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肝癌为什么难治？如何识别肝癌早晚期症状

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的都是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，那么该如何预防肝癌呢？现在为大家介绍一些预防肝癌的方法。空军军医大学唐都医院消化内科刘震雄1、预防肝炎使用肝炎疫苗预防肝炎从而预防肝癌已成为预防肝癌极有希望的途径之一，不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗，成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也应注射乙肝疫苗。这样可阻断部分肝炎发展成为肝癌。2、戒酒酒在人体内需经肝脏这个人体最大的化工厂来解毒。在这一代谢过程中产生的乙醛对人体的毒性极大，可导致细胞的损伤、肝细胞内脂肪沉积、肝细胞炎性坏死、纤维结缔组织增生，最终可导致肝硬化，一部分肝硬化会转变为肝癌。3、避免过度劳累过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化。4、定期体检患慢性乙肝或丙肝的患者比正常人患肝癌的几率高10-30倍。如果肝炎好了，但肝炎病毒对肝脏的损害并没有消失，也就是说癌变的基础还是存在的，所以应定期检查，对35岁以上乙肝表面抗原阳性，患慢性肝炎、肝硬化5年以上，直系亲属三代中肝癌家族史的人每半年检测甲胎蛋白和肝脏B超，是早期发现肝癌的最有效方法。5、积极锻炼，增强免疫力肝癌的发生亦与机体的免疫有关。正常情况下人体内的细胞可能形成癌细胞，但人体的免疫系统有清除这些细胞的能力，使人体不发生癌症。当人体免疫力减弱时，就容易发生癌变。乙型肝炎病人要有良好的生活习惯，保持乐观的情绪，这样可以增强体质，提高机体免疫力，防止肝硬化及肝癌的发生。6、远离致癌物，多吃防癌食物不吃发霉的、糊了的食物，这类食物中含有的黄曲霉素等物质是致癌物。经常吃发霉的食物极容易引发肝癌。日常多吃一些预防癌症的食物。食物对于预防癌症具有重要的作用，但是研究人员暗示蔬菜水果食物能够有效减少多种癌症患病几率，尤其是对结肠癌。具体的饮食方针是：平均每天食用红肉不超过4盎司，避免吃香肠和熏香肠等加工肉食，每天吃多种非淀粉类蔬菜和水果，每天至少进食5次。尽可能降低饮用糖水饮料、果汁、餐后甜点和糖果，少吃精炼面包、百吉饼（先蒸后烤的发面圈）和炸土豆片。7、对情绪的控制多年的临床观察，发现如果患者长期处于低落、烦躁、担忧的心情状态下，能够导致病情的恶化。因此，患者应该在平时学会控制自己的情绪，避免病情加重。肝癌的常见病发症有哪些一、肝癌并发症之癌结节破裂出血原发性肝癌自发性破裂发生率为8%～14.5%，肝癌可因肿瘤发展、坏死软化而自行破裂，也可因外力、腹内压增高（如剧烈咳嗽，用力排便等）或在体检后发生破裂。当肝癌破裂后，患者有剧烈腹痛、腹胀、出冷汗，严重时可发生休克。肝癌小破裂而致的小量内出血，往往可被大网膜粘着而自行止血，3～5天后症状即能自行缓解。二、肝癌并发症之肝性脑病肝性脑病是原发性肝癌最凶险的并发症，占肝癌死亡原因的34.9%，通常为肝癌终未期的并发症，这是由于肝癌或同时合并的肝硬化导致肝实质的严重广泛破坏所致。损害肝脏有药物、出血、感染、电解质紊乱、大量利尿药的应用或放腹水等常为诱发肝性脑病因素。三、肝癌并发症之消化道出血占肝癌死亡原因的15.1%。大多数因肝硬化或癌栓导致静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。病人常因出血性体克或诱发肝性脑病而死亡，此外晚期肝癌病人亦可因胃肠道粘膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等。四、其他并发症癌症专家介绍，原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱和长期卧床等而易并发各种感染，特别在化疗或放射治疗所致白细胞降低的情况下，更易出现肺炎、败血症、肠道感染、霉菌感染等。靠近膈面的肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性胸水。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。

刘震雄

预防肝癌避免过度劳累肝癌并发症有哪些

刘震雄

子宫恶性中胚叶混合瘤

症状子宫恶性中胚叶混合瘤常见的几个症状，具体是：1、异常阴道出血，绝经后出血最多2、下腹或盆腔疼痛3、可有阴道排液或伴有组织样物排出4、可扪到下腹部包块5、晚期出现腹水或远处转移症状和体征以及消瘦、乏力、发热等6、常与肥胖、糖尿病、不育等伴发7、恶性程度高，病情发展快。约1/3患者在手术时已有子宫外转移，如卵巢、输卵管、淋巴结、腹膜。转移特征是经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器病因1、目前关于本病的起因和发病机制尚不完全清楚，有学者认为肿瘤是由胚胎期中胚叶的胚胎幼稚细胞在中肾管下降时被带到（副中肾管）苗勒管内，出生后在某些因素不断刺激下形成的。也有学者认为是由子宫内膜的间质细胞衍化而来，因子宫内膜的间质细胞具有很强的分化能力，可向上皮及不同的间叶成分分化，所以子宫内膜可以发生单纯上皮来源的癌和间叶来源的肉瘤，也可以是两者同时发生的癌肉瘤。2、发病危险因素主要包括女性未产、高龄、肥胖、长期服用雌激素及他莫西芬(tamoxifen)。患者平均发病年龄偏高，发病时年龄介于60～70岁，多数患者呈绝经后发病且生产次数较少。相较于其他生殖道恶性肿瘤，子宫恶性中胚叶混合瘤具有更强的侵袭性，且患者生存预后明显更差。检查1、体格检查：触诊有无包块、下腹有无压痛、有无反跳痛、有无腹水征等；2、主要辅助检查：(1)经阴道超声检查：提示盆腔混合性或实性低回声光团。(2)腹部CT平扫+增强：均提示盆腔不规则团块状密度增高影，附件区囊性占位，盆腔占位性包块，中腹部脾脏前下：见多发大小不等结节状影，部分病变聚集成团，增强扫描呈不均匀强化。(3)血清CA125水平(参考值<35U/mL)：大部分患者均升高2、病理组织检查：1）巨检：肿瘤大小不等，切面灰白间灰红色，有的切面呈囊实性，囊内含清亮液体；有的切面为实性，鱼肉状，质地软。体积较大者肿瘤局部可见出血及坏死，有的可见骨及软骨成分。可侵犯肌层，也可侵至子宫壁浆膜层及全层。部分患者发生盆腔腹膜、大网膜、盆腔器官及区域淋巴结转移。2）镜检：癌组织呈实性巢状或乳头状、腺管状排列，癌细胞体积大，核深染，核仁明显，呈立方状、柱状或不规则形。肉瘤成分分为同源性和异源性。同源性成分主要包括子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤；异源性成分主要包括横纹肌肉瘤和软骨肉瘤。分化好者细胞形态较为一致，呈梭形及短梭形或蝌蚪形，核分裂象不常见（4~7/10HP）；分化差者细胞异型性显着，核大、深染，可见多核巨细胞，常见病理性核分裂象。3）免疫组化染色：所有癌成分CK阳性，肉瘤成分Vimentin阳性，其中平滑肌肉瘤h-caldesmon阳性，横纹肌肉瘤Desmin阳性，子宫内膜间质肉瘤CD10阳性，软骨肉瘤S-100阳性。诊断1、本病临床表现缺乏特异性，主要表现为不规则阴道流血、盆腔包块及下腹痛，妇科检查常发现息肉样肿物，表面可见出血、糜烂。B超、腹部CT及CA125联合检查对本病有一定的辅助诊断价值。术中诊断线索包括：多有血性腹水；剖视可见鱼肉样或髓样组织，可伴内生乳头，囊实性相间；盆腔包块可与子宫或邻近脏器致密粘连，或出现盆腔包块外转移灶。病理组织学检查其确诊手段。2、因本病临床上罕见，病理诊断时需与多种肿瘤相鉴别：1）分化差子宫内膜样腺癌：常有梭形细胞成分，间质中出现的骨、软骨、脂肪等异源成分分化较成熟，细胞异型性不明显。免疫组化CK、EMA等阳性，Vimentin阴性，而MMMT呈Vimentin、Myoglobin、S-100蛋白等阳性。2）腺肉瘤：良性上皮成分及恶性间叶成分的双向分化的恶性肿瘤，间质一般为低级别同源性间质肉瘤，少数病例可见到异源成分的骨、软骨、脂肪组织等，围绕在腺体及裂隙周围的间质较为密集，呈袖套状，远处较稀疏。间质成分主要是内膜间质，间质细胞有明显的非典型性，具有肉瘤特征。3）癌纤维瘤：相当罕见的肿瘤，由恶性上皮成分和良性间叶成分构成，偶然可见到异源性成分。4）低级别内膜间质肉瘤伴腺样分化：子宫内膜样腺体通常局灶分布，腺体结构通常是良性的，呈管状，但也可能是非典型性或癌性，腺体周围缺乏间质袖套，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生及其他上皮化生罕见，偶见肌瘤性间质。典型的内膜间质肉瘤成分有助于此型肿瘤的诊断。5）非典型息肉状腺肌瘤：复杂增生的子宫内膜样腺体散在、成群或小叶状分布，常有不成熟鳞状化生（桑葚样化生）和不同程度的细胞非典型性，腺体周围缺乏子宫内膜样间质。间质细胞呈肌纤维瘤样，偶见核分裂象，通常＜2/10HPF。6）腺纤维瘤：腺体呈叶状扩张，腺体周围可见间质袖套，缺乏肌瘤性间质，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生罕见。治疗目前针对女性生殖道癌肉瘤并没有特定的治疗指南，最佳治疗方案仍不明确。根据NCCN指南建议，子宫恶性中胚叶混合瘤的治疗方案主要参考上皮性卵巢癌的治疗方案，同时建议加强此类恶性肿瘤的综合治疗。1、手术治疗：手术治疗是目前治疗女性生殖道恶性肿瘤的有效方法之一。一般来说子宫恶性中胚叶混合瘤的患者需要接受最大程度的肿瘤细胞减灭手术，而满意的肿瘤细胞减灭手术为手术残留病灶直径小于1cm。Rutledge等对31例行手术治疗的晚期（Ⅲ期）子宫恶性中胚叶混合瘤患者进行研究后发现，手术残存病灶的大小与生存率显著相关（P=0.03）。淋巴结切除被认为与改善本病的预后显著相关。2、化疗：虽然本病将手术作为主要治疗方式，但是术后容易复发；而对于绝大多数晚期的子宫恶性中胚叶混合瘤患者。术后腹盆腔复发率较高，即使进行术后放疗也不能完全避免复发。故术后辅助化疗在减少肿瘤复发方面具有显著意义。目前临床上并没有标准的化疗方案，绝大多数研究将术后化疗作为Ⅰ/Ⅱ期患者的术后辅助治疗及晚期患者的姑息治疗方式。子宫恶性中胚叶混合瘤患者常用的单药化疗药物包括异环磷酰胺（有效率29%～36%），顺铂（28%～42%），阿霉素（10%～25%）以及紫杉醇（18%）。不少研究发现联合化疗方案较单药化疗的优势日益明显，但是目前尚无标准的联合用药方案。临床上子宫恶性中胚叶混合瘤往往以铂类为基础进行化疗，并通过与其他化疗药物联合使用以促进患者的生存预后。常用的联合化疗方案包括：（1）紫杉醇+卡铂：Powell等对46例事先未行化疗的晚期或复发癌肉瘤患者，分别给予紫杉醇（175mg/m2,>3h）+卡铂（AUC=6）3～6个疗程，患者的总体缓解率为54%(95%CI,37%～67%)。化疗过程中出现的不良反应主要为血液学毒性、疲劳及外周神经病变。另一项对23例子宫恶性中胚叶混合瘤患者的Ⅱ期前瞻性研究也发现了类似结果，23例晚期或复发患者的疾病进展时间为9.5个月，总生存期（OS）为21.1个月，主要的不良反应包括疲劳、脱发及中性粒细胞减少。其他化疗药物包括索拉菲尼，拓扑替康，顺铂+异环磷腺癌+美司钠，吉西他滨+多西他赛等，但是这些药物在子宫恶性中胚叶混合瘤患者中的疗效并没有表现出显著的优势，并且在治疗过程中产生较多的不良反应。目前临床上对于子宫恶性中胚叶混合瘤化疗的文献报道较少。3、放射治疗：放疗在子宫恶性中胚叶混合瘤中较少使用，早期子宫恶性中胚叶混合瘤患者中应用放疗是否改善预后目前尚无明确报道。4、靶向治疗：目前，靶向治疗越来越多应用于妇科恶性肿瘤。研究发现，女性生殖道子宫恶性中胚叶混合瘤中呈现高表达的基因有abl(45%)，FDGFR-β(100%)，Her-2(19%)，其他基因包括PR、ER、VEGF、EGF等也呈相应水平的高表达。临床上已有多种不同的靶向治疗药物正处于研发的不同阶段。Sorafenib是一种能抑制酪氨酸激酶受体的单克隆抗体，Ⅱ期临床研究结果表明，16例晚期子宫恶性中胚叶混合瘤患者口服Sorafenib后的部分缓解率为5%，且42.5%的患者病情稳定，中位总体生存时间为11.4个月。Trastuzumab作为一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，能够选择性地作用于Her-2基因的细胞外部位，其在体外及动物试验中均显示可抑制Her-2过表达的肿瘤细胞的增殖，而是否改善子宫恶性中胚叶混合瘤患者的预后目前尚处于研究阶段。预后本病预后较差，即使是早期子宫恶性中胚叶混合瘤患者(Ⅰ期)，其预后也较同期别浆液性癌更差，两者的5年生存率分别为65.2%(95%CI,58.0%～71.4%)与80.6%(95%CI78.9%～82.2%)，同样晚期患者的5年生存率为18.2%(95%CI14.5%～22.4%)，而晚期浆液性癌的5年生存率为33.3%(95%32.1%～34.5%)。子宫恶性中胚叶混合瘤的复发率也较一般妇科恶性肿瘤高。子宫恶性中胚叶混合瘤的复发率更高达70%。肿瘤的分级与分期、病理类型、术后辅助治疗是子宫恶性中胚叶混合瘤重要的预后因素。预防子宫恶性中胚叶混合瘤多发生在子宫内膜，形状像息肉，刚开始很多女性对此并不重视，导致病情恶化严重，所以平时女性朋友要多了解子宫方面的知识，如果发现不适，要及时做相应的妇科检查，要做到早发现，早治疗，这样才能在源头上控制疾病的发展。

曾海

肝脏少见疾病NRH的诊治分析：附18例报告

摘要目的分析总结肝结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasiaoftheliver,NRH）的临床诊治经验，以提高临床医师对本病的认识。方法回顾性分析我院近26年连续收治的18例NRH的临床表现、影像学及实验室检查、诊治及预后资料。结果18例NRH中有15例表现为门脉高压，4例表现为肝脏单发、多发占位；8例合并自身免疫疾病，3例可疑合并血液系统疾病。术前13例被诊为肝硬化，2例诊为肝癌或FNH。所有患者均靠肝楔形活检术病理确诊。3例行脾切除，4例行断流术/Phemister术，3例行肝占位/肝叶切除术，1例行部分小肠切除术，1例行脾动脉缩窄限流手术。术后门脉高压症状明显缓解。随访多数患者症状稳定，表现为肝脏占位的NRH患者预后良好。结论NRH可能肝脏血供紊乱有关，临床最常表现为门脉高压，并可伴发免疫、血液系统性疾病，也可表现为单发、多发肝脏占位，应注意与肝硬化、局灶性结节性增生（FNH）、特发性门脉高压（IPH）等鉴别，诊断依靠肝楔形活检，手术对于门脉高压疗效确切。北京协和医院肝脏外科毛一雷[关键词]肝脏疾病；肝结节性再生性增生；诊断；治疗AnalysisofNodularregenerativehyperplasiaoftheliver:18casesreport XUHaifeng1,PANBo2,ZHULiming3,ZHOUWeixun4,MAOYilei1#,SANGXinting1,LUXin1,YANGZhiying1,ZHONGShouxian1,HUANGJiefu1Departmentof1Liversurgery,2Surgery,3Digestion,4PathologyPekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing,China,100730[Abstract]ObjectiveThispaperanalyzesandsummarizestheclinicaldiagnosisandtreatmentofnodularregenerativehyperplasiaofthelivertoimproveclinicaldoctors’understandingofthisdisease.MethodsRetrospectiveanalysisofclinicalmanifestations,imagings,laboratorytests,diagnosis,treatmentandprognosisof18consecutivecasesofNRHduringthepast26years.Results15ofthe18casesshowedportalhypertension,4casesshowedmonoormultipleoccupationsoftheliver,8casescombinedwithautoimmunediseases,3casescombinedwithhematologydiseases.Beforeoperations,13caseswerediagnosedascirrhosis,2caseswerediagnosedaslivercancerorFNH.Allcaseswerediagnosedbywedgingbiopsy.3caseshadsplenectomy,4caseshaddisconnection/Phemistersurgery,3caseshadliveroccupation/liverloberesection,1casehadpartialsmallbowelresection,and1casehadspleenarteryrestrictivesurgery.Postoperation,symptomsofportalhypertensionrelievedobviously.FollowupstudyshowedmostofthepatientswerestableandprognosisoftheNRHwasgood.ConclusionNRHmayrelatetothedisturbanceofliverbloodsupply,andmostcommonclinicalmanifestationisportalhypertension,andcancombinewithimmunediseases,hematologydiseases,alsocanshowbymonoormultipleliveroccupations.Differentialdiagnosesincludelivercirrhosis,FNH,IPHandsoon.DiagnosisofNRHreliesonliverwedgingbiopsy.Operationisdefinitelyeffectivetoreliveportalhypertension.[Keywords]liverdisease;nodularregenerativehyperplasiaoftheliver;diagnosis;treatment肝结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasiaoftheliver,NRH）是一种慢性非硬化性肝脏疾病，病因及发病机制不清；临床常表现为门脉高压，并合并免疫或血液系统性疾病；组织病理特征为肝实质内肝细胞结节形成，伴有轻微纤维化。临床上不常见，常被误诊为肝硬化。本文拟回顾性分析我院近26年连续收治的18例NRH，对其临床表现、影像学及实验室检查、诊断治疗及预后随访等方面进行分析，总结NRH的临床诊治特点，并提高临床医生对该病的认识。材料和方法回顾性分析我院1983年至2009年12月间连续收治的18例NRH患者，所有病例均为肝楔形活检手术标本经病理确诊。结果一、一般资料本组患者年龄22-70岁，平均40岁；其中男6例，女12例；病程1周至30年，中位病程16月。所有患者均无病毒性肝炎史。8例（44%）有明确自身免疫病，为6例系统性红斑狼疮（SLE）、1例克罗恩病、1例自身免疫肝炎，3例疑诊自身免疫结缔组织病（CTD），但不能明确病种；3例（17%）疑诊血液系统疾病；4例（22%）无明显系统性疾病。6例患者曾长期服用泼尼松；3例患者曾服用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。二、临床表现临床表现主要为门脉高压（15例，83%）、腹胀腹痛等腹部不适（7例，39%）、消化道出血（6例，33%）、发现肝脏单发、多发占位（4例，17%）以及并发的免疫、血液系统相关表现，如发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、蛋白尿、发现肝脾大、淋巴结肿大等。2例（11%）有门脉高压相关肺动脉高压；无肝性脑病患者。查体脾大（9例，50%），肝大（5例，28%），上腹压痛及肝区叩痛（4例，22%）。三、影像学及实验室检查影像学检查：术前B超、CT提示肝大（7例，39%）、肝回声欠均（10例，55%）、肝弥漫性病变（9例，50%）、门脉增宽（12例，67%）、脾静脉或肠系膜上静脉增宽（5例，28%）、脾大（9例，50%）、腹水（5例，28%）、胆囊炎症、结石或息肉（4例，22%）。胃镜或上消造影提示食管胃底静脉曲张9例，均为中重度曲张。3例行DSA血管造影，1例提示存在自然脾肾静脉分流；1例CT、MRI提示肝多发结节，不除外为小肝癌，行血管造影后证实无肝癌，并发现门脉高压，门脉血流离肝入脾静脉；1例发热、门脉高压、大量血性腹水患者因触诊肝很硬，疑为肝癌，故行腹腔干、肠系膜上下动脉、门脉系统造影，结果基本正常。实验室检查提示血常规两系或三系降低（11例，61%）、白蛋白偶有降低（仅2例低于25g/L）、凝血指标轻度延长（8例，44%）。肝功能Chlid分级：仅2例（11%）为B级，其余16例（89%）均为A级。HBsAg、AFP、CA系列等均为阴性。免疫系统检查：出现阳性的自身抗体包括：抗核抗体、抗着丝点抗体、抗线粒体抗体及其M2亚型、抗肝肾微粒体抗体等。血液系统检查：6例患者行骨髓穿刺或骨髓活检，均无明显异常。血浆冷球蛋白、M蛋白、抗血小板抗体阳性者各1例。四、诊断及治疗全部18例NRH患者均靠肝楔形活检确诊。术前13例被诊为肝硬化，病因推测为自身免疫肝炎、Wilson病等；4例肝占位中2例单发占位考虑为局灶性结节性增生（FNH）或纤维板层肝细胞肝癌（FL-HCC），2例多发占位考虑为肝硬化后小肝癌及肝转移癌；仅1例患者正确诊为NRH可能性大。NRH的治疗应包括两个方面。如NRH合并全身系统性疾病，则首先应治疗原发病；另一方面为门脉高压、肝占位等的治疗。本组18例患者均接受手术（见表1），基本手术方式为脾切除+断流或分流+肝活检术。15例门脉高压患者术后症状明显缓解，血常规两系或三系降低明显改善。4例因发现肝占位就诊的患者中，1例为青年女性，发现左肝外侧叶11×8cm单发占位，病程仅1周，术前考虑为FNH、腺瘤、血管瘤等良性肿瘤，行左肝外侧叶切除术，病理提示巨大占位为NRH。1例为青年男性，发现右肝第V、VI段交界处5×4cm单发占位，病程10个月，术前考虑为FNH、FL-HCC，术中经B超定位，发现肿物无包膜，考虑为炎性假瘤，行肿物剔除术后回报为NRH。1例为青年女性，因发现肝多发占位1月入院，增强CT提示为肝转移癌，因患者一般情况较好，多次B超与肝转移癌不相符，且难以找到肿瘤原发灶，故转外科行剖腹探查+肝占位切除+肝活检术，术中冰冻提示为肝腺瘤伴肝结核，术后石蜡病理回报为肝腺瘤伴NRH。另1例中年男性，CT、MRI提示门脉高压、肝多发结节，考虑酒精性肝硬化，血管造影提示无肝癌，遂行脾切除+Phemister术+肝活检术，回报为NRH。以上4例患者术后恢复均良好。五、病理检查大体观察肝脏颜色灰白或灰褐色，质地偏硬，偶极硬，部分病例肿胀增厚，偶可见或触及细结节或较大结节。光镜下可见肝小叶结构不清，弥漫性分布肝细胞增生小结节，结节间无明显纤维分隔，结节大小与肝小叶相近，但不均匀。结节内肝板走行紊乱，缺乏方向性，不再向中心静脉汇聚。结节内肝细胞大小不等，可见双核肝细胞，偶有脂肪变性，局灶性坏死少见。炎症反应轻微，仅为汇管区散在的淋巴细胞浸润，未见门静脉活动性炎症。结节周围肝细胞萎缩，肝板呈受压状包绕结节，肝窦扩张。汇管区胶原纤维轻度增生，门静脉分支狭窄或闭塞，与周围结缔组织难以区分。中央静脉受压拉长、不规则变形。小叶间胆管周围轻度纤维化，但小胆管无明显炎症表现。脾脏多符合淤血性脾肿大的大体及镜下改变；1例符合紫癜脾改变。六、预后对12例患者进行3个月~9年的随访，中位随访时间5年，随访时间大于5年者6例。1例患者因Crohn病造成反复消化道出血、肝功能衰竭于2007年死亡；1例患者因SLE合并狼疮肾病、肾功能失代偿导致低蛋白血症、腹水、水肿而病情有加重；1例患者存在门脉高压相关肺动脉高压及肺间质纤维化；5例患者偶有乏力、肌肉酸痛、腹胀等轻度不适，部分仍长期口服强的松10-20mgQd，生活均可自理；其余4例包括3例以肝脏单发、多发占位入院的患者以及1例行脾动脉缩窄术的患者，均一般情况良好，无明显临床表现，工作生活如常。讨论NRH作为独立的肝脏病理表现，其在临床少见，以肝实质中出现弥漫性直径小于3mm的再生性小结节为特征性改变，无或仅有轻微纤维化。早期1953年Ranstrom[1]首先以“粟粒样肝细胞腺瘤病”描述NRH；1959年Steiner[2]正式提出NRH的命名。此后人们认识不断深入，有多篇关于NRH伴发免疫、血液等全身多系统疾病的病例报告，其中包括20余例儿童与2例胎儿患者[3]，以及3个NRH家系[4]。在流行病学及病理学方面，1990年Wanless[5]报道了连续2500例尸检结果，提出NRH发生率为2.6%（64/2500），在80岁以上人群增至5.3%，男女无明显差异，并提出了NRH的病理诊断标准[3,5]。近年来，多项研究致力于探讨NRH的病因学与病理生理学发生机制。目前PubMed收录的NRH相关文献已达400余篇，但国内此方面的研究报道仍很少，绝大部分为个案报道，目前最大宗报道为12例[12]，临床医师对其认识很有限。研究表明，NRH可能为肝内血流不均衡分布及微循环障碍导致的一种适应性重构，部分为可逆性改变[6,7]。其病理改变的基础是门静脉的末级分支闭塞减少，血管内皮损伤，血供减少的肝细胞萎缩，血供正常的肝细胞增生形成再生结节[3]。NRH伴有的门脉高压可能为窦前性[5]或窦性[3]。近年来，有学者将NRH、FNH以及特发性门脉高压（IPH）的肝脏改变合称为肝门脉异常综合征（anomalousportaltractsyndrome）[8]，认为它们是一组疾病谱的不同表现形式，可能具有共同的病因学及病理生理学特征，并进而将其与其它肝脏良性结节性病变，如肝腺瘤（HA）、肝部分结节样转化（PNT）、再生性大结节（LRN）、肝硬化等从疾病谱的角度参照对比研究[3,8,9]。研究提示[3]，两种良性结节性改变，如NRH和HA，可以在同一患者肝脏中并存，这与我们的研究结果一致。但有研究发现[10]，Notch1基因失活可导致NRH，这提示NRH也可以在无血供异常的情况下发生。也有研究报道[11]，肝移植术后移植肝可发生NRH，并与服用硫唑嘌呤无关。多项病例报告提示NRH与全身系统性疾病关系密切，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、Felty综合征、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化、抗磷脂综合征等自身免疫病[3,5,12]；特发性血小板减少性紫癜、真红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓纤维化、浆细胞疾病、白血病、淋巴瘤等血液系统疾病[3,12,13]。NRH也见于有皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物等用药史患者；或有门脉发育不全、先天性心脏病等遗传学异常者。本组18例患者术前诊断仅1例正确考虑NRH，其它多被误诊为肝硬化；2例外院肝楔形活检病理切片经多家医院辗转会诊仍未能诊为NRH，最终于我院确诊。本病诊断依靠手术病理活检，肝穿刺难以确诊[3,12,14]，临床容易误诊、漏诊。我们认为，当患者门脉高压症状与肝功能损害不平行，缺乏肝硬化病因，考虑存在非肝硬化性门脉高压（non-cirrhoticportalhypertension,NCPH）时，应考虑到NRH、IPH、PNT、LRN等鉴别诊断；如伴有免疫、血液、炎性肠病等系统性疾病时，或曾服用皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物时，应考虑NRH的可能。如患者存在门脉高压程度不符的巨脾表现，也应想到可能有血液系统疾病基础；对免疫病导致肝硬化的诊断应慎重。NRH患者的治疗应针对临床主要问题制定。手术对于NRH门脉高压的疗效确切。术式可为脾切除+断流或分流+肝活检术。因目前NRH的自然病程尚不清楚，同时有研究报道NRH可出现肝性脑病[13]，并且分流术难度较断流术更大，故本组患者以选用断流术/Phemister术为多。对于食道胃底静脉曲张引起的上消出血也可用内镜下硬化剂注射及套扎治疗。NRH可进展至终末期肝病，出现肝功能衰竭失代偿的表现，如顽固性腹水、低蛋白血症、肝性脑病等表现，甚至需要肝移植治疗。但此时病理仍可与肝硬化相区别，这与IPH是一致的[14]。另外，本组病例提示NRH可表现为肝脏单发或多发占位，占位大小可达10cm，且患者常无门脉高压表现。已有研究报道NRH可伴发肝细胞肝癌（HCC）[15]，故NRH可能为肝癌前病变[16,17]，但关于NRH和肝癌的关系仍有待进一步研究。NRH患者的预后取决于门脉高压的严重程度、诊治疗效以及合并的系统性疾病的严重程度；如系统性疾病得以控制，NRH预后较肝硬化为好。表现为肝占位而无门脉高压的NRH患者预后较好。参考文献1. Ranstrom,S.,Miliaryhepatocellularadenomatosis.ActaPatholMicrobiolScand,1953,33:225-229.2. Steiner,P.E.,Nodularregenerativehyperplasiaoftheliver.AmJPathol,1959,35:943-953.3. Reshamwala,P.A.,D.E.Kleiner,andT.Heller,Nodularregenerativehyperplasia:notallnodulesarecreatedequal.Hepatology,2006,44:7-14.4. Dumortier,J.,etal.,Familialoccurrenceofnodularregenerativehyperplasiaoftheliver:areportonthreefamilies.Gut,1999,45:289-294.5. Wanless,I.R.,Micronodulartransformation(nodularregenerativehyperplasia)oftheliver:areportof64casesamong2,500autopsiesandanewclassificationofbenignhepatocellularnodules.Hepatology,1990,11:787-797.6. Seiderer,J.,etal.,Nodularregenerativehyperplasia:areversibleentityassociatedwithazathioprinetherapy.EurJGastroenterolHepatol,2006,18:553-555.7. Gane,E.,etal.,Nodularregenerativehyperplasiaofthelivergraftafterlivertransplantation.Hepatology,1994,20:88-94.8. Kondo,F.,Y.Koshima,andM.Ebara,Nodularlesionsassociatedwithabnormallivercirculation.Intervirology,2004,47:277-287.9. 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Wanless,I.R.,Nodularregenerativehyperplasia,dysplasia,andhepatocellularcarcinoma.AmJGastroenterol,1996,91:836-837.17. Nzeako,U.C.,Z.D.Goodman,andK.G.Ishak,Hepatocellularcarcinomaandnodularregenerativehyperplasia:possiblepathogeneticrelationship.AmJGastroenterol,1996,91:879-884.表1 NRH患者手术方式列表术式我院外院总计肝楔形活检术14418脾切除术11213贲周血管离断术/Phemister术314肝占位/肝叶切除术3-3部分小肠切除术1-1脾动脉限流术1-1

毛一雷

肝癌癌性腹水、黄疸、发热、疼痛的治疗经验，疗效卓著

导读：治肿瘤并发症，各家有各家的经验，本文是于老治疗晚期肝癌癌性腹水、黄疸、疼痛、发热的临证经验，供大家参考。于尔辛治晚期肝癌的独到经验吾师于尔辛集几十年治肝癌的经验，尤对晚期肝癌的治疗更具灼见，疗效卓著，现将其治晚期肝癌的独到经验，简介如下。一、肝癌腹水忌用峻泻之剂于氏治疗肝癌腹水，主张忌用峻泻之剂，如舟车丸等。认为峻泻虽取快于一时，但腹水迅即生长，愈泻益甚。且体质日亏，可致形瘦骨立，腹大如鼓。于氏据葛洪《肘后备急方》，强调腹水系虚损大病所致，峻泻则益虚其虚。罗天益有一案例，腹水，而以益胃分渗之剂为主，如四君、车前子辈，再参以理气之剂，如木香、大腹皮、地枯萝等。脾运得健，气道畅通，每能见效。腹水之治，中药必以渗泄之辈，而不必用峻泻之剂，而治之乏效奈何，于氏认为，以中医论，除渗泄之药外，必予理气，未见不予理气而得效者。肝癌而不予理气，非其治也，治肝癌腹水亦然。如再乏效，则必予中西医结合之法，除中药外，再予西医利尿之药。盖西医利尿之药，胜于中药峻泻之剂多。于氏认为：近日，有囿于中医不得用西药之陋习，斥西医西药于病榻之外，此大谬也。观吾中医列祖列宗，莫不欣然接受华夏以外之医理及药物，并纳之于吾中医之体系内，何尝有排斥之情绪。肝癌腹水亦有中药、西药所不治者。依现代医理，当属下列情况：一曰门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓，水液循环之途既窒，自是积液愈甚，而药不失灵也。如患者情况许可，或能施以手术。二曰癌性腹水，其水液之生成，非由循环失道，而由癌肿之不断渗出，癌块未除，水液之生成不已。渗利治之，不效也明矣。三曰肝癌破裂而成血性腹水。对于癌性腹水，当于腹腔内用药，以抑制之，对于癌肿破裂，或施以急诊手术，或静待其破裂愈合。破裂愈合后，血腹未消者，再施以生理盐水冲洗腹腔可也。二、肝癌黄疸不宜作肝胆辨黄疸一证，习俗均以肝胆湿热辨之。细察仲景之论疸，无一字提肝胆。所谓谷疸、酒疸、女劳疸等，无一与肝胆两经相关。在《伤寒论》中，更明言阳明发黄之证。此则黄疸不必肝胆，而脾胃病亦可致黄也。尤在泾曰“谷疸为阳明湿热瘀郁之证”，与仲景所谓“瘀热在里”正相吻合。尤又曰：“阳明既郁，荣卫之源壅而不利，则作寒热，健运之机窒而不用，则为不食，食入则适以助湿热而增逆满，为头眩、心胸不安而已。于氏认为，肝癌黄疸，正宜熟记此说。肝癌黄疸既以阳明瘀郁所致，自当以消阳明之瘀热为治。仲景用茵陈、山栀、大黄，此均阳明之药而非肝胆药如金钱草、郁金等。除茵陈辈外，草药可用平地木、田基黄、溪黄草等。仲景曰：“诸病黄家，但当利小便”，因之，必佐以茯苓皮、车前子或西瓜翠衣、冬瓜皮之类。更因黄疸起于阳明之郁，消导药为必用之物，常用者如神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金等。如大便通利者，大黄不必常用。大便轻度不利者，但予半枝莲轻泻可也。前论阳明可发黄，此肝癌黄疸之一端也。依近代学说观之，尚有所谓阻塞性黄疸，先贤未曾论及。胆汁下行受阻，以阳明发黄之药治之，无效也。以肝胆之药治之，亦无效也。阻塞性黄疸，必大便由黄转淡而发白，必周身发痒，此其候也。治必以中西结合之法，或以手术，使胆汁下流有径；或予放射，使癌肿缩小而胆管通畅；或施以外引流术，使胆汁外流，黄疸可退。此时中医治法，配合而已。三、肝癌肿块，疼痛必从脾胃论之肝癌主要症状之一为肝区肿块，扪及肝区肿块，习俗常以血瘀辨之。肝区疼痛亦为肝癌常见之症状，世俗亦以疼痛为血瘀之主证。依此推理，则肝癌将无别证可辨，均归之于血瘀，治则亦仅一种而已。于氏认为，实则不然。诵东垣《脾胃论》，有云：“脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是，则脾胃虚也。”其中，按之牢若痛，甚则亦大痛，坚牢如有积而硬，种种，东垣均指为“脾病”，且明确指出，为“脾虚病也”。中医辨证之精奥，可不叹乎。中医理论述及肿块，因丰富多采，不唯血瘀一说，临床治法，亦各禀异彩，因亦非活血化瘀一法。以肝癌目，其病机，综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状，亦多为脾胃症状。以效果而论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。疼痛系肝癌常见症状。习俗论及肝癌疼痛，均甚可怖，治则必予杜冷丁、吗啡之类。此大谬也。于氏经验，肝癌之需用麻药，甚为少见。肝癌之疼痛，依其程度大致可分三类：肝癌以其同时存在之肝炎、肝硬化而致疼痛，疼痛较轻；肝癌癌肿有包膜下出血时，痛呈中度；肝癌有癌肿破裂时，或有骨转移时，痛常较剧。世界卫生组织曾有三级止痛之步骤。于氏认为，按吾国情，当肝区轻度或中度疼痛时，按辨证论治用药，得以缓解者达91.9%。正不必用麻醉或非麻醉止痛剂。除辨证论治外，关键还在于精神支持、安慰及其他措施，如多卧床、腹部包扎等。即使剧烈疼痛，亦不必均用麻醉剂，处理方法亦多。四、肝癌发热之见解发热，亦为肝癌常见之证候，西医所谓癌性发热也。肝癌之发热，表现常不同，有恶寒的发热者，常似表证；有不恶寒，但恶热者；有恶寒发热又有汗出者；有但发热汗出者；有发热而不汗出者。其热有高有低；有一日一发；有一日数发；有二日或三曰一发；有退清者，有持续发热者。有作表证治者，常不效；有作虚热治者，亦不效。有作半表半里治者，亦不见效。多汗者，汗常出于夜间，或昼寝亦汗，亦有闭目即大汗出。有作盗汗治者，常不效；有作表虚治者，亦未见效。中药果无所其用乎？不然。中药之效，与其辨证之不当有关。于氏细诵先贤之书籍，发热之病机多矣哉。如夫饮食不节，则胃痛，……精神少而生大热”，是胃病亦可致大热也。又如：脾病似疟”，“脾病上下不宁，……寒热往来”，是脾病亦可发热也。《伤寒论》中，发热诸条，如太阳、少阳外，阳明可致大热，亦有“汗出恶寒，身热而渴”等。于氏认为，何不一试以胃、脾诸药治发热乎？按胃、脾治肝癌发热，常可有效者，以两方为主。一为仲景白虎汤，以生石膏为主，治阳明胃经之热。凡肝癌有大热，或肝区大热，有大汗出者，均可以白虎汤治之。生石膏为甚平和之药，先贤张锡纯氏曾数及之。前代亦有以生石膏治心腹大热者。故石膏之用，可无妨碍。脾胃又为阳明中土，实热则予白虎，虚热则以补中益气汤治之。盖阳明虚弱，中气不足，水火气血，上下往来失常，而热作矣。肝癌癌热亦有以白虎不效者，或热虽成而未退尽，此时，可中西药并治。每宗张锡纯阿斯匹灵石膏汤法。予消炎痛辈，以生石膏汤和服，亦能收热退、汗止之效。或口服紫雪散，对癌热亦常有效。不同部位之癌肿，所致癌热之治法常不同。肿癌常以白虎汤法，恶性淋巴瘤则常以当归六黄汤法，手术后之发热亦常以当归六黄汤。肺癌发热，亦常得予生石膏、寒水石辈。众多之癌肿发热，或可以一方治之。常忆先师张耀卿先生曾云，可以豆豉、清水豆卷治癌热。于氏试之，果有效。临床应用，常以下法加减，如有恶寒者，加苏叶，倍豆豉，清水豆卷之用量。如有多汗者，再加生石膏，或寒水石，或并用。如热较高者，可再加银柴胡、青蒿、葛根。中药无西药退烧药之副作用，且有效。上方或可使多半之癌热者不必用西药。五、肿癌不作血瘀辨于氏认为，治癌习俗，常以活血化瘀药治之。尤以肝癌为甚。有所谓活血化瘀指标，以肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，毛细血管扩张，甚至以有形之肿块均归属于血瘀一证。自中医理论及临床治疗观之。此说可谓大谬不然。中医理论述及肿块。固丰富多采，不唯血瘀一说，临床治疗，亦各禀异彩，固亦非活血化瘀一法。以肝癌言，其病机，李东垣综述其主要症状，归于脾虚证。自临床而论，肝癌之症状亦多为脾胃症状。以效果论，亦以按脾胃论治为佳，此古近文献俱在，足资证明。肝癌亦有可用活血化瘀法者，凡辨证实痛血瘀者，则亦应用活血化瘀法。近世之活血化瘀，均推重王清任。实则均源自仲景之人参鳖甲丸及大黄䗪虫丸等。观其组成中，如桃仁、杏仁、芍药、丹皮、紫葳，如干漆、赤硝，如鼠妇、䗪虫、蜣螂、蜂房、水蛭、蛴螬，如灶心灰等。近日之活血化瘀方、药，莫不出自其中。肝癌亦可用鳖甲煎丸，其用法必据尤在泾所论。尤氏曰其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多。而不嫌其峻，一日三服，而不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。”观上所述，用鳖甲煎丸之要点，在于“乘其未集”。依今日之检查而言，其适应证必为：1、甲胎升高而影象诊断中未见癌块；2、肝硬化结节疑其将逐个癌变；3、手术后，癌肿未清；4，其他治疗后，肝癌已消失时，如有血瘀证，当可用之。如癌肿已明显，则已非“未集”，而系大集，即使血瘀证明显，亦当以别法治之，不然，祸不旋踵矣。肝癌亦有血瘀之证，其证候：肌肤甲错，两目黯黑，肝区痛而按之更甚，痛处固定不移，晚期肝癌而见此类证候，鳖甲煎丸及大黄䗪虫丸不当用也。何则，盖此时峻攻必致消化道出血或肝癌破裂，有百害而无一利。此时当用何法，于氏经验，当以活血而兼具止血之药治之，花蕊石亦兼有止血活血之功，可有益而避免损伤肝癌之害。文选自《上海中医药杂志》1996年01期

杨磊

肝结节性再生性增生18例诊治分析(发表在《中华普通外科杂志...

肝结节性再生性增生18例诊治分析徐海峰1潘博2朱丽明3周炜洵4毛一雷1#杜顺达1徐意瑶1赵海涛1迟天毅1桑新亭1卢欣1北京协和医院肝脏外科毛一雷杨志英1钟守先1黄洁夫1中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院1肝脏外科2外科3消化内科4病理科#通讯作者：毛一雷北京市东城区帅府园一号100730，北京协和医院肝脏外科摘要目的分析总结肝结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasiaoftheliver,NRH）的临床诊治经验，以提高临床医师对本病的认识。方法回顾性分析我院近26年连续收治的18例NRH的临床表现、影像学及实验室检查、诊治及预后资料。结果本组18例NRH患者中有15例表现为门静脉高压，4例表现为肝脏单发、多发占位；8例合并自身免疫疾病，3例可疑合并血液系统疾病。本组患者中术前13例被诊断为肝硬化，2例诊断为肝癌或局灶性结节性增生（FNH）。所有18例患者均行肝楔形活检，并且3例行脾切除，4例行断流术/Phemister术，3例行肝占位/肝叶切除术，1例行部分小肠切除术，1例行脾动脉缩窄限流手术。术后门脉高压症状明显缓解。随访多数患者症状稳定，说明肝脏占位的NRH患者预后良好。结论NRH可能肝脏血供紊乱有关，临床最常表现为门脉高压，并可伴发免疫、血液系统性疾病。临床表现为单发、多发肝脏占位，应注意与肝硬化、局灶性结节性增生、特发性门脉高压等鉴别，诊断依靠肝楔形活检。手术对于治疗门静脉高压疗效确切。[关键词]肝肿瘤；结节性再生性增生；诊断；治疗Nodularregenerativehyperplasiaoftheliver:areportof18casesXUHai-feng,PANBo,ZHULi-ming,ZHOUWei-xun,MAOYi-lei,SANGXin-ting,LUXinYANGZhi-ying,ZHONGShou-xian,HUANGJie-fuDepartmentofLiverSurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing,100730China[Abstract]ObjectiveToanalyzeandsummarizetheclinicaldiagnosisandtreatmentofnodularregenerativehyperplasiaoftheliver.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeontheclinicalmanifestations,imagings,laboratorytests,diagnosis,treatmentandprognosisof18consecutivecasesfinallyestablishedasNRHduringthepast26years.Results15ofthe18casesshowedportalhypertension,4casesshowedmonoormultipleoccupationsoftheliver,8casessufferedfromconcurrentautoimmunediseases,3casesweresuspectedofblooddiseases.Preoperatively,13caseswerediagnosedascirrhosis,2caseswerediagnosedaslivercancerorfocalnodularhyperplasia(FNH).Allcaseswerediagnosedbywedgingbiopsy.3casesacceptedsplenectomy,4casesaccepteddisconnection/Phemistersurgery,3casesacceptedliveroccupation/liverloberesection,1caseacceptedpartialsmallbowelresection,and1caseacceptedspleenarteryrestrictivesurgery.Postoperatively,symptomsofportalhypertensionrelievedobviously.Follow-upstudyshowedmostofthepatientswerestableandprognosisoftheNRHwasgood.ConclusionsNRHmayrelatetothedisturbanceofliverbloodsupply,andmostcommonclinicalmanifestationisportalhypertension,andcancombinewithimmunediseases,hematopathy,alsocanpresentsingleormultipleliveroccupations.Differentialdiagnosesincludelivercirrhosis,FNH,IPHandsoon.DiagnosisofNRHreliesonliverwedgingbiopsy.Surgerycanreliveconcurrentportalhypertension.[Keywords]Liverneopalsms;Nodularregenerativehyperplasia;Diagnosis;Treatment肝结节性再生性增生（nodularregenerativehyperplasiaoftheliver,NRH）是一种慢性非硬化性肝脏疾病，病因及发病机制不清；临床常表现为门脉高压，并合并免疫或血液系统性疾病；组织病理特征为肝实质内肝细胞结节形成，伴有轻微纤维化。临床上不常见，常被误诊为肝硬化。本文拟回顾性分析我院近26年连续收治的18例NRH，对其临床表现、影像学及实验室检查、诊断治疗及预后随访等方面进行分析，总结NRH的临床诊治特点，并提高临床医生对该病的认识。材料和方法回顾性分析我院1983年至2009年12月间连续收治的18例NRH患者的临床表现、影像学及实验室检查、诊治及预后资料，总结其病例特点。所有病例均为肝楔形活检手术标本经病理确诊。结果1一般资料本组患者年龄22-70岁，平均40岁；其中男6例，女12例；病程1周至30年，中位病程16月。所有患者均无病毒性肝炎史。8例（44%）有明确自身免疫病，为6例系统性红斑狼疮（SLE）、1例克罗恩病、1例自身免疫肝炎，3例疑诊自身免疫结缔组织病（CTD），但不能明确病种；3例（17%）疑诊血液系统疾病；4例（22%）无明显系统性疾病。6例患者曾长期服用泼尼松；3例患者曾服用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。2临床表现临床表现主要为门脉高压（15例，83%）、腹胀腹痛等腹部不适（7例，39%）、消化道出血（6例，33%）、发现肝脏单发、多发占位（4例，17%）以及并发的免疫、血液系统相关表现，如发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、蛋白尿、发现肝脾大、淋巴结肿大等。2例（11%）有门脉高压相关肺动脉高压；无肝性脑病患者。查体脾大（9例，50%），肝大（5例，28%），上腹压痛及肝区叩痛（4例，22%）。3影像学及实验室检查影像学检查：术前B超、CT提示肝大（7例，39%）、肝回声欠均（10例，55%）、肝弥漫性病变（9例，50%）、门脉增宽（12例，67%）、脾静脉或肠系膜上静脉增宽（5例，28%）、脾大（9例，50%）、腹水（5例，28%）、胆囊炎症、结石或息肉（4例，22%）（图1）。胃镜或上消造影提示食管胃底静脉曲张9例，均为中重度曲张。3例行DSA血管造影，1例提示存在自然脾肾静脉分流；1例CT、MRI提示肝多发结节，不除外为小肝癌，行血管造影后证实无肝癌，并发现门脉高压，门脉血流离肝入脾静脉；1例发热、门脉高压、大量血性腹水患者因触诊肝很硬，疑为肝癌，故行腹腔干、肠系膜上下动脉、门脉系统造影，结果基本正常。实验室检查提示血常规两系或三系降低（11例，61%）、白蛋白偶有降低（仅2例低于25g/L）、凝血指标轻度延长（8例，44%）。肝功能Chlid分级：仅2例（11%）为B级，其余16例（89%）均为A级。HBsAg、AFP、CA系列等均为阴性。免疫系统检查：出现阳性的自身抗体包括：抗核抗体、抗着丝点抗体、抗线粒体抗体及其M2亚型、抗肝肾微粒体抗体等。血液系统检查：6例患者行骨髓穿刺或骨髓活检，均无明显异常。血浆冷球蛋白、M蛋白、抗血小板抗体阳性者各1例。4诊断及治疗全部18例NRH患者均靠肝楔形活检确诊。术前13例被诊为肝硬化，病因推测为自身免疫肝炎、Wilson病等；4例肝占位中2例单发占位考虑为局灶性结节性增生（focalnodularhyperplasia,FNH）或纤维板层肝细胞肝癌（FL-HCC），2例多发占位考虑为肝硬化后小肝癌及肝转移癌；仅1例患者正确诊为NRH可能性大。NRH的治疗应包括两个方面。如NRH合并全身系统性疾病，则首先应治疗原发病；另一方面为门脉高压、肝占位等的治疗。本组18例患者均接受手术（见表1），基本手术方式为脾切除+断流或分流+肝活检术。15例门脉高压患者术后症状明显缓解，血常规两系或三系降低明显改善。4例因发现肝占位就诊的患者中，1例为青年女性，发现左肝外侧叶11×8cm单发占位，病程仅1周，术前考虑为FNH、腺瘤、血管瘤等良性肿瘤，行左肝外侧叶切除术，病理提示巨大占位为NRH。1例为青年男性，发现右肝第V、VI段交界处5×4cm单发占位，病程10个月，术前考虑为FNH、FL-HCC，术中经B超定位，发现肿物无包膜，考虑为炎性假瘤，行肿物剔除术后回报为NRH。1例为青年女性，因发现肝多发占位1月入院，增强CT提示为肝转移癌，因患者一般情况较好，多次B超与肝转移癌不相符，且难以找到肿瘤原发灶，故转外科行剖腹探查+肝占位切除+肝活检术，术中冰冻提示为肝腺瘤伴肝结核，术后石蜡病理回报为肝腺瘤伴NRH。另1例中年男性，CT、MRI提示门脉高压、肝多发结节，考虑酒精性肝硬化，血管造影提示无肝癌，遂行脾切除+Phemister术+肝活检术，回报为NRH。以上4例患者术后恢复均良好。5病理检查大体观察肝脏颜色灰白或灰褐色，质地偏硬，偶极硬，部分病例肿胀增厚，偶可见或触及细结节或较大结节。光镜下可见肝小叶结构不清，弥漫性分布肝细胞增生小结节，结节间无明显纤维分隔，结节大小与肝小叶相近，但不均匀。结节内肝板走行紊乱，缺乏方向性，不再向中心静脉汇聚。结节内肝细胞大小不等，可见双核肝细胞，偶有脂肪变性，局灶性坏死少见。炎症反应轻微，仅为汇管区散在的淋巴细胞浸润，未见门静脉活动性炎症。结节周围肝细胞萎缩，肝板呈受压状包绕结节，肝窦扩张。汇管区胶原纤维轻度增生，门静脉分支狭窄或闭塞，与周围结缔组织难以区分。中央静脉受压拉长、不规则变形。小叶间胆管周围轻度纤维化，但小胆管无明显炎症表现。脾脏多符合淤血性脾肿大的大体及镜下改变；1例符合紫癜脾改变（图2）。6预后18例患者中有6例失访。对另12例患者进行3个月~9年的随访，中位随访时间5年，随访时间大于5年者6例。1例患者因Crohn病造成反复消化道出血、肝功能衰竭于2007年死亡；1例患者因SLE合并狼疮肾病、肾功能失代偿导致低蛋白血症、腹水、水肿而病情有加重；1例患者存在门脉高压相关肺动脉高压及肺间质纤维化；5例患者偶有乏力、肌肉酸痛、腹胀等轻度不适，部分仍长期口服强的松10-20mgQd，生活均可自理；其余4例包括3例以肝脏单发、多发占位入院的患者以及1例行脾动脉缩窄术的患者，均一般情况良好，无明显临床表现，工作生活如常。讨论NRH作为独立的肝脏病理表现，其在临床少见，以肝实质中出现弥漫性直径小于3mm的再生性小结节为特征性改变，无或仅有轻微纤维化。早期1953年Ranstrom首先以“粟粒样肝细胞腺瘤病”描述NRH；1959年Steiner[1]正式提出NRH的命名。此后人们认识不断深入，有多篇关于NRH伴发免疫、血液等全身多系统疾病的病例报告，其中包括20余例儿童与2例胎儿患者[2]，以及3个NRH家系[3]。在流行病学方面，目前资料提示NRH发生率为2.6%（64/2500），在80岁以上人群增至5.3%，男女无明显差异[2]。近年来，多项研究致力于探讨NRH的病因学与病理生理学发生机制。目前PubMed收录的NRH相关文献已达400余篇，但国内此方面的研究报道仍很少，绝大部分为个案报道，临床医师对其认识很有限。研究表明，NRH可能为肝内血流不均衡分布及微循环障碍导致的一种适应性重构，部分为可逆性改变[4]。其病理改变的基础是门静脉的末级分支闭塞减少，血管内皮损伤，血供减少的肝细胞萎缩，血供正常的肝细胞增生形成再生结节[2]。NRH伴有的门脉高压可能为窦前性或窦性[2]。近年来，有学者将NRH、FNH以及特发性门脉高压（IPH）的肝脏改变合称为肝门脉异常综合征（anomalousportaltractsyndrome）[5]，认为它们是一组疾病谱的不同表现形式，可能具有共同的病因学及病理生理学特征，并进而将其与其它肝脏良性结节性病变，如肝腺瘤（HA）、肝部分结节样转化（PNT）、再生性大结节（LRN）、肝硬化等从疾病谱的角度参照对比研究[2,5,6]。研究提示[2]，两种良性结节性改变，如NRH和HA，可以在同一患者肝脏中并存，这与我们的研究结果一致。但有研究发现[7]，Notch1基因失活可导致NRH，这提示NRH也可以在无血供异常的情况下发生。也有研究报道[8]，肝移植术后移植肝可发生NRH，并与服用硫唑嘌呤无关。多项病例报告提示NRH与全身系统性疾病关系密切，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、Felty综合征、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化、抗磷脂综合征等自身免疫病、特发性血小板减少性紫癜、真红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓纤维化、浆细胞疾病、白血病、淋巴瘤等血液系统疾病[2,9]。NRH也见于有皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物等用药史患者；或有门脉发育不全、先天性心脏病等遗传学异常者。本组18例患者术前诊断仅1例正确考虑NRH，其它多被误诊为肝硬化；2例外院肝楔形活检病理切片经多家医院辗转会诊仍未能诊为NRH，最终于我院确诊。本病诊断依靠手术病理活检，肝穿刺难以确诊，临床容易误诊、漏诊。我们认为，当患者门脉高压症状与肝功能损害不平行，缺乏肝硬化病因，考虑存在非肝硬化性门脉高压（non-cirrhoticportalhypertension,NCPH）时，应考虑到NRH、IPH、PNT、LRN等鉴别诊断；如伴有免疫、血液、炎性肠病等系统性疾病时，或曾服用皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物时，应考虑NRH的可能。如患者存在门脉高压程度不符的巨脾表现，也应想到可能有血液系统疾病基础；对免疫病导致肝硬化的诊断应慎重。NRH患者的治疗应针对临床主要问题制定。手术对于NRH门脉高压的疗效确切。术式可为脾切除+断流或分流+肝活检术。因目前NRH的自然病程尚不清楚，同时有研究报道NRH可出现肝性脑病[9]，并且分流术难度较断流术更大，故本组患者以选用断流术/Phemister术为多。对于食道胃底静脉曲张引起的上消出血也可用内镜下硬化剂注射及套扎治疗。NRH可进展至终末期肝病，出现肝功能衰竭失代偿的表现，如顽固性腹水、低蛋白血症、肝性脑病等表现，甚至需要肝移植治疗。但此时病理仍可与肝硬化相区别，这与IPH是一致的。另外，本组病例提示NRH可表现为肝脏单发或多发占位，占位大小可达10cm，且患者常无门脉高压表现。已有研究报道NRH可伴发肝细胞肝癌（HCC）[10]，故NRH可能为肝癌前病变，但关于NRH和肝癌的关系仍有待进一步研究。NRH患者的预后取决于门脉高压的严重程度、诊治疗效以及合并的系统性疾病的严重程度；如系统性疾病得以控制，NRH预后较肝硬化为好。表现为肝占位而无门脉高压的NRH患者预后较好。参考文献[1]SteinerPE,Nodularregenerativehyperplasiaoftheliver.AmJPathol,1959,35:943-953.[2]ReshamwalaPA,KleinerDE,andHellerT,Nodularregenerativehyperplasia:notallnodulesarecreatedequal.Hepatology,2006,44:7-14.[3]DumortierJ,BoillotO,ChevallierM,etal.Familialoccurrenceofnodularregenerativehyperplasiaoftheliver:areportonthreefamilies.Gut,1999,45:289-294.[4]SeidererJ,ZechCJ,DieboldJ,etal.Nodularregenerativehyperplasia:areversibleentityassociatedwithazathioprinetherapy.EurJGastroenterolHepatol,2006,18:553-555.[5]KondoF,KoshimaY,andEbaraM,Nodularlesionsassociatedwithabnormallivercirculation.Intervirology,2004,47:277-287.[6]KondoF,Benignnodularhepatocellularlesionscausedbyabnormalhepaticcirculation:etiologicalanalysisandintroductionofanewconcept.JGastroenterolHepatol,2001,16:1319-1328.[7]CroqueloisA,BlindenbacherA,TerraccianoL,etal.InducibleinactivationofNotch1causesnodularregenerativehyperplasiainmice.Hepatology,2005,41:487-496.[8]DevarbhaviH,AbrahamS,andKamathPS,Significanceofnodularregenerativehyperplasiaoccurringdenovofollowinglivertransplantation.LiverTranspl,2007,13:1552-1556.[9]Al-MukhaizeemKA,RosenbergA,andSherkerAH,Nodularregenerativehyperplasiaoftheliver:anunder-recognizedcauseofportalhypertensioninhematologicaldisorders.AmJHematol,2004,75:225-230.[10]KataokaTR,TsukamotoY,KanazawaN,etal.Concomitanthepatocellularcarcinomaandnon-Hodgkin'slymphomainapatientwithnodularregenerativehyperplasia.PatholInt,2006,56:279-282.表1NRH患者手术方式列表术式我院外院总计肝楔形活检术14418脾切除术11213贲周血管离断术/Phemister术314肝占位/肝叶切除术3-3部分小肠切除术1-1脾动脉限流术1-1图1NRH患者术前CTNRH患者术前CT提示：脾大，脾动脉增宽；门静脉增宽；脾静脉增宽、迂曲。图2NRH患者病理（HE150×）病理提示：符合肝结节性再生性增生

毛一雷

原发性肝癌诊疗方案

国家中医药管理局“十一五”重点专科——肿瘤重点病种临床诊疗方案肝癌广东省中医院肿瘤科原发性肝癌原发性肝癌(Primarycarcinomaofliver，以下简称肝癌)是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌变，是我国常见恶性肿瘤之一。肝癌具有高度恶性、进展快、侵袭性强、预后差、死亡率高等特点。中医学本无肝癌病名。肝癌一病的不同临床表现散见于中医学的“积聚”、“黄疸”、“鼓胀”、“胁痛”等病门中。一.临床诊断与分期1.临床诊断参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订的“原发性肝癌的临床诊断标准”（见附件1）2.临床分期参照2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会正式修订的“原发性肝癌的临床分期标准”进行分期（见附件2、3）详见《临床诊疗指南·肿瘤分册》（中华医学会编著.临床诊疗指南·肿瘤分册.北京：人民卫生出版社，2005）中”原发性肝癌”章节二.中医治疗方法梳理方法1：肝癌的辨证论治（1）肝郁脾虚主症：胁肋胀痛，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，或有腹泻，或胁下痞块，舌淡红、苔白微腻，脉弦。治法：疏肝解郁，健脾理气。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，芍药8g，枳壳8g，香附8g，陈皮10g，川芎8g，炙甘草3g。日一剂，水煎2次，早晚分服。辨病（抗癌）：加蛇舌草30g，七叶一支花30g，莪术15g，八月扎30g，石见穿30g，望江南30g，白英15g等。加减：脾虚体弱、倦怠等，加薏苡仁10g，白术8g，黄芪15g，茯苓10g等，建脾益气；气滞重，胁肋胀痛明显者，加郁金10g、醋炒延胡索15g行气活血止痛；纳呆食少重者加炒谷麦芽各20g，焦山楂20g，方中薏苡仁倍量；对于正值壮年，机体正气尚旺，邪气较实者，可结合临床实际将原方剂量适当加大。以肝郁血虚为主证，致两胁作痛或隐痛，脉弦而虚者，也可选用逍遥散加味。（2）气滞血瘀主症：右胁下或脘部痞块巨大，痛处固定拒按，痛引肩背，入夜尤甚，脘腹胀满，乏力纳呆，便溏不调，舌质紫暗有瘀斑瘀点或瘀条等，脉涩或弦涩。治法：活血化瘀，行气止痛，消痞块。方药：膈下遂瘀汤加减。五灵脂15g，当归15g，川芎10g，桃仁15g，牡丹皮10g，赤芍药10g，乌药10g，延胡索5g，炙甘草15g，香附8g，红花15g，枳壳8g。日一剂，水煎2次，早晚分服。辨病（抗癌）：加蛇舌草30g，七叶一支花30g，莪术15g，八月扎30g，石见穿30g，望江南30g，白英15g等。加减：本型肝癌之痞块，由气血痰瘀热毒互结于肝所致，可酌加三棱10g、莪术15g，增化瘀消痞之力，蚤休15g、白花蛇舌草20g，清热解毒消肿；中气不足，脾虚泄泻者加用党参、白术、黄芪等扶助正气。（3）湿热蕴结主症：身目泛黄，或潮热、或壮热，口干口苦，心烦易怒，胸腹满闷，右胁疼痛，溲黄便干，舌紫暗，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热利湿，疏肝利胆。方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。茵陈50g，大黄15g，山栀子25g，龙胆草15g，黄芩10g，柴胡10g，生地黄10g，车前子5g，泽泻10g，木通10g，炙甘草3g，当归3g。日一剂，水煎2次，早晚分服。辨病（抗癌）：加蛇舌草30g，七叶一支花30g，莪术15g，八月扎30g，石见穿30g，望江南30g，白英15g等。加减：上二方久用易伤肝胃之阴，欲长期服用可将茵陈、山栀子、大黄各减半量，再酌加生鳖甲15g，生龟版10g，即养肝阴又消痞块；胁肋刺痛重者，酌加厚朴10g、水红花子30g，行气止痛消痞。（4）湿瘀搏结主症：肋下痞块巨大，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，面黄或晦暗，小便短少，舌质暗淡或有瘀斑，苔白腻滑，脉沉濡。治法：清热利湿，解毒逐瘀。方药：当归龙荟丸加减。当归15g，龙胆草15g，山栀子15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，生大黄6g，芦荟15g、青黛10g，木香5g，柴胡10g，川芎15g，水红花子20g。日一剂，水煎2次，早晚分服。辨病（抗癌）：加蛇舌草30g，七叶一支花30g，莪术15g，八月扎30g，石见穿30g，望江南30g，白英15g等。加减：胁肋痛重者，加延胡索15g，青皮10g；小便短少者，加木通10g，车前子15g，重者加商陆15g，甘遂2分（研末吞服）等。（5）肝肾阴亏主症：胁肋疼痛，五心烦热，心悸少寐，头晕，食少，腹大如鼓，青筋暴露，甚则呕血、黑便等，舌红少苔，脉细而数。治法：养阴散结，凉血解毒。方药：一贯煎加味。生地黄25~50g，沙参15g，枸杞子20~30g，麦门冬15g，当归15g，川楝子8g；可酌加鳖甲15g，生龟版10g，牡丹皮10g，水红花子15g，半边莲20g。日一剂，水煎2次，早晚分服。辨病（抗癌）：加蛇舌草30g，七叶一支花30g，莪术15g，八月扎30g，石见穿30g，望江南30g，白英15g等。加减：可于方中加入鳖甲15g、生龟版10g、牡丹皮10g、水红花子15g、半边莲20g，软坚散结，凉血解毒，增强抗癌之功效。大便秘结不通，加括楼仁15g；午后潮热，盗汗加银柴胡15g，牡蛎15g；呕血、黑便加侧柏叶15g，白茅根15g，三七10g；腹胀满疼痛加郁金15g，五灵脂15g，水红花子15g。方法2：口服中成药（根据证型选择1－2种使用）(1)紫龙金片：每次4粒，每日3次。功能益气养血，清热解毒，理气化瘀。适用于热毒蕴结型为主的肝癌。(2)金克(槐耳颗粒)冲剂：每次1袋，每日3次。1个月为1疗程。功能扶正活血。适用于肝癌的辅助治疗。(3)肝复乐：每次6粒(每粒含生药0.5g)；每日3次。早、中期肝癌2月为1疗程；晚期肝癌1月为1疗程，也可长期服用。功能疏肝健脾，化瘀软坚，解毒抗癌。适用于兼有肝郁脾虚证的各型肝癌。对于伴肝功损害、腹水者也有一定疗效。(4)复方斑蝥胶囊：每次3—4粒，每日3次。功能破血消瘀，攻毒蚀疮。适用于晚期肝癌。(5)安康欣胶囊：每次4粒，每日3次。功能扶正、驱邪、升白。适用于晚期肝癌。(6)金龙胶囊：每次4～6粒，每日3次。功能破瘀散结，解郁通络。适用于原发性肝癌血瘀郁结证。方法3：静脉使用中成药（选择1－2种使用）(1)艾迪注射液：40～80ml，加入生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程。功能清热解毒，消瘀散结。适用于肝癌瘀毒较重者。(2)康艾注射液：40～60ml，加入生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程，连续应用2～4个疗程。功能益气扶正抗癌，适用于肝癌热毒较重，肝区疼痛者。(3)鸦胆子注射液：20～30ml，加入生理盐水250ml中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1疗程，连续应用2～4个疗程。功能清热解毒抑瘤。适用于中晚期肝癌湿热蕴结型。(4)华蟾素注射液：20～40ml，加入生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml中，静滴，每日1次，10～15日为1疗程。功能清热解毒，利水消胀。适用于中晚期肝癌湿热蕴结型。(5)康莱特注射液：100ml，静脉滴注，每日2次，10日至20日为1疗程。功能健脾利湿。适用于脾虚湿阻型肝癌。(6)复方苦参注射液：10～20ml，加入生理盐水250ml中，静滴，每日1次，10～15日为1疗程。功能清热利湿，凉血解毒，散结止痛。适用于中晚期肝癌湿热蕴结伴有癌性疼痛或出血者。(7)榄香烯乳注射液：静脉注射：每日1次，400-600mg/次，15天为一疗程。腹腔注射：尽量抽尽腹水，先注入5-10ml利多卡因注射液和5-10mg地塞米松，取本品500～800mg（或遵医嘱）用1500-2000ml生理盐水稀释后，缓缓向腹腔内滴注，滴注速度视患者耐受能力而定。注药后应让患者变换体位，用药1～3次为一疗程。功能活血解毒，散结止痛。适用于中晚期肝癌的辅助治疗。方法4：中药介入治疗经肝动脉插管灌注1-2种以上静脉使用药物，配合肿瘤供血血管栓塞，常用备选药物有爱迪注射液、康艾注射液、榄香烯乳注射液、康莱特注射液等。方法5：针灸治疗　　　针灸疗法对于治疗肝癌，提高病人的生存质量具有一定的帮助。该疗法从整体出发，有攻癌，有扶正，症状改善显著，毒副反应小，疗效虽缓慢但较持久。　（1）针刺常用穴位针刺:章门、期门、肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉；若呃逆加膈俞、内关；若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉；若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷；若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主，晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法，得气后提插捻转，留针15-20分钟；疼痛者可留针20-30分钟，每隔5-10分钟行针一次。每日1次，10-15天为一疗程，休息3-5天，再开始另一疗程。　（2）穴位注射穴位注射：常配合针灸、中药治疗。选肝俞、内关、外关、公孙、足三里，用白蛇六味散或鸦胆子，或蟾蜍，或川芎，或龙葵、肿节风、胎盘注射液等，每次1-2穴，每穴0.5ml，隔日一次。若上消化道出血，可用仙鹤草注射液或VitK3注入双曲池、下巨虚各穴；若疼痛用白屈菜，或元胡，或蟾蜍，或川芎，或当归注射液穴位注射。若正气虚衰者，可选20%～50%紫河车注射液，每次10～16ml，分别注射于足三里、大椎穴、阿是穴，每日或隔日一次，连续注射15次为一疗程。方法6：外敷治疗（1）普陀膏方药为血竭、地龙、全蝎、蜈蚣、水红花子、僵蚕、木鳖子、大风子、土鳖虫、虻虫、冰片等。用香油熬炼制成膏剂，每帖外敷5～7日，休息3日再敷用，12帖为一疗程。适于肝癌疼痛。（2）肝癌止痛散麝香、冰片、三七、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等，配好后加乙醇适量，调糊外敷肝区，一日两次。皮肤溃烂处禁用。适于肝癌疼痛。（3）消积止痛膏樟脑、阿魏、丁香、山柰、白蚤休、藤黄各等量分研为细末备用。用时将药末混匀撒在胶膏上外敷于患处，同时局部用60℃左右的热毛巾在药膏上敷半小时，注意勿烫伤皮肤。每日热敷3次，5～7天换药一次。（4）如意金黄散天花粉，黄柏、姜黄、白芷、大黄，厚朴、陈皮、甘草、苍术、南星，研末，用酒或水调敷，敷于疼痛处。本品有清热解毒，活血止痛作用，治疗原发性肝癌疼痛。（5）黄花灌肠方煅牡蛎45克，槐花20克，生大黄、熟附子各15克。浓煎取汁150毫升，睡前直肠高位灌肠，保留2小时以上，10次为1疗程。有温肾泄浊作用；适用于原发性肝癌并发肝性脑病者。（6）直肠净化液黄芪30g，蒲公英25g，丹参、海藻各15g，大黄10g，红花5g。将上药加水煎煮4次，每次1小时，过滤，合并滤液，浓缩成稠膏，加95％乙醇，使含醇量达到65％。放置12小时，过滤，回收乙醇至无醇味，加蒸馏水适量，再加防腐剂，分装，高压消毒即成。上药量共制成250ml净化液。每次250ml，每日2次，连用5天，保留灌肠。有清热活血，通腑泄浊作用，用于晚期肝癌并腹水者。（7）二丑止痛膏青黛563g，二丑375g，紫草、甘遂各313g，石膏、夏枯草各250g，黄丹、大黄各188g，乳香、没药、冰片各156g，明矾125g，马钱子、五倍子、全蝎、蜈蚣各94g，水蛭、黑矾各63g。共研细末，制成膏药。外用，敷于疼痛处，每7天换药1次。本品有活血祛瘀，凉血止痛作用，适用于肝癌疼痛者。（8）甘遂敷脐方甘遂1.5g，麝香0.5g，研末，调敷贴脐窝，每日1次。具有泻水逐饮，消肿散结作用，适用于肝癌腹水者。方法7：手术前后的中药治疗手术前后，根据病人的症状、体征进行辨证治疗，可提高患者的手术耐受性，促进术后身体状况的恢复，改善生活质量，从而提高疗效，延长生存期。术前中药治疗：宜以扶正为主，佐以调理之剂，不可攻伐太过（祛除癌毒的主要依赖手术切除）。辨证施治如下：（1）肝郁脾虚：宜健脾疏肝，理气和胃。香砂六君子汤加味：人参、白术、茯苓、炙甘草各15g，陈皮、木香、砂仁、法半夏各10g，生姜2片，大枣5枚，柴胡6g，白芍20g。夹湿者加猪苓15g，泽泻10go湿热者加黄芩10So每日1剂，水煎2次，分2次服。（2）气滞血瘀：宜健脾疏肝，理气活血。逍遥散加味：当归、柴胡、白芍、川芎、白术、茯苓各15g，炙甘草、郁金各10g。每日1剂，水煎2次，分2次服。（3）脾胃湿热：先宜清利湿热。以脾胃不和，脘腹胀满，噫气吞酸，舌苔厚腻等为主证的，平胃散加味：陈皮、厚朴各15g；苍术25g，炙甘草、黄芩、黄连各10g。有身目黄亮，口苦口干，舌苔黄腻，茵陈蒿汤加味：茵陈蒿30g，栀子20g，茯苓、炙甘草、生大黄各10g。每日l剂，水煎2次，分2次服。术后中药治疗：肝癌术后中医治疗的重点，应是预防术后复发。治疗原则是：调理整体，兼顾局部。利用中药调整癌症患者机体脏腑气血功能，即调补先后天之本，增强机体抗癌防癌的能力。常用的治疗方法有：（1）健脾理气和胃：适于肝癌术后，气血未复，食少纳呆，乏力倦怠者。常用方为：香砂六君子汤加味(人参、白术、甘草、陈皮、法半夏、大枣各10g，茯苓、山楂肉、炒麦芽各15g，黄芪30g，生姜5g)。夹湿者，症见腹胀、困倦、苔腻等，可加薏苡仁20g，猪苓20g；湿郁化热，见舌红苔黄腻，加黄芩15g，黄连15g；气滞重者，加柴胡10g，郁金15g，枳壳10g；术后瘀血内停，加川芎15g，莪术15g，姜黄15g，水红花子15g。（2）温补脾肾：适于肝癌术后，食少纳呆，形寒肢冷，泄泻者。常用方为：理中汤加味(人参、白术、补骨脂各15g，炙甘草、干姜各10g，制附子5g，黄芪50～120g)。兼见头晕耳鸣，加桑椹子20g，益智仁10g，何首乌15g；腰膝冷痛，加巴戟天15g，淫羊藿10g，槲寄生20g；气虚血瘀，加川芎15g，莪术15g，三七9g，姜黄15g。方法8：围介入治疗期的中医药治疗常用灌注中药药物：亚砷酸注射液、莪术油微球、康艾、鸦胆子油乳、康莱特等。介入术前中药治疗：宜以扶正为主，佐以调理之剂，不可攻伐太过，参照中医治疗方法4中的术前中药治疗。（1）介入术后出现发热呕恶，头身困重，腹胀纳呆，舌红苔厚腻或黄。多为局部化疗损伤肝脾与肠胃功能，脾虚气滞，湿热毒邪内生，秽浊不去，蕴于肠胃。临床常用甘露消毒丹加减：药用飞滑石、黄芩15g、茵陈蒿、大青叶、连翘各20g，石菖蒲、川贝母、木通、山楂肉各10g，藿香、射干、薄荷、白豆蔻各8g，生大黄6g。适用于身热不爽，头身困重，腹胀满为重者。（2）介入术后出现腹部疼痛、腹泻、纳差食少，舌淡红苔厚腻或黄。多为局部化疗损伤肝脾与肠胃功能，脾虚湿浊内生，阻滞中焦，气机不通，清气下陷。临床常用参苓白术散合葛根芩连汤加减：药用党参、茯苓、炒白术各20g，淮山、炒扁豆、石榴皮、元胡、生薏米30g，桔梗10g、莲子15g、砂仁6g、葛根15g、黄芩10g、黄连6g、藿香15g。适用于纳差食少，肝区隐痛不适、大便日泻数次者。患者度过介入手术急性反应期后，中医辨证施治以预防复发或肿瘤进展为治疗目标，参照中医治疗方法4中的术后中药治疗。方法9：肝癌所致腹水的治疗（1）腹腔内给药治疗：先行用腹带加压包扎腹部并穿刺放腹水，同时逐渐收紧腹带，每次排放腹水在1500～3000ml之间，但要根据病情决定每次排放腹水量，放腹水后将亚砷酸20ml加生理盐水40ml稀释并注入腹腔内，注药后让患者每15分钟变换体位一次，共8次。可选用的药物还有：①华蟾素注射液，每次60～80ml，稀释后注入腹腔；②爱迪注射液，每次60～80ml，稀释后注入腹腔。③榄香烯乳注射液，500～800mg稀释后注入腹腔，灌药前先注入5-10ml利多卡因注射液和5-10mg地塞米松。（2）中药外敷治疗：逐水方(甘遂1.5克、麝香0.5克研末)外敷神阙。（3）食疗方：赤小豆鲤鱼汤。（能明显缓解各种恶性肿瘤尤其是肝癌所致的腹水，对腹胀、疼痛诸症也有较好的疗效。）方法10：合并有疼痛的治疗（1）中药内服辨证施治：多见于肝癌辨证分型中的气滞血瘀型，用药见中医治疗方法1。（2）应遵循“三阶梯”及“按时、个体化与口服给药”的止痛原则。（3）中成药口服：金牛腹痛片、复方金蒲片、软坚口服液、珍香胶囊等。（4）中药外用：蟾乌巴布膏、四黄水蜜、正气化癌膏、镇痛Ⅰ号、镇痛Ⅱ号中药外用止痛剂（院内制剂）。、（5）针灸止痛：①针灸阿是穴。②取穴：针刺期门、章门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛，用泻法。若右胁或两胁疼痛较重，而寸口脉大一倍于人迎，为厥阴肝经邪气盛，可针刺章门、期门、太冲等穴，浅刺，用泻法；阳陵泉、京门等穴，浅刺，用补法。（6）中药治疗西药止痛药所造成的副作用：u头晕：晕乃停口服液(1支tid)。u便秘：大黄胶囊口服（2＃tid）、通腑醒神胶囊口服（2＃tid）、大承气汤口服或灌肠。u呕吐：中药生姜、半夏外用敷脐；针刺双侧足三里，胃复安双侧足三里穴位注射。方法11：合并有呕吐的治疗（1）中药内服辨证施治：见中医治疗方法1。（2）中药生姜、半夏外用敷脐。（3）针刺双侧足三里，合谷穴。（4）胃复安双侧足三里穴位注射。方法12：合并消化道出血的治疗（1）中药内服辨证施治：1）胃热壅盛症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。（黄芩10g、黄连10g、大黄5g、大蓟15g、小蓟15g、荷叶10g、侧柏叶15g、茅根30g、茜根15g、山栀15g、牡丹皮15g、棕榈皮15g）泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈炭收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热，且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。2）肝火犯胃症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤。（龙胆草6g、黄芩9g、山栀子9g、泽泻12g、木通9g、车前子9g、当归8g、生地黄20g、柴胡10g、生甘草6g）本方具有清肝泻火的功效，可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强凉血止血的作用。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。3）气虚血瘀症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治法：健脾养心，益气摄血。，方药：归脾汤。(白术15g、当归10g、白茯苓15g、黄芪炒30g、远志10g、龙眼肉15g、酸枣仁炒20g、人参15g、木香5g、炙甘草15g)可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治。（2）口服冰冻紫黄液、云南白药、田七末等中成药。方法13：合并肝性脑病的治疗（1）静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液。（2）口服安宫牛黄丸。（3）食醋灌肠。方法14：合并肝肾综合征的治疗（1）口服尿毒康冲剂。（2）结肠透析1号灌肠。方法15：情志调护：主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。方法16：饮食治疗(1)斑蝥烧鸡蛋：斑蝥两只、鸡蛋一只，在鸡蛋一端开一个小孔，将斑蝥塞入，用薄纸封住，慢火蒸熟，剥去蛋壳，弃去斑蝥，只吃鸡蛋，每日一只，可长期服用。适于肝癌。(2)猕猴桃根炖肉：鲜猕猴桃根适量，瘦肉适量，合于锅内加水，用文火炖至肉熟，食肉喝汤，功能清热解毒，利湿活血。(3)壁虎酒：活壁虎数条，白酒一斤。将壁虎浸入酒中，放置一周，每日饮少许，可止痛，散结。(4)芡实炖肉：芡实30克，猪瘦肉100克。两者合起放砂锅中加水适量炖熟后去药渣，吃肉喝汤。经常食用，此膳泻火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。(5)藕汁炖鸡蛋：藕汁30毫升，鸡蛋1只，冰糖少许。鸡蛋打开搅匀后加入藕汁，拌匀后加少许冰糖稍蒸熟即可。经常服食，此方具有止血，止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。　(6)山药扁豆粥：淮山药30克，扁豆10克，粳米100克。将山药洗净去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山药煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化湿，用于晚期肝癌病人脾虚，泄泻等症。三.中医治疗（分期方案）（一）Ⅰ期（包括Ⅰa和Ⅰb期）1．首选手术治疗或微创治疗(PEI或RFA)2.手术或微创治疗前后的中医辨证论治（见中医治疗方法7、9）3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药（见中医治疗方法2）4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药（见中医治疗方法3）5.情志调护：主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。（见中医治疗方法15）6．饮食调护：（见中医治疗方法16）疗效评估：早期肝癌术后复发率相当高，所以术后的巩固治疗是提高生存质量的关键。围手术期的中医辨证施治，不仅为手术的实施创造有利条件，而且能减轻手术创伤，改善胃肠道内环境，增进营养吸收，能提高机体的免疫功能，增强机体抗肿瘤作用。术后1年、2年、3年及5年的复发率是评估该类患者疗效的关键，目前尚无大样本的前瞻性随机对照研究报道，中医药是否能降低该类患者的复发率。（二）Ⅱa期1.手术治疗或微创治疗（TAE或TACE+中医治疗方法4）2.手术或微创治疗前后的中医辨证论治（见中医治疗方法7、9）3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药（见中医治疗方法2）4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药（见中医治疗方法3）5．情志调护：主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。（见中医治疗方法15）6．饮食调护：（见中医治疗方法16）疗效评估：介入疗法目前成为肝癌常规治疗手段之一，但介入治疗存在缺乏整体疗效、肝功能损伤、栓塞后综合征等问题。中医药配合肝癌介入治疗可入治疗过程中有一定的增效减毒、减轻正常组织损害、调节机体免疫、提高远期疗效等作用。术后1年、2年及3年生存率是评估该类患者疗效的关键。（三）Ⅱb期1.微创治疗（TAE或TACE+中医治疗方法4）为主，肿瘤缩小后可联合手术治疗，护肝支持治疗。2.手术或微创治疗前后的中医辨证论治（见中医治疗方法7、9）3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药（见中医治疗方法2）4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药（见中医治疗方法3）5.合并疼痛、呕吐的治疗（见中医治疗方法5、6、10、11）6．情志调护：主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。（见中医治疗方法15）7．饮食调护：（见中医治疗方法16）疗效评估：中药制剂局部介人治疗的疗效与化疗介入相似，但毒副作用却明显减少。“九五”期间开展了莪术油微球介入治疗肝癌的实验研究，获2003年度广州中医药大学科技进步三等奖。莪术油肝动脉灌注治疗，其疗效和化疗栓塞相似，对肝功能没有明显损害。1年、2年及3年生存率是评估该类患者疗效的关键。（四）Ⅲ期（包括Ⅲa和Ⅲb期）1.辨证论治（见中医治疗方法1）2.中药亚砷酸治疗：亚砷酸10mg，加入生理盐水500ml中，静滴，每日1次，连续14日，每周期28天；或亚砷酸20mg，加入生理盐水500ml中，静滴，每日1次，连续7日，每周期21天。连续治疗4周期。3．使用1或2种口服抗肿瘤中成药（见中医治疗方法2）4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药（见中医治疗方法3）5.合并疼痛、呕吐的治疗（见中医治疗方法5、6、10、11）6.合并恶性腹水的治疗（见中医治疗方法6、9）7.并发症的治疗（见中医治疗方法5、6、12～14）8．配合西医护肝、最佳支持治疗等9．情志调护：主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。（见中医治疗方法15）10．饮食调护：（见中医治疗方法16）疗效评估：对于失去手术和TACE治疗机会的晚期肝癌患者，以中医药为主体的综合治疗方案在减轻病痛、缓解症状、提高生存质量和延长生存期等方面有着独特的优势。0.5年、1年生存率和中位生存时间、疾病无进展时间和中医辨证分型是评估该类患者疗效的关键。亚砷酸是从中药砒霜中提取出的有效活性成分，健脾理气方联合亚砷酸治疗晚期原发性肝癌的临床研究，获国际合作项目“加拿大泰瑞·福克斯癌症研究基金”资助，初步结果显示在控制晚期肝癌疾病进展、缓解症状、提高生存质量和延长生存期等方面优于对照组。自2005年9月-2007年6月，共有32例该期患者纳入本研究中，共接受了101个周期该方案的治疗，中位治疗周期为4个（1－6周期）。目前23例已死亡，另9例仍在随访中。无CR患者，1例PR，1例MR，15例SD，15例PD，总的病灶稳定率为53.1％，总的中位生存时间为5.8个月（2－23.9月，95％），疾病无进展时间为4.2月（1－16.9月，95％）。总体疗效初步分析：此外、我们通过对我院近5年300例肝癌患者（AJCC分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢⅣ分别占0.6%、3%、27.3%和69.1%）的生存时间分析，6个月、1年、2年和生存率分别为41.0%、29.0%、17.0%和11.0%。中位生存时间（MST）为9.0月。中医的辨证分型对判断预后有一定的价值，各型的MST分别为：肝郁脾虚型15M、气滞血瘀型11M、湿热蕴结型5M、湿瘀互结型4M、肝肾阴虚6M。（2008年全国中西医结合肿瘤大会学术论文大会交流）四.中医治疗难点分析目前，针对原发性肝癌的治疗，早期还是以手术切除为主，对于晚期肝癌和复发而不能再次手术的肝癌则尚无治疗良策。中医药治疗在提高中晚期肝癌患者生存质量和延长生存期方面有一定优势，且具有医疗资源消耗少、医疗费用低廉等优点。但在肝癌某些治疗领域仍存在不少难点，结合本医院近20年的肝癌中西医结合治疗经验，提出以下主要难点：难点1：直接控制瘤体增长的有效中药方剂的优化。目前中医治疗肝癌，大部分难以达到WHO关于实体瘤的疗效评定标准中的完全缓解与部分缓解。在临床治疗中，I期肝癌，或部分肝功能无明显损害的II期肝癌患者，多在西医医院接受手术或其他非手术治疗。接受中医中药治疗者约占全部肝癌中晚期(Ⅱ、Ⅲ期)患者的90％，这部分病人瘤体直接缩小或稳定的效果较差。难点2：中医药预防肝癌术后复发或协同介入维持疗效的评价。由于肝癌的生物学特性，肝癌术后复发率高，介入治疗后肿瘤的控制时间短。术后复发与肿瘤进展严重影响了肝癌的远期疗效。中医对预防肝癌术后复发、延长肿瘤进展时间确有一定疗效，但目前尚缺乏有说服力的、多中心前瞻性的随机大样本研究证实，而且让手术、介入治疗后的患者坚持长期门诊中医药治疗有相当的难度。难点3：分期辨证。肝癌患者往往合并重度肝硬化，肝功能处于失代偿期。这类患者尽管瘤体可能比较局限，但分期属于晚期，失去手术、介入治疗机会，肿瘤难以控制。同时合并黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病、恶病质等并发症，中医对这些并发症的治疗尚无特效方法。中医分型上单一证型较少，常有兼证并见，存在较多治疗矛盾。五.针对中医治疗难点提出解决措施建议为了充分发挥中医药在肝癌综合治疗中的作用，并取到国内外同行认可的成果，本专科提出以下解决思路。1.中医药治疗与现代医学技术相结合治疗中晚期肝癌的研究目前国内外学者均认为，经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)是不能切除的中晚期肝癌的最有效和首选的治疗方法，在缩小瘤体、延长生存期方面有显著的作用。但化疗药、栓塞剂有较大的毒副反应，在治疗肿瘤的同时，对肝脏也造成严重损害。采用介入灌注中药制剂如亚砷酸、莪术油微球、华蟾素等，可避免化疗药、栓塞剂的毒副反应，尤其对肝功能差的患者，更具治疗价值。建议在重点专科协作组内重点开展经皮肝动脉灌注中药制剂的研究。2．与协作组各兄弟医疗单位一起，规范肝癌辨证分型标准及治则、治法在临床工作中采用共同制定的标准，保证诊断治疗的统一性。同时健全随访制度，加强服务意识，通过不间断地定期随访，提高患者忠诚度，说服患者在门诊坚持中医药治疗。在此基础上，按照GCP标准进行前瞻性的随机多中心临床协作的大样本研究，出一些高质量、有说服力的成果，论证中医在预防术后复发、延长疾病进展时间的疗效。3．对于肝功能低下的肝癌患者，中医治疗应避免单纯追求瘤体缩小或消失应强调以提高生活质量和延长生存期为主要治疗目的，治疗重心放在预防或减轻并发症。重视中医的外治疗法，如针灸、沐足、外敷等，在重点专科协作组内开展临床验证研究。附件1：原发性肝癌诊断标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：《临床诊疗指南》肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版，P322－3231.病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2.临床诊断：①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。附件2:Child-Pugh肝功能改良分级法临床与生化检测指标异常程度计分1231.肝性脑病（分级）无1～23～42.腹水无轻中度以上3.胆红素（μmol/L）<34.234.2～51.3>51.34.白蛋白(g/L)≥3528～34<285.凝血酶原时间延长（PT）（秒）1-44-6>6（3）特殊：针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)<68.468.4～170>1701.A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。2.Child分级出处:Child.C.G(1964),TheLiverandPortalHypertention,p50.Philadephia:Saunders3.Child-Pugh分级出处:Brit.J.Surg.1973;60(8):646~6494.Child-Pugh分级是在Child分级上改进，区别在于:增加了PT,忽略了身体营养的评估。5.肝性脑病分期(可参考教科书)：TreyC,etal.NewEnglandJ.Medicine.1966;274(3):473-481附件3：原发性肝癌分期标准（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订）源自：中华医学会编著：《临床诊疗指南》肿瘤分册，人民卫生出版社2005年11月第1版，P325－326原发性肝癌的临床分期分期肿瘤癌栓淋巴结肿大远处转移肝功能分级对应分期(肝门、腹腔)Child-Pugh1977年TNM（UICC）TNM（AJCC）Ia单个最大直径≤3cm无无无AII/ⅡIIb单个或两个最大直径之和≤5cm，在半肝无无无AI/ⅡⅡI/ⅡⅡa单个或两个最大直径之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右两半肝无无无AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢAⅡb单个或两个最大直径之和>10cm，在半肝；或>5cm，在左右两半肝；或多个无无无AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢB/ⅣAⅢA/ⅢB/ⅢC任何门脉分支、肝静脉或胆管无无A或BⅡⅢa任何门脉主干、下腔静脉或有或有A或BⅡ/ⅢⅢB/ⅣA/ⅣBⅢA/ⅢB/ⅢCⅢb任何任何任何任何CⅢI-ⅣBI-Ⅳ注：三种分期方法并非能完全对应

吴万垠

卵巢恶性中胚叶混合瘤

症状临床表现类似上皮性卵巢癌，临床分期采用FIGO卵巢上皮性癌诊断标准。但发病年龄较上皮性癌大，且疾病进展更快，往往确诊时已经处于FIGOⅢ/Ⅳ期。典型的临床表现包括下腹部疼痛、腹胀、早饱、腹部膨隆以及胃肠道症状，往往比其他类型卵巢癌更重。体检可发觉明显肿块，据估计约超过90%的患者确诊时病灶已经发生转移，30%患者腹水明显，部分患者血清CA125水平升高。病因1、目前关于本病的起因和发病机制尚不完全清楚，有学者认为肿瘤是由胚胎期中胚叶的胚胎幼稚细胞在中肾管下降时被带到（副中肾管）苗勒管内，出生后在某些因素不断刺激下形成的。也有学者认为是由卵巢的间质细胞衍化而来，因卵巢的间质细胞具有很强的分化能力，可向上皮及不同的间叶成分分化，所以卵巢可以发生单纯上皮来源的癌和间叶来源的肉瘤，也可以是两者同时发生的恶性中胚叶混合瘤。2、发病危险因素主要包括女性未产、高龄、肥胖、长期服用雌激素及他莫西芬(tamoxifen)。患者平均发病年龄偏高，发病时年龄介于60～70岁，多数患者呈绝经后发病且生产次数较少。相较于其他生殖道恶性肿瘤，恶性中胚叶混合瘤具有更强的侵袭性，且患者生存预后明显更差。检查1、体格检查：有无贫血、生命体征是否正常。触诊有无包块、下腹有无压痛、有无反跳痛及肌卫。有无腹水征等；2、主要辅助检查：（1）经阴道超声检查：提示盆腔混合性或实性低回声光团。（2）腹部CT平扫+增强：均提示盆腔不规则团块状密度增高影，附件区囊性占位，盆腔占位性包块，中腹部脾脏前下:见多发大小不等结节状影，部分病变聚集成团，增强扫描呈不均匀强化。（3）血清CA125水平(参考值<35U/mL)：大部分患者均升高。2、病理组织检查：1）巨检：肿瘤大小不等，切面灰白间灰红色，有的切面呈囊实性，囊内含清亮液体；有的切面为实性，鱼肉状，质地软。体积较大者肿瘤局部可见出血及坏死，有的可见骨及软骨成分。可侵犯肌层，也可侵至子宫壁浆膜层及全层。部分患者发生盆腔腹膜、大网膜、盆腔器官及区域淋巴结转移。2）镜检：癌组织呈实性巢状或乳头状、腺管状排列，癌细胞体积大，核深染，核仁明显，呈立方状、柱状或不规则形。肉瘤成分分为同源性和异源性。同源性成分主要包括子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤；异源性成分主要包括横纹肌肉瘤和软骨肉瘤。分化好者细胞形态较为一致，呈梭形及短梭形或蝌蚪形，核分裂象不常见（4~7/10HP）；分化差者细胞异型性显着，核大、深染，可见多核巨细胞，常见病理性核分裂象。3、免疫组化染色：所有癌成分CK阳性，肉瘤成分Vimentin阳性，其中平滑肌肉瘤h-caldesmon阳性，横纹肌肉瘤Desmin阳性，子宫内膜间质肉瘤CD10阳性，软骨肉瘤S-100阳性。诊断1、本病临床表现缺乏特异性，主要表现为不规则阴道流血、盆腔包块及下腹痛，妇科检查常发现息肉样肿物，表面可见出血、糜烂。B超、腹部CT及CA125联合检查对本病有一定的辅助诊断价值。术中诊断线索包括：多有血性腹水；剖视可见鱼肉样或髓样组织，可伴内生乳头，囊实性相间；盆腔包块可与子宫或邻近脏器致密粘连，或出现盆腔包块外转移灶。病理组织学检查其确诊手段。2、因本病临床上罕见，病理诊断时需与多种肿瘤相鉴别：1）分化差子宫内膜样腺癌：常有梭形细胞成分，间质中出现的骨、软骨、脂肪等异源成分分化较成熟，细胞异型性不明显。免疫组化CK、EMA等阳性，Vimentin阴性，而MMMT呈Vimentin、Myoglobin、S-100蛋白等阳性。2）腺肉瘤：良性上皮成分及恶性间叶成分的双向分化的恶性肿瘤，间质一般为低级别同源性间质肉瘤，少数病例可见到异源成分的骨、软骨、脂肪组织等，围绕在腺体及裂隙周围的间质较为密集，呈袖套状，远处较稀疏。间质成分主要是内膜间质，间质细胞有明显的非典型性，具有肉瘤特征。3）癌纤维瘤：相当罕见的肿瘤，由恶性上皮成分和良性间叶成分构成，偶然可见到异源性成分。4）低级别内膜间质肉瘤伴腺样分化：子宫内膜样腺体通常局灶分布，腺体结构通常是良性的，呈管状，但也可能是非典型性或癌性，腺体周围缺乏间质袖套，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生及其他上皮化生罕见，偶见肌瘤性间质。典型的内膜间质肉瘤成分有助于此型肿瘤的诊断。5）非典型息肉状腺肌瘤：复杂增生的子宫内膜样腺体散在、成群或小叶状分布，常有不成熟鳞状化生（桑葚样化生）和不同程度的细胞非典型性，腺体周围缺乏子宫内膜样间质。间质细胞呈肌纤维瘤样，偶见核分裂象，通常＜2/10HPF。6）腺纤维瘤：腺体呈叶状扩张，腺体周围可见间质袖套，缺乏肌瘤性间质，间质细胞无非典型性，鳞状上皮化生罕见。治疗目前针对女性生殖道癌肉瘤并没有特定的治疗指南，最佳治疗方案仍不明确。根据NCCN指南建议，本病的治疗方案主要参考上皮性卵巢癌的治疗方案，同时建议加强此类恶性肿瘤的综合治疗。1、手术治疗：手术治疗是目前治疗的卵巢恶性中胚叶混合瘤有效方法之一。一般来说，卵巢恶性中胚叶混合瘤的患者需要接受最大程度的肿瘤细胞减灭手术，而满意的肿瘤细胞减灭手术为手术残留病灶直径小于1cm。Rutledge等对31例行手术治疗的晚期（Ⅲ期）卵巢恶性中胚叶混合瘤患者进行研究后发现，手术残存病灶的大小与生存率显著相关（P=0.03）。淋巴结切除被认为与改善卵巢恶性中胚叶混合瘤的预后显著相关。Garg等通过监测、流行病学和最终结果数据库分析了924例卵巢恶性中胚叶混合瘤患者的临床数据后发现，相较于未行淋巴结清扫的子宫及卵巢恶性中胚叶混合瘤患者，淋巴结清扫使患者病死率分别降低33%(HR0.67,95%CI0.61～0.74)与34%(HR0.66,95%CI0.56～0.78)。2、化疗：虽然早期癌肉瘤将手术作为主要治疗方式，但是术后容易复发；而对于绝大多数晚期的癌肉瘤患者，术后腹盆腔复发率较高，即使进行术后放疗也不能完全避免复发。故术后辅助化疗在减少肿瘤复发方面具有显著意义。目前临床上并没有标准的化疗方案，绝大多数研究将术后化疗作为Ⅰ/Ⅱ期患者的术后辅助治疗及晚期患者的姑息治疗方式。卵巢恶性中胚叶混合瘤患者常用的单药化疗药物包括异环磷酰胺（有效率29%～36%），顺铂（28%～42%），阿霉素（10%～25%）以及紫杉醇（18%）。不少研究发现联合化疗方案较单药化疗的优势日益明显，但是目前尚无标准的联合用药方案。临床上卵巢恶性中胚叶混合瘤往往以铂类为基础进行化疗，并通过与其他化疗药物联合使用以促进患者的生存预后。常用的联合化疗方案包括：（1）紫杉醇+卡铂：Powell等对46例事先未行化疗的晚期或复发患者，分别给予紫杉醇（175mg/m2,>3h）+卡铂（AUC=6）3～6个疗程，患者的总体缓解率为54%(95%CI,37%～67%)。化疗过程中出现的不良反应主要为血液学毒性、疲劳及外周神经病变。另一项对23例卵巢恶性中胚叶混合瘤患者的Ⅱ期前瞻性研究也发现了类似结果，23例晚期或复发患者的疾病进展时间为9.5个月，总生存期（OS）为21.1个月，主要的不良反应包括疲劳、脱发及中性粒细胞减少。其他化疗药物包括索拉菲尼，拓扑替康，顺铂+异环磷腺癌+美司钠，吉西他滨+多西他赛等，但是这些药物在卵巢恶性中胚叶混合瘤患者中的疗效并没有表现出显著的优势，并且在治疗过程中产生较多的不良反应。目前临床上对于卵巢恶性中胚叶混合瘤化疗的文献报道较少。3、放射治疗：放疗在卵巢恶性中胚叶混合瘤中较少使用，早期卵巢恶性中胚叶混合瘤患者中应用放疗是否改善预后目前尚无明确报道。4、靶向治疗：目前，靶向治疗越来越多应用于妇科恶性肿瘤。研究发现，卵巢恶性中胚叶混合瘤中呈现高表达的基因有abl(45%)，FDGFR-β(100%)，Her-2(19%)，其他基因包括PR、ER、VEGF、EGF等也呈相应水平的高表达。临床上已有多种不同的靶向治疗药物正处于研发的不同阶段。Sorafenib是一种能抑制酪氨酸激酶受体的单克隆抗体，Ⅱ期临床研究结果表明，16例晚期卵巢恶性中胚叶混合瘤患者口服Sorafenib后的部分缓解率为5%，且42.5%的患者病情稳定，中位总体生存时间为11.4个月。Trastuzumab作为一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，能够选择性地作用于Her-2基因的细胞外部位，其在体外及动物试验中均显示可抑制Her-2过表达的肿瘤细胞的增殖，而是否改善患者的预后目前尚处于研究阶段。预后本病预后较差，即使是早期卵巢癌肉瘤患者(Ⅰ期)，其预后也较同期别浆液性癌更差，两者的5年生存率分别为65.2%(95%CI,58.0%～71.4%)与80.6%(95%CI78.9%～82.2%)，同样晚期癌肉瘤的5年生存率为18.2%(95%CI14.5%～22.4%)，而晚期浆液性癌的5年生存率为33.3%(95%32.1%～34.5%)。癌肉瘤的复发率也较一般妇科恶性肿瘤高。卵巢癌肉瘤的复发率更高达70%。肿瘤的分级与分期、病理类型、术后辅助治疗是卵巢癌肉瘤重要的预后因素。预防本病病因尚不明确，目前没有很好的预防方法。但避免一些高危因素如女性未产、高龄、肥胖、长期服用雌激素及他莫西芬可以减少本病的发病率。如出现与本病的相关症状体征应及时去正规医院妇科筛查、早发现、早诊断、早治疗。

曾海

小儿腹痛提前知道，你不慌！！！

儿童急性腹痛的急救腹痛是小儿的常见症状之一，腹痛多就诊于急诊科。儿科急诊上最为多见的主要症状之一。通过反复询问病史，全面体检，做某些必要的化验或特殊检查，才能得出正确的诊断。腹痛是多发脏器改变的共同症状，小儿急性腹痛的诊断是难点。是器质性的疼痛还是功能性的疼痛，是否需要手术，医生应该当机立断拿出决策。一、病因及发病机制病因以腹内病变引起的腹痛最多见。腹内病变所致腹痛（1）炎症腹膜：腹腔内部脏器破裂或穿孔引起的化脓性炎症或非化脓性炎症，如阑尾穿孔、溃疡病穿孔。管腔脏器：如阑尾炎、肠炎、胆囊炎。实质脏器：如肝炎、肝脓肿、胰腺炎。肠系膜：如淋巴结炎或淋巴结结核。盆腔脏器：如直肠炎、膀胱炎。（2）阻塞、狭窄等机械因素或血管因素管腔脏器：如肠梗阻、肠套叠、肠扭转、肠粘连、胆道结石、输尿管结石。实质脏器：如急性肝脾栓塞或破裂出血。肠系膜：如肠系膜血管栓塞或大网膜扭转。盆腔脏器：如卵巢囊肿扭转。2腹外病变所致腹痛（1）心肺疾病肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎。（2）全身系统性疾病过敏性紫癜、血管神经性水肿、腹型癫痫、白血病、糖尿病、尿毒症、风湿热、铅中毒等。3功能性腹痛如肠痉挛。二、诊断1症状腹痛部位很重要。腹痛的性质，持续性或阵发性，绞痛或钝痛，有无放射。另外，腹痛的起始时间，有何诱因，伴随的其他症状如发热、恶心、呕吐、便血、腹泻、便秘、尿频等，病后经过何种处理，效果如何，均有助于诊断。小儿由于腹痛常伴随着哭闹、恶心、大汗、面色发白等症状。2体征重点是腹部触诊。但仍应全身检查，以免遗漏腹外病变所致腹痛。（1）一般状态注意小儿全身情况，如精神状态及神志、体位，有无痛苦面容、呼吸、脉搏、血压等生命体征，有无休克表现。（2）腹部检查望诊：腹式呼吸是否受限，腹部是否饱满或膨隆，有无肠型及蠕动波。深大呼吸提示糖尿病酮症酸中毒。触诊：注意腹部压痛、反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围及程度（触诊时应观察小儿表情及反应）。有无肿物及肿大的淋巴结，肝脾情况。叩诊：要区别腹部膨隆是积气还是积液，肝浊音界是否存在。听诊：主要检查肠鸣音，其音调有无亢进或减弱，次数有无增加或减少。（3）其他必要时请外科会诊，作直肠指检。3实验室检查（1）血常规及血小板计数：有助于判断有无炎症、出血。（2）血液生化检查：必要时检测C-反应蛋白、胆红素、血糖、尿素氮、转氨酶、淀粉酶等。（3）尿：观察颜色，检查有无蛋白、糖、胆红素、酮体、淀粉酶。镜检有无红细胞和白细胞。（4）粪便：观察颜色、性状，检查有无隐血、虫卵、红细胞和白细胞。（5）细菌学检查：血、尿、粪便培养。（6）腹部超声检查：腹部超声是最有价值的临床诊断资料，在急诊危重症诊断方面非常特异，基本上包括了小儿常见的腹部脏器病变所致的腹痛。（7）X线检查：①胸部平片：对了解引起腹痛的胸部疾病如大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等有较大的帮助；②腹部平片：腹腔内有游离气体见于胃、十二指肠穿孔或肠憩室穿孔，肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、腹部肿物、结石等。（8）外科腹腔穿刺液检查：血性腹水要考虑肝、脾、肾等实质性脏器破裂。黄褐色混浊腹水要考虑胃肠道穿孔。血性混浊腹水要考虑绞窄性肠梗阻或急性坏死性胰腺炎。（9）心电图：疑有心脏疾病时作此检查。4鉴别诊断（1）根据腹痛部位鉴别。（2）根据腹痛性质鉴别。（3）根据伴随症状鉴别：1）伴发热：先发热，继之腹痛，常为上呼吸道感染、肺炎等内科性疾病。腹痛后出现体温增高，常为腹腔内炎症，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。2）伴休克：常为消化道急性出血与穿孔、急性坏死性胰腺炎、大叶性肺炎、败血症等内科性疾病。3）伴呕吐：如急性胃炎、胃溃疡、肠炎、阑尾炎。如果呕吐严重，则考虑肠梗阻、肠套叠、肠扭转。4）伴排便异常：腹泻常为肠炎、菌痢。果酱样大便多为肠套叠或出血性小肠炎，柏油样大便为胃溃疡病。不排便考虑有无肠梗阻。5）伴血尿：常为泌尿系统感染、结石、肿瘤。6）伴黄疸：见于急性肝炎、胆道感染、胆道蛔虫症、急性胰腺炎。7）伴皮肤紫癜或风疹块：要考虑过敏性紫癜及荨麻疹。8）伴腹部包块：考虑为肠套叠、肠扭转、阑尾脓肿、肠蛔虫团块、腹内肿瘤或肿大的淋巴结。（4）根据腹痛发病情况鉴别：急性发作性腹痛：如急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻、各类疝气等。反复发作性腹痛：如腹型癫痫、对某种食品过敏、肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、心理情绪因素引起的胃肠痉挛。（5）器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别：器质性腹痛：腹痛呈持续性、固定性。病变处始终有压痛，疼痛有固定的范围及性质。有些可出现肌紧张、肠型及肿物。功能性腹痛：腹痛部位不固定，无肌紧张，腹部柔软不胀，肠鸣音正常。腹痛程度较轻，喜按。三、治疗根据腹痛的诊断病因给予相应诊断和处理。1功能紊乱对症治疗颠茄0.6mg／（kg∙d），口服，每天3次；654-2片每次0.1～0.2mg/kg，口服、肌内注射或静脉注射。2保护胃肠黏膜药物磷酸铝凝胶10～20g/次，口服，每天2次。3助消化药物治疗4请外科会诊腹内器质性病变有外科情况，是否需急诊探查。

陈黎明

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