肺胃热甚，故发热面红，渴喜冷饮；肺失通调，热蒸津液，故小便黄赤。3.外寒内热本证之外寒多由外感风寒所致；内热常因外邪入里化热和素蕴之痰饮郁遏而化热，或常为平素体内有热邪蕴积，被外邪引动而诱发。外感风寒重，则见气急，喉间哮鸣，恶寒怕冷，鼻塞流清涕；若表寒未解，邪已入里化热时，则见喘促，喉间哮鸣，发热，口渴引饮，咯痰黏稠色黄，大便秘结。4.肺实肾虚本证多因先天禀赋不足或久病不愈，痰饮壅肺未消，肾阳虚衰已现，正虚邪恋，虚实夹杂。上盛肺实，则见喘促胸满，喉间痰吼；下虚肾亏，则见喘息无力，动则尤甚，畏寒肢冷。5.肺脾气虚本证的基本病机是肺气虚而卫表不固，脾气虚而运化失健。肺主表，卫表不固则多汗，易感冒；肺主一身之气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾虚运化失健则食欲不振，大便溏，失于充养则形瘦。6.脾肾阳虚本证由脾肾两脏阳气虚衰，运化失司，摄纳无权所致。小儿脾常不足，寒痰伤及脾，脾阳虚弱，运化失司，则致腹胀纳差，大便溏薄；寒痰伤及肾，肾阳虚不能运化敷布全身，则致面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短；肾气不固，则遗尿或夜尿增多。7.肺肾阴虚本证由久病不愈肺气耗散，痰热耗灼肺肾二阴所致。肺娇易病，久病痰热耗灼肺阴，余邪留恋不去，则致咳嗽时作，喘促乏力，气短，干咳少痰；肾虚易损，久病痰热耗灼肾阴，虚火内生，则致形瘦，夜尿多，或大便秘结。阴虚生内热，则致面色潮红，夜间盗汗，手足心热。小儿哮喘若痰饮不除，脏器虚弱未复，哮有夙根，触遇诱因又可引起哮喘再次发作，反复发作致使正气不支，疾病迁延，缠绵难愈。【临床诊断】1.诊断要点（1）多有婴儿期湿疹史，过敏史，家族哮喘史。（2）有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。（3）常突然发作，发作时咳嗽阵作，喘促，气急，喉间痰鸣，甚至不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。（4）肺部听诊两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。若支气管哮喘有继发感染，可闻及湿啰音。（5）血象检查：外周血嗜酸粒细胞增高（＞300×106/L），若在病人接受肾上腺皮质激素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。（6）X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理可增多；并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。（7）肺功能测定：显示换气率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2上升，后期还可出现pH值下降。发作间歇期只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼气峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。（8）皮肤试验：用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。【辨证论治】1.辨证思路哮喘临床分发作期与缓解期，辨证时主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期哮吼痰鸣，气急喘息，以邪实为主，进一步辨寒热：若咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；凡咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平，以正虚为主，辨其肺脾肾三脏不足，进一步再辨气分阴阳：气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷，面白，动则心悸为阳虚；消瘦乏力，盗汗面潮红为阴虚。2.论治方法本病治疗，应按发作期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，治肺为主，分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。缓解期当扶正以治其本，调其肺脾肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。哮喘病因复杂属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药物外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、身心疗法可增强疗效。3.证治分类（1）发作期①寒性哮喘证候咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀或有沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。辨证本证以咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒肢冷为特征。风寒在表重者恶寒无汗，鼻流清涕，脉浮紧；痰湿内阻者面色晦滞，痰多白沫，舌淡苔白。治法温肺散寒，化痰定喘。方药小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药：麻黄、桂枝宣肺散寒；细辛、干姜、半夏温肺化饮；白芥子、苏子、莱菔子行气化痰。白芍药配桂枝，有解表和营、缓急平喘之功；五味子与细辛相伍，一酸一辛，一收一散，共达敛肺平喘之力。本证不单用白芍、五味子，以免酸敛收涩留邪。咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者加射干、地龙解痉袪痰平喘；气逆者加代赭石降气。若表寒不重，可用射干麻黄汤加减。②热性哮喘证候咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咯痰稠黄，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，大便秘结，脉滑数。辨证本证以咳嗽喘息，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红，舌红苔黄为特征。痰热内盛是本证辨证的关键，外感风热之象，可轻可重。本证与寒性哮喘之间，根据有无热象不难鉴别。治法清肺涤痰，止咳平喘。方药麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药：麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热；杏仁、前胡宣肺止咳；葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘；射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。喘急者加地龙清热解痉、涤痰平喘；痰多者加胆南星、竹沥豁痰降气；咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳；热重者加栀子、虎杖、鱼腥草清热解毒；咽红重者加蚤休、山豆根、板蓝根解毒利咽；大便秘结者加瓜蒌仁、枳实、大黄降逆通腑。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄，可选用定喘汤加减，方中杏银杏与麻黄配伍，有很好的敛肺平喘作用，是为主药。③外寒内热证候喘促气急，咳嗽痰鸣，喷嚏，鼻塞流清涕，或恶寒发热，咯痰黏稠色黄，口渴，大便秘结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。辨证本证以喘促气急，咳嗽痰鸣，恶寒发热，舌红苔白为特征。本证辨证以外有风寒之表证，内有痰热之里证为要点。外寒重者见恶寒怕冷，头痛身重，喷嚏，鼻塞流清涕，脉浮紧；内热重者见发热，口渴引饮，咯痰黏稠色黄，大便秘结，脉滑数等症。本证常见于先为寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化热者。治法解表清里，定喘止咳。方药大青龙汤加减。常用药：麻黄、桂枝、生姜温肺平喘；生石膏清里热；生甘草和中；白芍、五味子敛肺。热重者加黄芩、鱼腥草清其肺热；咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮泻肺清热；痰多者加半夏、陈皮、苏子辛温化痰，或用葶苈子泻肺涤痰；痰热明显者加地龙、僵蚕、黛哈散、竹沥清化痰热。④肺实肾虚证候哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色不华，咳嗽痰多，喉间痰鸣，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡，苔薄腻，脉细弱。辨证本证以哮喘持续不已，动则喘甚，喉间痰鸣，面色不华，脉细弱为特征。痰热重者，可见喘促胸满，发热，咳嗽重；肾虚不纳重者，病程迁延，痰多，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长。治法泻肺补肾，标本兼顾。方药偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用药：苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰；厚朴、陈皮理气燥湿化痰；肉桂温肾化气，以行水饮；配当归活血调营；紫菀、款冬花温润化痰平喘。亦可加人参、五味子益气敛肺。偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用药：山茱萸、熟地、补骨脂益肾培元；怀山药、茯苓健脾益气；款冬花、紫菀温润化痰；半夏、细辛、五味子化饮平喘；麻黄、射干宣肺祛痰平喘，动则气短加胡桃肉、紫石英、诃子摄纳补肾；畏寒肢冷加附片、仙灵脾行气散寒；痰多色白，屡吐不绝者加白果、芡实补肾健脾化痰；发热，咯痰色黄黏稠者加黄芩、冬瓜子、金荞麦。（2）缓解期①肺脾气虚证候多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，面白少华，神疲懒言，形瘦纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。辨证本证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。偏肺气虚者，易反复感冒，咳嗽无力，常因气候变化为外邪所乘而诱发哮喘；偏脾气虚者，咳嗽痰多，面白少华，神疲懒言，形瘦，常因饮食不节而诱发哮喘。治法健脾益气，补肺固表。方药人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药：人参、五味子补气敛肺；茯苓、白术健脾补气；黄芪、防风益气固表；百部、橘红化痰止咳。汗出甚者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；痰多加半夏、天竺黄化痰；纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运；腹胀加木香、枳壳理气；便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。②脾肾阳虚证候面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短心悸，腹胀纳差，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证本证以脾肾两脏阳气虚衰为辨证要点。偏脾阳虚者，腹胀纳差，大便溏薄；偏肾阳虚者，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，动则心悸。较大儿童可见腰酸膝软，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。治法健脾温肾，固摄纳气。方药金匮肾气丸加减。常用药：附子、肉桂、鹿角片温肾补阳；山茱萸、熟地黄、仙灵脾补益肝肾；怀山药、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。虚喘明显者加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固摄。③肺肾阴虚证候咳嗽时作，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。辨证本证以肺肾两脏阴虚为辨证要点。以咳嗽时作，动则气短，消瘦，舌质红，苔花剥为特征。偏肺阴虚者，可见干咳少痰，喘促乏力；偏肾阴虚者，可见形瘦，夜尿多。部分患儿阴虚生内热，则见面色潮红，夜间盗汗，手足心热。治法养阴清热，补益肺肾。方药麦味地黄丸加减。常用药：麦门冬、百合润养肺阴；五味子益肾敛肺；山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药补益肾阴；丹皮清热。盗汗甚者加知母、黄柏清热敛汗；呛咳不爽加百部、北沙参养阴止咳；潮热加鳖甲、青蒿清虚热。【其他疗法】1.中药成药（1）小青龙口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。（2）哮喘颗粒：每服10g，1日2次，开水冲服。用于热性哮喘。（3）桂龙咳喘宁：每服2粒，1日3次。用于寒热夹杂，肾气不足者。2.药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次，连用3年。3.针灸疗法发作期：取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期：取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防治疗。【预防与调护】⒈预防（1）避免接触过敏原，如花粉、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。（2）注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。（3）避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。（4）注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出时防止受寒。（5）药物预防哮喘复发，常用阳性过敏原浸液、色甘酸钠、酮替酚、吸入维持量糖皮质激素、中药等。（6）增强体质，在哮喘缓解期应鼓励患儿适当参加活动，如少儿体操、散步及文艺活动等。（7）加强自我管理教育，将防治知识教给患儿及其家属，调动他们的抗病积极性，实行哮喘儿的规范化管理。2.调护（1）居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。（2）饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。（3）注意观察呼吸、脉象变化，防止哮喘持续发作。（4）在哮喘发作期，心理护理十分重要，因哮喘是一身心性疾病，神经系统兴奋与哮喘发作有关。要关心、安慰病儿，减少心理压力及恐惧感，以增强战胜疾病的信心。摘自《中医儿科学》。

李建保

见皮治皮永无期——李可学术思维研究之十一

　　作者孙其新　　摘要：针对皮科见皮治皮的题目，进一步研究了李可学术思维。李可治皮肤病思绪：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。　　要害词：皮肤病解表透邪寒热虚实燥湿分型乌蛇荣皮汤李可医案　　皮肤病很少危及生命，但顽固难愈。患者难过缱绻，大夫焦头烂额，确是医学一大困难。故有“大夫不治癣，治癣丢了脸”之谚。李可作为县中医院的下层中医，求治者多种多样，为了消除病人的难过，于是被逼上皮科难症攻关之路。他对皮肤小科病的分析，可谓如狮搏兔，亦用勉力之大手笔，呈现了中医整体治疗的上风。现依据１８种皮肤病２８则医案，整理出以下内容：　　１风为百病之长　　《内经》云“风者，天地之使也”。所谓“使”，原来便是说风是天地的一个代表，气候要产生改变，都可以从风上反应出来。好比气候要转寒了，它会结果出现朔风；而气候要转热了，又会出现熏风。风为六淫之首，寒、暑、燥、湿、热诸邪气多依附于风而侵监犯体，故中医又有“风为百病之长”之说，额外是与皮肤病联系甚密。李可说，中医之“风”字，一应俱全，善行而数变，可统括一概痒痛难忍、顽麻不仁、风瘙隐疹、白癜风、顽癣湿疹、皮肤角化等皮肤病（４１、３３２页）。下面举例证之：　　神经性皮炎张某，女，４１岁。浑身瘙痒１８个月。其脸颊部、耳垂部、手段外侧呈对称性皮肤干枯脱屑。病起产后自汗，汗出当风，则患部肿起脱皮，痒痛如锥刺。便燥，３日一行。唇色紫绛，舌色紫暗，边尖有瘀斑，脉沉涩。症属肺卫失固，血虚内燥夹瘀，复感风毒。拟乌蛇荣皮汤（生地、当归各30g，桂枝10ｇ，赤芍15g，川芎、桃仁、红花各ｌ0ｇ，丹皮、紫草各1５g，定风丹60９，白鲜皮、乌蛇各３０g，炙草ｌ0ｇ，生姜１０片，大枣１０枚），重用当归９０克，加玉屏风固卫（生芪３０g，白术２０g，防风ｌ0ｇ）。上药连服７剂，服４~５剂时，正值经行，下紫黑甚多，诸症皆愈（３２０页）。　　按本案起于产后自汗，外因汗出当风，则脸颊、耳垂、手段外侧肿起痒痛；内因产后血虚内燥化风，则患部干枯脱屑，治以乌蛇荣皮汤重用当归养血祛风，加玉屏风散固卫。其病因、辨证及治疗，均离不开“风”字。　　从李氏治皮科诸案中，可以看出“风”的涵义：①病因病机：见于外风，如产后风寒人络，面部见风则肿，详见皮肤划痕症案（３２６页）；见于内风，因血虚内燥化风，脸颊斑驳如花脸，详见白癜风案（３２２页）；或血燥化风，如产前过食辛辣发物，产后过食鸡鱼，致血热生燥化风，详见银屑病案（３１８页）；②证状特点：多见风团，如面部见风则肿，肌肤麻痹不仁，详见皮肤划痕症案（３２６页）；或赤色丘疹，如浑身起赤色小丘疹，瘙痒无度，搔破流水，属于内蕴湿热，复感风毒，详见花斑癣案（３２１页）；或瘙痒顽症，如老年瘙痒症，因高年气血虚衰，内燥化风，不荣四末（３１８页）；或鳞屑，如银屑病，皮损如老树皮，燥裂出血（３１８页）；或善行数变，如白塞氏综合症，冬至交节一到立刻发病，预言家外阴辣痛，旋即口舌生疮（２９１页）。　　２毒为皮科之最　　李可之皮肤病医案２８则，其联系到风者１３例，而涉及到毒者竞达２０例，这引起了笔者的重视。李氏以为，一概皮肤病的基础因为，结果是整体气血失调，“邪之所凑，其气必虚”，然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或长久打仗有害物质，诸多外因趁虚袭人而致病（３１５页）。所谓“长久打仗有害物质”，即包罗药物、食品、家庭及室外境况等有害物质，这或者与“毒”相关。兹举其案比方下：　　鹅掌风段某，男，５７岁。老牧羊人，两手掌龟裂出血，痒痛难忍７年，掌部粗陋如树皮。县医院外科诊为手癣、掌角化症。患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日打仗畜粪，致风毒凝聚肌肤，日久深伏血络，营卫阻塞，肌肤失养，血虚不荣四末。服乌蛇荣皮汤７剂病愈（３１６页）。　　按患者牧羊４１年，外受风霜雨露之侵，双手日日打仗畜粪，致风毒凝聚肌肤，即是“长久打仗有害物质”之明征，也是对“毒”的一种普通解读。　　从李氏治皮肤病诸案中，可以看出毒邪多与别的病因连合，或为它邪所化：①风毒：见于风毒者５例，如鹅掌风案（３１６页）、神经性皮炎案（３２０页）、白癜风案（３２２页）；②湿毒：见于湿毒者１例，如臁疮案（３２７页）；③湿热化毒：见于湿热化毒者４例，如小儿湿疹案（８８页）、白塞氏综合症案（２９２页）；④血分伏毒：见于血分伏毒者１１例，如花斑癣案（３２１页）、黄水疮案（３２５页）、青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；⑤疮毒内攻：皮科用散剂外用药，若内毒未消，单用敛疮涂剂，则易使疮毒内攻，如臁疮内攻案（３３２页）。　　３乌蛇荣皮汤通治皮肤病　　李可治皮肤病初期，亦见皮治皮，搜集了大量外用方，以涂抹擦敷、止痒消炎消除燃眉之急，也有小效。但大多暂愈后发，此伏彼起，穷于应付。此路欠亨，日久才渐有所悟，终于研制出乌蛇荣皮汤，执简驭繁，用治多种皮肤顽症，竟获奇效。　　组成：生地（酒浸）、当归各30g，桂枝10ｇ，赤芍15g，川芎、桃仁、红花各10ｇ，丹皮、紫草各15g，定风丹（制首乌、白蒺藜）60g，白鲜皮、乌蛇（蜜丸先吞）各30g，炙草10ｇ，生姜10片，大枣１０枚。　　效用：养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。　　方解：本方于桃红四物汤合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫，实是治皮科的基础大法。定风丹为首乌、蒺藜对药，滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风静痒；丹皮、紫草凉血解毒；白鲜皮苦咸寒，人肺大肠脾胃四经，效用清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹殊效药。服之，可使腐败、坏死、角化之皮肤，敏捷层层脱落而愈。乌蛇味甘咸，人肺脾二经，效用祛风、通络止痉。治皮肤肌肉诸疾，主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹，实是一概皮肤顽症殊效药。诸药相合，可增强体质，茂盛血行，使病变局部气血充裕，肌肤四末得养，则痊愈（３１５页）。　　４诸病当先解表　　李可以为，皮病治肺，肺主皮毛而卫外，实则以麻黄、桔梗、白芷辈宣肺气，开表闭，以通毛窍之气，开门逐盗，阻断病邪深入（３３３页）。现附验案，以为佐证：　　青霉素过敏性皮炎朱某，男，３０岁。因腿部传染注射青霉素２日后，蓦然气喘痰呜，哆嗦嘎齿有声，浑身瘙痒无度，口渴脉浮紧。予小青龙加石膏蝉衣：桂枝、赤芍各ｌ0ｇ，炙草６g，麻黄、细辛、五味子各ｌ0ｇ，生半夏、石膏、蝉衣各３０g，生姜１０片，大枣１０枚，２剂。二诊：喘定，痒甚，浑身片状风团满布，愈搔愈多，致血痂全身，无刹那寂静，脉转浮数。拟清透血分伏毒，兼和营卫，乌蛇荣皮汤加蝉衣、浮萍各ｌ0ｇ，黑芥穗５９，２剂后病愈（３２４页）。　　按本案因腿部传染注射青霉素过敏，蓦然哆嗦嘎齿，气喘痰呜，脉浮紧，属营卫阻塞，寒饮内停，为小青龙汤证，因过敏加蝉衣，兼口渴为热化，加石膏３０克。药后表闭开，喘定、哆嗦止。二诊则以乌蛇荣皮汤收功。　　５伏邪入里，当引邪外透　　李可之体验，凡久治不愈，重复发作的顽症痼疾，必有六淫外邪深伏（２２页）。全书皮肤病２８则，此中毒入血分者１１例，如花斑癣案（３２１页）；邪伏肌肉者２例，如黄水疮案（３２５页）；邪伏少阴者１例，如皮肤划痕症案（３２６页）。下面看一则毒伏血分案：　　银屑病韩某，男，２２岁。患银屑病２年，近因搔破传染，痒痛夜不克寐，双手背肿胀青紫，血痂累累，右腿内侧上１／３处粗陋腐败，锨赤肿痛，腹股沟淋逢迎肿硬痛苦悲伤，举步艰巨。心烦口渴，舌红无苔，脉沉滑数。症由嗜酒无度，湿热深伏血分，蕴久化热化毒。拟乌蛇荣皮汤加昧：重用生地１２０克，清热凉血；加二花４５克，连翘３０克，木鳖子１５克，僵蚕１０克，解毒散结消肿；以牛子、皂刺、黑芥穗各１０克，透发血中伏毒；日久顽疾，加狼毒３克攻毒；蝉衣１０克，引诸药直达皮部。上药服５剂诸症均愈。患者不遵守禁忌，恣食鱼虾酒酪，数日又发。留有旧方，照方取药，服三五剂又愈（３１９页）。　　按西医银屑病，即中医之牛皮癣，至今因为不明，但对海鲜酒酪多体现了迟发性或积存性过敏，即中医所谓“嗜食无度，湿热蕴久化毒”所致。李可治银屑病，均加皂刺、牛子、黑芥穗透血分伏毒，这是为何？大概缘于银屑病的特性。银屑病初为赤色小丘疹，可融合成形态纷歧的斑块，上面都掩盖着较厚的银白色鳞屑，刮去鳞屑，则下面显露淡赤色半透明的薄膜，再刮则出现筛孔状出血，又称“血露”。所谓“血分伏毒”，即指向红疹、血露。本案患者不遵禁忌，时隔数月又发，便验证了李氏“皮肤病之缱绻难愈多与不遵守禁忌相关”的原理。　　６以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型　　李可依据“正旺则邪从热化、实化；正虚则邪从寒化、虚化”的原则，将皮肤病分为两个基础型。　　６．１寒热分型　　红斑狼疮分为阴虚血瘀与阳虚血凝型（２０２页）。过敏性紫癜分为肝热妄动与脾不统血型。肝不藏血，血热妄行，治以桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛、清热解毒，凉血化斑，多数在半月内病愈；脾不统血，从阴化寒，治以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七，补气温脾摄血（３２９页）。但他更多的因而乌蛇荣皮汤明达为寒热两型。下面举例证之：　　皮肤划痕症王某，女，３４岁。患本病７年。由产后风寒入络所致，久治不愈，本年人夏痒甚，夜不可寐。面部见风则肿，肌肤顽麻不仁。带多清稀如注。腰困如折，起立则眩晕。舌淡润，脉弱。乌蛇荣皮汤去生地、丹皮、紫草、白鲜皮，加麻黄附子细辛汤（麻黄、附子、细辛各10ｇ）解久伏之风寒，玉屏风散（生芪30g，白术20g，防风ｌ0ｇ）固表，肾四味（枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾各30g）固护肾气，脱敏灵（苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各10ｇ）脱敏，３剂而愈（３２６页）。　　按乌蛇荣皮汤本为血虚夹瘀、夹热而设，此案为血虚夹瘀、夹寒，故减去生地、丹皮、紫草、白鲜皮等寒凉，加附子、黄芪、肾四味等温热药。又如范围性皮肌炎案，亦属此类（３３０页）。　　６．２虚实分型　　白塞氏综合症，虚为火不归原，实则湿热化毒。下面举例证之：　　白塞氏综合症包某，女，４０岁。冬至当日初诊，患口腔溃疡、外阴溃疡６年。发作多在每年冬季，尤以冬至，交节之时一到，立即发病。经治多年无效。诊视，见舌红如柿，无苔，口干极而不欲饮。口舌内侧，舌边尖部，白色溃疡成片。外阴每发病，预言家外阴辣痛，旋即口舌生疮。头晕如腾云驾雾，面部轰热如潮。按脉沉细，双膝独冷。其症发病甚急，说来就来，一二分钟即令人不克忍耐。此症，《金匮》谓之“狐感”，由湿热生虫，蚀于喉为“惑”，蚀于阴为“狐”，治以清湿热而杀虫。此例病经多年，重复发作，未见湿热积毒征象。从脉证测度，恐系肾阴久亏，阴不敛阳。适逢冬至节令，一阳来复，龙雷之火不光上燔，且肾与前阴联系，又且下焚，姑予引火汤３剂：熟地90g，巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g。药后诸症皆愈。此法并治４５岁以上之女子多人，服药１剂，口舌疮即退，服３剂下阴部之溃疡亦了无踪迹（２９１页）。　　按白塞氏综合症，李氏以年龄为辨认虚实的着眼点。即３５岁以下青壮年患者，从湿热化毒论治，方以四妙散合定风丹，加丹皮、紫草、白鲜皮、苦参等，治疗６例，皆获根治；若３５岁以上，病旷日长期者，多转为引火汤证，虽不克根治，却收效敏捷，可免去临时之苦（２９３页）。　　６．３燥湿分型　　皮科以皮肤侵害为直观特性，有着昭着的干性与湿性之分，即燥湿分型。干性皮肤病，如银屑病、神经性皮炎、白癜风、老年瘙痒症，多与中医之风、燥相关，治之多用祛风、润燥法。比方银屑病重用生地１２０克（３１９页），神经性皮炎重用当归９０克（３２０页），白癜风加沙苑子、女贞子、旱莲草各３０克（３２２页），即是润燥之明征。湿性皮肤病，如过敏性湿疹、黄水疮、臁疮、白塞氏综合症，多与湿热、湿毒相关，李可垣ｍｌ用三妙散化裁，加土茯苓１２０克。下面举例证之：　　过敏性湿疹白某，女，３５岁。患过敏性湿疹５２天。初病右头维穴处起红疹，瘙痒綦重，搔破后流黄水，浸淫成片。继而背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水。日轻夜重，奇痒不克人睡。近ｌ周来继发传染，泛发性脓疱疮布满少腹及背部。腹股沟及耳后淋逢迎肿硬剧痛。脉细数，舌尖部有瘀点。经抗菌、抗过敏治疗２０日不克控制，湿热化毒深伏血分。拟方清透：乌蛇荣皮汤加双花90g，连翘、木鳖子各30g，苡仁45g，苍术、黄柏各15g，全蝎12只、蜈蚣２条（研粉冲服），土茯苓120g，煎汤代水煎药，３剂，３夜１服，因剂量大，共服５日，病愈（３２５页）。　　按本案湿疹綦重，背部及少腹起大片风团，搔破后流黄水，奇痒不克人睡，又继发传染，呈泛发性脓疱疮，腹股沟及耳后淋逢迎肿硬剧痛，急以乌蛇荣皮汤加三妙清利湿热，重用双花、连翘、木鳖子解毒消肿。李氏之体验，大剂量土茯苓对重症湿疹，确有覆杯而愈之效；甚则加虫类药全蝎、蜈蚣人络搜风解毒，止痒效如桴鼓（８９、３２５页）。燥湿二型，可互为演变。如４，湿疹，初起湿热化毒，治以连翘败毒散合三妙散加味；若过用升散燥湿之剂，转为伤阴燥化，则用桃红四物汤合定风丹加味（８９页）。　　从李可治皮肤病分型诸案中，可以看出他均以阴阳为纲，分为两个基础型，或体现为寒热，或体现为虚实，或体现为燥湿，这是由疾病自己的特点所决定的，而不要误以为是寒热、虚实、燥湿６个分型。　　７皮科用方集锦　　李可治皮科常用方近３０首，现概括如下：　　７．１皮科常用方７．１．１解表皮肤病以桂枝汤通调营卫，详见乌蛇荣皮汤（３１６页）；／ｂＪＬ湿疹，以连翘败毒散为根本方，升散解毒（８９页）；扁平疣，以麻杏石甘汤开表清湿（８９、３２４页）；皮肤划痕症，以麻附辛汤解久伏之风寒（３２６页）；神经性皮炎，病起于产后自汗，汗出当风则肿，以玉屏风散固表（３２０、３２６、３３７页）；青霉素过敏性皮炎，外寒内饮，予小青龙汤治之（３２４页）。　　７．１．２清营凉血犀角地黄汤是化斑常用方，而乌蛇荣皮汤之丹皮、紫草可代犀角（３２９页），其桃红四物汤又含生地、赤芍，这是典范的犀角地黄汤。红斑狼疮，以贯众石膏汤辟秽化斑（２０３页）。　　７．１．３活血化瘀乌蛇荣皮汤之桃红四物汤活血化瘀，兼养血润燥（３１６页）。　　７．１．４脱敏皮肤过敏者，以脱敏灵治之，详见皮肤划痕症案（３２６页）。　　７．１．５健脾化湿鹅掌风兼会晤色萎黄，经少色淡，以四君子汤健脾运中以荣四未（３１８页）；过敏性紫癜兼见食少便溏，治当补气，方以补中益气汤加味（３２９页）。　　７．１．６补肾固本整体失调则补肾固本，恒加。肾四味，详见花斑癣、黄褐斑案（３１１、３３０页）；若火不归原，以引火汤治之，详见白塞氏综合症案（２９２页）；阳虚暴露，以阳和汤组方，详见范围性皮炎案（３３１页）。　　７．１．７攻毒疮毒内攻则危及生命，以攻毒承气汤扫荡血毒，详见臁疮内攻案（３３２页）。７．１．８扶正祛邪若皮肤病慢性传染、脓肿、溃疡，证属正虚邪恋，借势半阴半阳证十味神效汤加减进治（生芪、当归、双花、炮甲、川断、香附、甘草、生姜、桂枝、牛膝），收效较速（３３４页）。　　７．１．９济急若浮阳飞越或火不归原，必兼会晤如红妆，自汗而喘，为虚极欲脱之危象，亟亟敛肝救。肾之来复汤、引火汤、参附龙牡救逆汤（３３４页）。　　７．２皮科自制方　　７．２．１鸟蛇荣皮汤李可创制乌蛇荣皮汤，执简驭繁，随证加减制定出十余首类方，如黄芪乌蛇荣皮汤治老年瘙痒症，狼毒乌蛇荣皮汤治白癜风等，到处可见。　　７．２．２贯众石膏汤用于瘟毒发斑，其组成为石膏250g，贯众、黑小豆各30g，泰西参、苍术各15g，雄黄0.3g，丹皮、紫草各15g，青黛、甘草各10ｇ，详见红斑狼疮案（２０３页）。　　７．２．３定风丹用于祛风静痒，其组成为首乌、白蒺藜各30g，详见鹅掌风案（３１７页）。　　７．２．４克白散用于白癜风，其组成为沙苑子750g，稀莶草500g，乌蛇2550，定风丹300g，三七100g，藏红花、乌贼骨、白药子、苍术、蚤休、降香、紫草、甘草各50g，每服５克，日３次（３２３页）。　　７．２．５脱敏灵用于皮肤过敏，其组成为苏叶、浮萍、蝉衣、地龙各10ｇ，详见青霉素过敏性皮炎案（３２４）。　　７．２．６白塞氏实化汤用于白塞氏综合症实化证，其组成为四妙散、丹皮、紫草、白鲜皮、苦参、胡黄连、生地、定风丹；白塞氏综合症虚化证，用引火汤（２９２页）。　　７．２．７胎毒湿化汤小儿湿疹亦称胎毒，胎毒湿化方，其组成为连翘败毒散、白鲜皮、苦参、三妙散、土茯苓；胎毒燥化方为桃红四物汤加丹皮、紫草、黑芝麻、定Ｊ刚ｔ］－（８９页）。　　７．２．８紫癜热化汤过敏性紫癜热化方，其组成为桃红四物汤加丹皮、紫草、大蓟、青黛；过敏性紫癜寒化方，以补中益气汤加姜炭、三仙炭、三七（３２９页）。　　７．３乌蛇荣皮汤临证思考　　７．３．１虚多实少乌蛇汤乌蛇荣皮汤效用：①效用：养血润燥，活血化瘀，通调营卫；②适宜症：血虚（四物汤）、血热（犀角地黄汤）、血瘀（桃红四物汤）、湿热（白鲜皮、紫草）、营卫失调（桂枝汤）、风燥（乌蛇、定风丹）；③虚多实少：从乌蛇荣皮汤效用主治综合剖析，其方偏于血虚、内燥、血热，分身血瘀、湿热、营卫。若偏于实热者，可参考下列各方：　　７．３．２表实热证连翘败表实热证者，如４，湿疹兼见高热烦渴，痒痛流滋不止，用连翘败毒散升散，加三妙散、白鲜皮、苦参、土茯苓化湿解毒（８８页）。　　７．３．３血热发斑贯众石实热为血热发斑者，如红斑狼疮感觉瘟毒，用贯众石膏汤辟秽化斑解毒（２０３页）。　　７．３．４湿热犀角三妙苓实热为湿热者，如过敏性湿疹，用丹皮、紫草可代犀角凉血，三妙散、土茯苓化湿解毒（２０３页）。　　７．３．５阳证转阴下治上皮科热毒结于局部，暂用清热解毒利湿，中病即止，勿伤中上之阳，过剂则寒化、虚化，反使水湿凝聚难化。下面举例证之：　　脚气兼冻疮李某，女，１６岁。患脚气３年，今冬脚冻成疮。近３日传染肿烂，脓水淋漓，红肿欣痛，不克行动。予清湿热解毒：苡仁45g，苍术、黄柏、川牛膝各12g，忍冬藤、芙蓉叶各30g，公英、地丁各20g，白蔹、车前子、甘草各12g，生姜５片，大枣１０枚。二诊：药进３剂，肿烂减而未愈。足背青紫，膝以下酷寒，右寸沉细。予益气温络和营：生芪45g，当归30g，桂枝12g，赤芍15g，吴茱萸ｌ0ｇ，炙草、桃仁、红花、通草、细辛各10ｇ，苡仁45g，白蔹12g，生姜20g，大枣１０枚。三诊：肿烂结痂，脚膝温，色红活，原方去白蔹再服３剂善后。　　李按“藜藿之体气血穷”，初诊未念其家道困窘，徒以清热解毒为能事，则毁伤中气出现寒化、虚化。二诊下病治上，重用生芪之益气生肌化腐，又连合当归四逆加吴茱萸生姜汤温经治冻疮，在下之疮疡立愈，冻疮亦愈（２１３页）。　　从本案可以看出：①过用苦寒阴化阳：皮科传染，用清热解毒利湿，要掌握分寸，不行过剂，过之则伤中上之阳，阳证转阴化寒（２５２页）；②左寸沉微重生芪：李氏体验，皮科一见左寸沉微，即投补气。生芪一味，运大气，主大风（即一概皮肤顽症的总称），化腐生肌敛疮，实是慢性疮疡之神药（２１５页）；③下病治上启后学：下病治上之法，源自灵枢，傅山将此法具体化，拟出方药，启示后学，厥功甚伟（２１５页）。若下肢皮疹，用乌蛇荣皮汤恶果欠佳时，没关系以下病治上加生芪，通常会收到意想不到的疗效。详见臁疮案（３２７页）。　　８皮科用药汇粹　　李可皮科用药，有很多奇特体验，现概括如下：　　８．１白癜风必用狼毒白癜风者３例，均加狼毒２．５～３克，可视为专病用药（３２２页）。　　８．２银屑病外透血毒银屑病２例，均加双花、连翘、皂剌、牛子、黑芥穗。因继发传染而用银翘，故皂刺、牛子、黑芥穗为专病用药（３１９页）。　　８．３继发传染用银翘皮科继发传染，或皮疹色鲜红，恒用银花４５—１２０克，连翘３０克（３１９页）。　　８．４湿疹三妙土茯苓湿疹类病，恒用三妙散（即四妙散去牛膝）化裁，土茯苓１２０９，可视为专病用药（３２５页）。　　８．５神经皮炎用润燥神经性皮炎２例，二者分别重用生地１２０克、当归９０克，重用养血、滋阴为本病用药特点（３２０页）。　　８．６淋巴肿大木鳖子《本草提纲》载，木鳖子，苦、微甘、有小毒。李氏用此药４０余年，未见有中毒者，通治一概痈肿、疮毒、瘰疬、痔疮；用于皮病继发传染，淋逢迎肿大，煎剂极量３０克（勿须捣碎），一剂即消，中病则止（１１８、３２０页）。　　８．７营卫表证３条理　　李可将营卫表证的治疗分为３个条理：　　８．７．１营卫争执桂枝汤轻者营卫争执，皮科多体现痒痛，用乌蛇荣皮汤内桂枝汤治疗，通常缓解，如鹅掌风案（３１６页）。　　８．７．２营卫阻塞麻桔芷营卫争执之痒痛用桂枝汤不解者，阐明久病营卫阻塞，则基础方加麻黄５克，或麻黄５克、桔梗１０克，如鹅掌风案（３１７页），或缘于湿热内蕴、瘀血内阻之营卫阻塞，则加白芷５～ｌＯ克，如斑秃（３２６页）、黄褐斑案（３３０页）；或麻黄、白芷各１０克，如扁平疣案（３２４页）。　　８．７．３肺卫失固玉屏风若见风则肌肤肿起，或风吹则麻痹发痒，均属肺卫失固，为玉屏风散证（生芪30g，白术20g，防风10ｇ，），如神经性皮炎案（３２０页）。　　８．８伏邪入里当外透皮科之伏邪，有邪伏少阴、肌肉、血分之分：　　８．８．１邪伏少阴麻附辛邪人少阴，为麻黄附子细辛汤证（麻黄、附子、细辛各10ｇ），以细辛透久伏之邪，如皮肤划痕症案（３２６页）。　　８．８．２邪伏肌肉葛根透李可说，邪由皮毛而入肌肉，邪又深入一层，加葛根透发于外（３３３页）。如黄水疮案（３２５页）、神经性皮炎案（３２０页）。　　８．８．３毒入血分皂芥牛毒入血分者１１例，这是皮肤病一大特点。李可喜用皂刺、牛子、黑芥穗透毒。此中单用黑芥穗者２例，如青霉素过敏性皮炎案（３２４页）；皂剌、黑芥穗并用者４例，如花斑癣案（３２１页）；皂刺、牛子、黑芥穗并用者２例，如银屑病案（３１８、３１９页）。李氏又指出，皮科重症则加虫类药入络，深入血分，搜剔伏匿之邪（８６、２４３页）。如小儿湿疹案之全蝎１２只、蜈蚣１条（８８页），范围性皮肌炎案之炮甲３克、麝香0.15克（３３１页）。　　李可治皮肤病思绪，现扼要概括如下：诸病当先解表；毒伏血分，当引邪外透；以阴阳为纲，寒热、虚实、燥湿分型；创制乌蛇荣皮汤，通治皮肤顽症。（内文页码源于《李可老中医急危重症疑难病体验专辑》一书。）

李小莎

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