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脑内微小动脉瘤

病请描述:脑内微小动脉瘤 上海交通大学医学院附属第九人民医院  神经内科脑卒中中心刘建仁   脑内动脉瘤是脑内动脉管壁薄弱,像气球一样鼓出来的一个病理状态,成为脑动脉瘤。形状各异,大小各异。   动脉瘤一旦破裂死亡率很高,而且即使积极有效的介入治疗或者开颅夹闭治疗,结局不良的比例也是很高(40%)。   所以预防动脉瘤的发生和发展,是关键。健康的生活方式,戒除烟酒,锻炼,健康饮食是预防动脉瘤的重要环节。但是一旦出现动脉瘤,一部分患者需要及时介入微创栓塞或者开率夹闭治疗。   很多指南都认为没有破裂过的微小动脉瘤不需要积极治疗,只要定期磁共振或者CT造影监测其是否增大。但是事实上很多破裂的动脉瘤,大多数都是小动脉瘤,直径小于5mm,甚至3mm。   所以,见于破裂动脉瘤的预后极差,选择性的积极的预防性手术是合理的。   病例: 患者,65岁,男性,有长期吸烟史。突发头痛,送入上海九院神经内科急诊。给予CT和CTA,明确了是前交通小动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血。动脉瘤大小3*4mm。 图1:动脉瘤治疗前。 图2 动脉瘤治疗后。   24小时内给予了脑动脉瘤的微创介入弹簧圈栓塞治愈,动脉瘤破裂的风险大大下降。但是换是要定期随访,观察是否有动脉瘤的复发增大。    

刘建仁 2019-07-07阅读量1.1万

经行头痛需肝脾胃同调

病请描述:经行头痛是经期前后发作的头痛,与现代医学月经相关性偏头痛、经前期综合征相关,在女性偏头痛中占35%~54%。它的发作时间比非经期偏头痛更长,伴随症状更多,治疗更难。现代医学认为,月经相关性偏头痛的病机与三叉神经血管、雌激素水平、前列腺素和遗传因素等相关,治疗上常选用非甾体抗炎镇痛药、曲坦类、麦角胺类、CGRP受体拮抗剂以及雌激素类药物。笔者在临床中发现,经行头痛的女性多数在青春期发病,有家族史,经期发作,有些平时发作,怀孕期多数消失,产后随着气血亏虚或反复加重。经行头痛为何发病有这些特点,中医如何治疗呢?笔者从中医理论和实践角度谈几点体会。 肝脾胃功能失调为因   临床上,经行头痛常常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状,以及焦虑、失眠、健忘等。而中焦脾胃为脏腑气机之枢纽,辨证要重视“木郁克土”或“土壅木郁”,导致的肝脾胃气机失调等病机改变。经行头痛在偏头痛基础之上,应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为脏腑(尤其是肝脾胃)功能失调导致气机不利,气血失和,阻滞经络(以冲任督为要),上下不通,脑窍不宁的病理过程环环相扣,并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。   脾胃病发病过程中,脾常虚,肝常郁,胃常滞,很少单独为病。经行头痛的病理机制与肝、脾、胃均密切相关,是三位一体整体动态的失调。脾胃居于中焦,以脾升胃降之性而为全身脏腑气血阴阳升降之枢。如劳逸失度,饮食不节,思虑过度,伤及脾胃,脾失健运,致痰浊内生而阻碍气血运行,脑脉不通而头痛;亦可致气血生化乏源,脑失清阳、精血之充,不荣则痛;或致中焦枢机不利,脾不升清,胃不降浊,升降失常,伴见恶心、呕吐等症状。久病不愈,多加重肝郁,横逆伤脾胃;痰湿内生,复碍脾胃;脾胃既伤,不能化生气血以养肝,形成恶性循环,此时非健脾调肝和胃之法不能运转枢机。   督脉为“阳脉之海”,任脉为“阴脉之海”,冲脉为“十二经之海”“血海”。“海”者,以纳百川之谓。然冲任督皆上行,胞宫在下而禀冲任之血者何也?经者径也。以经气轻清上行,而经血下行,故平人上受督脉之清气则上窍舒利,下禀冲任之血则月经信而有期。若冲任督脉受损,经络阻滞,道路不通,则清气不升,阴血失降,是生月经病,亦并头痛。又或力弱失运,升降失常,气血不动,则上下不通,亦生头痛。 健脾调肝和胃缺一不可   针对经行头痛“肝脾胃气血失和,冲任督受损”的病机,临证以“疏肝解郁,健脾和中,调畅气机”为法,其中尤以健脾为要。脾胃运化、气机升降有赖肝气条达、疏泄之助;肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以,临床中依据病机偏胜,健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重,但三者不宜独行,不可偏废。   1.健脾之法,温和升运。若脾气健运,脾旺不受邪,肝弗能害,痰湿亦随之消弭。所以,健脾之法是打破脾伤—痰湿内生—复碍脾恶性循环的关键。脾为气血生化之源,若脾气得健,亦能养肝;脾胃纳运互济,升降相因,故脾健可助胃和。   而健脾之法,总宜温和升运。脾为胃行其津液,主升清,主运化,故治以升提助运,是依据脾之特性而治;一升一运皆属阳,故用药宜温,培植阳气;中焦脾土易受痰湿所困,所以温化痰湿可助脾健,而痰湿之治,总宜“温和”。温则阳气煦暖,清阳自升,水谷自运,气血流行;用药平和,则正气不伤。暗合《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”之法。健脾不宜一味呆补,用参芪反易滞腻,姜附一类过于温燥,恐防伤阴。临床常用茯苓、炒白术、炙甘草、砂仁、木香等药,温和不伤正。   2.疏肝之法,疏柔并济。疏肝的重要性可从几个方面理解:①情志不遂、肝气郁结是经行头痛的常见诱因。②肝气舒畅条达有助于脾胃气机正常升降,以助脾健胃和。③肝藏血的功能正常可助血海灌注,条达之性可助冲任气血调和。   肝之性,体阴用阳。其体阴,故治宜阴柔;其用阳,故治宜疏泄。即疏肝柔肝应分为两部分:疏肝以调畅气机,柔肝以助长阴血。疏柔并用,则疏肝不伤阴血,柔肝不惧碍滞,为平治之法。临床常用延胡索、香附、桂枝、小茴香、乌药等以疏肝理气,并与芍药、枣仁、枸杞子等柔肝养血药同用。   3.和胃之法,通降和顺。胃腑和降与脾气健运密不可分,胃和则浊阴下行,水谷下纳,可助脾健。肝脾之性皆升而胃性主降,所以降胃之法使气血既升而降,则气血周流,上下俱通。“六腑以通为用”,胃以和降为期,常用陈皮、法夏、莱菔子、厚朴、枳壳等健脾和胃降气消滞之药。   总之,疏肝解郁,健脾温中,升降枢纽平和,达到“解郁和中”,气血阴阳和谐,这是中医治病的基本理念。因此,本法在临床中可以调理脾胃治百病,四季脾旺不受邪,善于变通,体现中医治未病的思想。 用解郁和中汤作基本方   经多年摸索,笔者形成了基本方——“解郁和中方”。该方由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、白芷、桂枝、白芍等组成,并依据脾虚、肝郁、胃滞偏重,经前多热,经后易虚,头痛部位等原则适当加减。如经前期,加郁金、菊花;经后期,加当归、仙鹤草;脾虚为主,加党参、黄芪;肝郁甚者,加郁金、香附;食少胃胀,胃气上逆者,加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂;反酸者,加左金丸;便秘者,加火麻仁。临床观察,患者头痛发作次数减少,发作程度减轻。   现代研究表明,延胡索、白芷可调节5-HT、NO、DA、β-EP等与疼痛相关的血管活性物质及神经递质的水平,从而改善血管舒缩功能障碍。中药疏肝法可提高卵巢雌激素受体基因表达等,这可能是健脾和中、疏肝止痛、调畅气机法可用于治疗经行头痛的现代医学病理和生理机制。经行头痛需肝脾胃同调    广东省中医院刘茂才全国名中医传承工作室 华荣 文灼彬

华荣 2019-06-10阅读量1.1万

爱护女性健康—未...

病请描述:说到乳房溢乳,宝妈们肯定不陌生,因为这几乎是每个哺乳期妈妈都会经历的一段时期。然而,除了生孩子会有乳汁分泌外,生活中有很多未婚未育的女孩子也会出现乳房溢乳,这到底是什么原因呢?从医学角度来说,一般溢乳分为生理性溢乳和病理性溢乳。1. 生理性溢乳主要指的就是在怀孕期间以及哺乳期间,由于自身雌性激素分泌旺盛引起的一种自然溢奶反应。生理性溢乳是没有什么危害的,最直接的办法就是在孕期以及哺乳期准备一些吸收性较好的防溢乳垫,迅速缓解尴尬,消除溢乳带来的表面影响。2. 病理性溢乳一定要引起大家足够的重视,早发现早处理,才能避免给自己带来严重的后果。① 当出现乳房有溢乳或溢液时,人们首先会想到乳腺疾病,如乳腺导管扩张、乳管内乳头状瘤、乳房囊性增生或者乳腺癌等。要注意区分是单侧还是双侧溢液,液体的颜色和性状等,对于鉴别乳腺疾病非常重要。② 然而,有一种疾病往往被人们所忽略,那就是高泌乳素血症。只要能够减少下丘脑产生泌乳素抑制因子,或者是能促使垂体分泌过量的泌乳素,那么就可以使血液中的泌乳素增高,从而出现异常的溢乳,这种症状叫做“高泌乳素血症”。高泌乳素血症的患者,除了溢乳外,还常常伴有程度不同的月经紊乱,严重者甚至出现闭经;体检时可发现有毛发脱落、体重增加、头痛、视觉障碍、外生殖器萎缩等症状,当然引起高泌乳素血症的原因很多,最常见的就是垂体瘤,另外还有部分空蝶鞍、下丘脑病变(如颅咽瘤、松果体瘤、下丘脑部分性梗死等)、原发性甲状腺功能减退、药物(如氯丙嗪、吗啡、灭吐灵、降压药等)以及原因不明性溢乳等。垂体瘤引起泌乳素升高导致溢乳3. 出现溢乳后怎么办?   首先要明确诊断,除了乳腺钼靶X线摄影、B超扫描及必要的穿刺外,还要注意做鞍区或垂体增强磁共振(MRI)检查和泌乳素(PRL)检测,排除垂体瘤或下丘脑疾病。   乳腺疾病可以对症治疗,而泌乳素型垂体瘤患者,一旦明确,可以根据患者的具体情况和肿瘤的大小等特点进行治疗,如药物治疗(溴隐亭、卡麦角林)、经鼻微创手术治疗和辅助放射治疗等。4. 生活中有哪些注意事项呢?① 心情保持愉快,增强自身免疫力; ② 饮食调理:少吃油炸食品、动物脂肪、甜食及过多进补食品,要多吃蔬菜和水果类,多吃粗粮等。 ③ 生活要有规律、劳逸结合,保持性生活和谐,避免人流,能防患于未然。 5. 总结   如果发现乳房溢乳,月经紊乱或视物模糊时,除了行乳腺的常规检查外,还要进行垂体或鞍区磁共振和内分泌激素检查。一旦诊断为泌乳素型垂体瘤,可选择溴隐亭或者卡麦角林等药物进行治疗,对于药物疗效不佳、副作用比较大、肿瘤卒中、视神经明显受压的患者,可以经鼻微创手术切除肿瘤,及时解除肿瘤对视神经的压迫,迅速降低泌乳素、改善泌乳现象、最大限度恢复正常生理周期,而且经鼻蝶垂体瘤手术创伤小、花费少、恢复快、美观保留。

高阳 2019-03-08阅读量9888

勃起功能障碍诊断治疗指南20...

病请描述:一、   定义 阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活,病程三个月以上。 二、病因ED 的病因错综复杂,通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动,这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同,并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响,其中任一方面的异常均可能导致ED。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚 (1)、精神心理性病因:如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等; (2)、内分泌性病因:性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致; (3)、代谢性病因:以糖尿病及血脂代谢异常多见,其中糖尿病患者,可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常,主要表现为包膜厚度增加,胶原的波浪样结构消失,海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降,即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流:一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化,减少了阴茎动脉血流量;二是损伤血管内皮细胞,影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛; (4)、血管性病因:为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素,包括:动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等; (5)、神经性病因:为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素 (6)、药物性病因:包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等; (7)、其他病因:如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类 (1)、按发病时间分类 原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。 继发性ED: 是相对于原发性ED 而言,是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。 (2)按程度分类 目前,有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。 (一)根据IIEF-5 评分分类: 正常值:各项得分相加,≥22 分为勃起功能正常;12~21 分为轻度ED;8~11 分为中度ED;5~7 分为重度ED。 (二)按阴茎勃起硬度分级:Ⅰ级,阴茎只胀大但不硬为重度ED;Ⅱ级,硬度不足以插入阴道为中度ED;Ⅲ级,能插入阴道但不坚挺为轻度ED;Ⅳ级,阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。 (3)、按是否合并其他性功能障碍分类 (一)单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。 (二)复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素,同时发生,如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED;也可序贯发生,如早泄患者长期病变可造成心理性ED,严重的ED 患者可造成性欲减退。 (4)、按ED 的病因分类 包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断      与其他疾病的诊断一样,详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因,以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。 一.问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉,因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。 (一)发病与病程 发病是否突然,还是缓慢;程度是否逐渐加重;是否与性生活情境相关;有无夜间勃起及晨勃。 (二)婚姻及性生活状况 是否已婚,有无固定性伴侣,性欲如何;性刺激下阴茎能否勃起,硬度是否足以插入;阴茎勃起能否维持到性交完成;有无早泄等射精功能障碍;有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败,不能轻易诊断为勃起功能障碍。 (三)精神、心理、社会及家庭等因素 发育过程中有无消极影响与精神创伤;成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流;有无意 外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在;是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 (四)非性交时阴茎勃起状况 过去有无夜间勃起及晨勃;性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。 (五)伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病:心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等;b) 神经系统疾病:多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等;c) 生殖系统疾病:阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等;d) 内分泌性疾病:性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等;e) 心理性疾病:抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2.损伤a) 神经系统疾病及损伤:脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术;b) 骨盆及会阴部损伤:生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴 结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好 (六)患者治疗预期 应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期,有助于针对患者施行个体化治疗方案。 二.体格检查 体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查,应行血压及心率测定。 (一)第二性征发育:注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况,有无喉结,胡须和体毛分布与疏密程度,有无男性乳腺发育等。 (二)生殖系统检查:注意阴茎大小,有无畸形和硬结,睾丸是否正常。 (三)局部神经感觉:会阴部感觉、提睾肌反射等。 三.实验室检查 实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排,包括血常规、血生化、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及雌二醇(E2)等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原(PSA)。 四.特殊检查1、阴茎夜间勃起测试(Nocturnal Penile Tumescence,NPT):夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象,是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法,并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3~6次,每次持续15min以上。勃起硬度>70%为正常勃起,40%~70%为无效勃起,<40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响,通常需要连续观察2~3个夜晚,以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试(Visual Stimulation Tumescence and Rigidity,VSTR):近年来,有学者应用VSTR方法,在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况,适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验(Intracavernous Injection,ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异,一般为前列腺素E1约10~20μg,或罂粟碱15~60mg(或加酚妥拉明1~2mg)。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级,持续30min以上为阳性勃起反应;若勃起硬度≤Ⅱ级,提示有血管病变;硬度Ⅱ~Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起,常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快,但迅速疲软,提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果,故勃起不佳也不能肯定有血管病变,需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率,如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊,避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查(Color Doppler Duplex Ultrasonography,CDDU)CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(Peak Systolic Velocity,PSV),舒张末期流速(End-Diastolic Velocity,EDV)和阻力指数(Resistance Index,RI)。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上,PSV≥30cm/s,EDV<5cm/s,RI>0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s,RI<0.8,提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查,如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少,应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时(Bulbocavernosus Reflex,BCR),该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极,而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号;由直流电刺激器发出方形波刺激,测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms~45ms,超过均值三个标准差以上者为异常,提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术,用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10~20μg(或罂粟碱15~60mg/酚妥拉明1~2mg)5~10min 海绵体平滑肌松弛,用80~120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时,维持灌流速度应低于10ml/min,停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态,阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30~60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现:1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影;2. 阴部内、外静脉系统显影;3. 阴茎浅静脉显影;4. 尿道海绵体显影;5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者,可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术,主要适应征:1. 骨盆外伤后ED;2. 原发性ED,疑阴部内动脉血管畸形;3. NPT 和ICI 试验反应阴性,需要进一步诊断者;4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度,并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全,可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症,所以要慎重采用。 五、治疗1、治疗原则 治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因,应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED,以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病,ED 治疗的目标应该是全面康复:达到和维持坚挺的勃起硬度,并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的,现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人,也关系到患者伴侣,因此应该既有和患者本人单独的沟通,也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗    与正常人相比,ED 患者更容易出现幸福感降低,自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题,应该进行心理疏导或治疗,部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时,应该尽量建立互相信任和良好的关系,使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状,对存在明显的情绪异常,怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然,部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素,年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等,需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗     一. PDE5 抑制剂治疗(按需、长程)5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受,目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中,能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP,使其浓度降低,抑制阴茎海绵体平滑肌松弛,使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO,增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后,抑制cGMP 的降解而提高其浓度,促使海绵体平滑肌松弛,引起阴茎海绵体动脉扩张,海绵体窦膨胀而血液充盈,强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同,口服后有足够性刺激才能增强勃起功能,对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明,长程治疗(Chronic administration),可改善血管内皮功能,提高血管弹性,有助于促进患者勃起功能“正常化”(normalization)。1.西地那非(sildenafil,商品名:万艾可) 西地那非,1998 年上市,市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。 西地那非推荐起始足量,根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%,安慰剂有效率为25%;西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%,性交的成功率为63%;而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效,高脂饮食后可能影响吸收,饮食对药效影响不大,酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非(tadalafil,商品名:希爱力) 他达拉非,2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别,具有半衰期长(17.5h)的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大,酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者,有效率分别为67%和81%;安慰剂为35%。统计显示,他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善;对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5,不良反应见表6。3.伐地那非(vardenafil,商品名:艾力达) 伐地那非,2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异,临床总体疗效和西地那非类似,脂肪餐可影响其吸收,酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数(IIEF)、性生活日记(SEP)2 和3、综合评价问题(GAQ)和满意度评分;伐地那非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善,安慰剂为13%。    二、其他药物 (1)、雄激素 雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失,也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲,亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者,雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能,与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的,但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者,禁忌应用雄激素补充疗法。因此,在补充雄激素前,应常规进行前列腺直肠指检(DRE)、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性,对于睾酮水平正常的ED 患者,由于没有循证医学证据,不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有:十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。 (2)、 中成药治疗 中药治疗阳痿有着几千年的历史,也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多,需要在中医辨病辨证论治的基础上应用,主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如:右归丸(胶囊)、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散(丸)、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等 三、海绵体内注射 对于口服药物治疗无效的ED 患者,可以采用海绵体内注射疗法,其有效率高达85%。前列地尔(前列腺素E1,PGE1)是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物,目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶,该酶使ATP 转化为cAMP,从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg,开始勃起的时间为5-15 分钟,维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。 罂粟碱(Papaverine):罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂,通过阻断cGMP 和cAMP 降解,使 细胞内钙离子浓度下降,导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg,其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。 酚妥拉明(Phentolamine):单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果,常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。     四、器械(真空装置)治疗 (1)、真空装置按需治疗 真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中,然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者,尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者,负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时,凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者,可以联合治疗。 (2)、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术(RP)后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少,导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积,并最终导致静脉漏。真空勃起装置(Vacuum erection device,VED)可通过扩张海绵体动脉,改善缺氧,预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复,保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用,每日1 次,每次10 分钟,或连续两次负压吸引,每次5 分钟,间隔短暂的吸引释放,连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比,联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中,60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法 五、阴茎假体植入术 随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多,外科手术治疗逐渐减少,但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决,一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。 阴茎假体通常可分为2 种类型,非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者,或难以负担可膨胀性假体费用者,以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者,或阴茎硬结症患者,二次假体植入者,以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入:冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部,路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定     六、血管手术 (1)、阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍(静脉漏)性ED 的血流动力学基本明确,但是较难鉴别功能性异常(平滑肌功能障碍)和解剖结构缺陷(白膜异常)。目前,对于静脉闭塞功能障碍性ED,没有明确的标准化诊断程序,随机对照的临床研究结果并不充分,其手术的有效性尚待验证。 (2)、动脉性ED 的手术治疗 阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史,手术方式多种多样,但是由于选择标准、疗效评价并未统一,其效果尚存争议,而显微外科技术的应用也未实现标准化,仅作为可选择的方法之一。 六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体,应根据个体化的原则,采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教,针对ED 危险因素,采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关,因此,ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外,需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是:对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性,控制危险因素,降低发生ED 的可能性;对于勃起功能减退的男性,早期干预,恢复和保护勃起功能;对于勃起功能障碍的男性,积极治疗,达到勃起功能的康复,提高性生活质量。ED 的预防措施中,发现和治疗可纠正的病因,改善生活习惯,控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施:1. 戒烟,体育锻炼和减轻体重,低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。 因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者,ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177],手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置,能够有效预防ED,促进勃起功能的提高。

邓刚 2018-12-17阅读量1.1万

驱散伴随经期的头痛苦恼(二)...

病请描述:【导语】上期我们一起认识了偏头痛对女性的危害,应给予足够的重视,下面华荣主任为您解析中医治疗偏头痛的优势,当止痛药一次次无功而返,停药加剧时,中药辨证调理气血,助您摆脱头痛阴霾。 止痛药“越吃越痛”为哪般?   目前西药对症止痛药有非处方类药物如对乙酰氨基酚、双氯芬酸、阿司匹林、萘普生等,以及处方药如曲坦类及麦角碱类等特异性药物,当您经常依赖以上药物止痛,随着头痛发作程度的加重及频率的密集,会增加产生不良反应及副作用的风险,增加转化为“药物过量性头痛”的可能。 “脾气大”、“动肝火”、“胃肠差”的女性,肝脾胃得同治   华荣主任医师通过早期对临床的观察,依据辨证分型,把头痛的病位分别定位在肝、脾、胃等脏腑,并逐渐形成经行头痛与肝、脾、胃密切相关的理论,中医认为脾胃居于中焦,以脾升胃降之性而为全身脏腑气血阴阳升降之枢。如果劳逸失度,饮食不节,思虑过度,伤及脾胃,脾失健运,致痰浊内生而阻碍气血运行,脑脉不通而头痛;也可导致气血生化乏源,脑失清阳、精血失充,不荣则痛;或致中焦枢机不利,脾不升清,胃不降浊,升降失常,伴见恶心、呕吐等症状。岭南地区受气候、饮食影响,脾胃损伤者众,所以经行头痛者多。久病不愈,多加重肝郁,横逆伤脾胃;痰湿内生,复碍脾胃;脾胃既伤,不能化生气血以养肝,形成恶性循环,此时非健脾调肝和胃之法不能运转枢机。 师承国医经验,解郁和中汤调肝脾胃   华荣医师师承国医大师李振华,别出心裁化用李老香砂温中汤,基于对经行偏头痛病机的认识,立健脾和中,疏肝止痛,调畅气机法,使脾胃升降出入气血和顺。自拟解郁和中方,由炒白术、茯苓、法半夏、厚朴、延胡索等组成。并依据患者脾虚、肝郁、胃滞偏重,经前多热,经后易虚,头痛部位等情况适当加减。如:经前期加郁金、菊花;经后期加当归、仙鹤草等等。 医案举例 张某,女,32岁,2017年2月27日初诊。患者自诉经期头痛反复发作1年余,以双颞、太阳穴为主,常在经期前3天发作,伴腹痛,小腹胀,大便时干时溏,泻后腹痛减,进难消化食物后头痛、腹痛尤甚,常持续1周。平素怕冷,便秘,末次月经:2017年2月12日。本次行经前再发,持续头痛,无恶心呕吐,无胸闷痛,无肢体乏力,手足冰凉,纳眠尚可,大便每周2次,月经量少,伴血块。舌淡胖嫩,苔白,脉弦细。诊为经行头痛(肝脾不调),治以调肝运脾和胃,方用解郁和中方加减,2017年3月4日患者二诊,服药第3天头痛缓解,大便通畅,无腹胀痛。继服7剂。2017年3月11日患者三诊,自诉月经来潮,经前曾有一过性轻头痛,持续约半小时,休息后缓解,大便稍稀,月经量多,血块减少。在前方基础上去川芎、火麻仁,加当归炭10g,续服7剂未再发作。 提醒: 如果有顽固性经期头痛的患者,建议到医院神经内科就诊,让医生辨清体质,给予中药对症治疗。

华荣 2018-11-13阅读量9947

脑血管意外的双十一

病请描述:秋冬季节是脑血管病的高发季节,在双11即将来临之际,顾医师整理了关于脑血管意外的双十一,11个症状,11个注意事项。 1.伸舌歪斜 如果在不经意间伸舌的时候,发现的舌头有偏斜,那么也要注意一下是不是有脑梗,脑梗塞的患者会出现伸舌歪斜。 2.口角流涎 如果在吃饭或者说话的时候不自主的流口水,又或者出现颜面部不对称,那么这个时候也应该要排除脑梗塞引起的面瘫。 3.言语不清 很多患者的家人听见患者说话口齿不清,大舌头,舌根发硬,那么在这种情况下应该要注意中风的可能,建议去医院做一下头颅的检查。 4.头痛 无明显诱因下出现头痛,部位不固定,阵发性、隐痛、胀痛,逐步转化为持续性疼痛,如果出现这样情况,在排除感冒、风寒等其它因素引起的头痛后,建议去医院做一个头颅的检查。 5.眩晕 很多患者会认为头晕可能是颈椎病或者是脑供血不足,如果持续性的头晕,尤其是出现了行走不稳、平衡功能障碍的时候,建议去医院做一个头颅的检查。 6.肢体麻木 很多颈椎病的患者或者腰椎不好的患者都会有肢体的麻木。如果麻木持续时间过长,甚至影响了肢体的力量。而且以单侧肢体持续性麻木为主,建议去医院做检查。 7.眼前蒙黑 突然一过性的眼前蒙黑,或者一只眼睛出现识物不清,看东西模糊,甚至出现重影。这也是提示可能脑血管有问题,建议去医院做一下头颅的检查。 8.饮食呛咳 呛咳是很常见的一个问题,如果频繁出现呛咳又伴有肢体活动不利的话,那么应该要排除一下脑梗塞,因为脑干的梗塞影响了吞咽,所以出现了饮水的呛咳,如果不及时治疗,很容易引起误吸,引发肺部感染。 9.精神欠振 有一些老年人突然出现精神欠振,哈气连天,不停的想睡觉,那也要注意一下脑梗塞的原因,因为脑部缺氧供血不足所导致的人精神不佳。 10.力量下降 有些老年人持物不稳,经常把东西掉在地上,可能他会认为是老年性震颤所引起的持物不稳,如果频繁出现这样的情况,而且以一侧肢体为主的话,也要排除一下中风的可能,因为血管堵塞影响了支配一侧肢体的神经,导致肌力下降。 11.视物不清 如果出现了视物不清,视物模糊,特别是重影的话,那么有可能是脑梗塞,可能影响了视神经,从而出现了视物不清和重影。 当然出现上述症状,不一定就是脑梗塞,脑供血不足,颈椎病也会出现头晕头痛,腰椎不好,也会出现肢体的麻木,用眼过度也会导致视物模糊和眼睛疲劳,饮食过快也会导致吞咽呛咳,但是出现症状,总是要加以重视,这样才能做到早期预防和早期干预。 对于干预顾医师给大家11个关键词 1.情绪:情绪的稳定不容易使血压波动,对预防脑梗塞有很大的帮助。 2.血压:血压对于脑梗塞的重要性不言而喻,保持一个稳定的血压,就能使大脑得到持续稳定的供血和供氧。 3.血糖:高血糖使血液当中的黏稠度增加,血液流动性下降容易形成斑块,也是脑梗塞和周围神经病变一个非常重要的危险因素。 4.血脂:高血脂使血液当中的垃圾增多,容易形成斑块、堵塞血管从而造成脑梗塞。 5.保暖:保暖,尤其是冬季的保暖,对于预防脑梗塞有很大的帮助。 6.劲动脉超声:可以检测血管内的垃圾(斑块),斑块分为硬斑和软斑,预防斑块对于脑梗塞非常重要。 7.头颅核磁共振:可以直观的反映脑梗塞和血管的情况。 8.心超:对于诊断心房颤动导致栓子脱落引起的脑栓塞,有重要意义。 9.他汀:目前脑梗塞最热门的药物,起到稳定斑块降血脂的作用。 10.饮食:合理的饮食对于预防脑梗塞意义非比寻常。 11.抗血小板:我们常用的阿司匹林就是最经典的抗血小板药物,也是预防脑梗塞最重要的药物。 希望这11个症状和11个关键词,能够让大家了解到脑梗塞、预防脑梗塞、远离脑梗塞。

顾超 2018-10-24阅读量1.1万

颈椎的“静默杀手...

病请描述: 后纵韧带骨化症(Ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)是指后纵韧带异位骨化形成,压迫脊髓或神经根而出现脊髓损害及神经根刺激的症状,多发于颈椎,胸椎较少,鲜见于腰椎。流行病学调查显示,日本人颈椎OPLL的发生率较高,50岁以上人群的发生率约为3.2%~4%,而在韩国的发病率仅为0.6%。图1  颈椎后纵韧带骨化CT影像表现及示意图(图片引自网络)颈椎后纵韧带骨化进展非常缓慢,其间伴随着后纵韧带肥厚,只有当不断增生肥厚和骨化的后纵韧带挤压椎管超过了脊髓的避让空间,才会产生神经症状,这点不同于椎间盘突出而引发的“颈椎病”,因此,它常被称为颈椎的“静默杀手”,当出现轻微的创伤时即可导致颈脊髓损伤引起四肢瘫痪。那么,如何早期发现颈椎后纵韧带骨化症呢?研究表明,遗传因素或者基因突变、多态性改变等,可能会促进颈椎后纵韧带骨化的发生;其次,地域、种族和性别因素:亚洲、黄种人和男性都是高危因素;再者,高盐饮食、低动物蛋白摄入、稻米饮食及糖尿病患者易患病;还有,颈椎不稳、外伤或手术也是此病的高危因素;最后,骨代谢激素紊乱等,如甲状旁腺功能亢进症、弥漫性特发性骨肥厚症等。总之,OPLL是一种多因素共同致病的复杂疾病,其具体机制仍未明确。颈椎OPLL早期的表现与颈椎病相类似,比如:颈肩痛、上肢疼痛、麻木、行走不稳表现以及颈部弹响、头痛头晕、高血压等不典型症状。一旦怀疑患有颈椎OPLL,应立即去医院脊柱外科就诊,需要行颈椎X线、核磁共振(MRI)和CT检查,可以全面显示骨化物形态及脊髓受压状况,利于医生评估病情轻重及手术风险。图2  颈椎后纵韧带骨化CT及MRI影像可以显示骨化物形态及脊髓受压状况确诊颈椎OPLL后,少数患者需要立即手术,多数只需定期随访、避免外伤及减少可能致病的高危因素即可。同时密切关注神经功能变化,如果出现症状进行性加重,应及时就医进行重新评估。影像学检查显示严重的后纵韧带骨化造成椎管明显狭窄、脊髓高信号改变、OPLL相关症状及体征明显异常的患者,应该考虑进行手术治疗。如需手术治疗,建议至有OPLL外科治疗经验的脊柱外科医生就诊,因为目前对于手术时机、手术方式、术中风险及术后并发症还没有形成统一的意见。其手术风险比普通颈椎病要高,但是,也不能因为害怕手术而致延误病情,出现神经受损、肢体瘫痪,再进行手术效果均不佳。而且,主要风险以脑脊液漏、大出血为主,对于有经验的脊柱外科专业医生可以很好的控制风险,真正出现脊髓神经功能恶化或者瘫痪的几率不到1%。因此,在当前技术和工具条件下,大多数颈椎OPLL患者不应因手术恐惧心理而耽误治疗。对于前路手术还是后路手术治疗选择,可以通过下面的例子进行类比。假设椎管为一只鞋子,脊髓就像我们的脚,骨化的后纵韧带(蓝色)在鞋子的前方,前路手术就是把骨化块切除,恢复椎管的正常形态和容积;后路手术就是不处理鞋子前方的骨化块,通过后方延长鞋帮的长度,扩大鞋子的容积,使得脚可以后移,达到减压的目的(见图3)。图4为颈椎OPLL患者分别行前后路手术后的影像学表现。图3  颈椎管前后路减压示意图图4  前后路手术后的影像学表现颈椎OPLL患者术后的康复同普通的颈椎手术。由于术后椎管容积扩大,脊髓缓冲空间增多,因此,轻微外力即可产生严重神经损伤的危险基本解除。但是,术后一段时间(一般为3-4周,具体根据术者要求),还应该佩戴颈托保护,必要时需行头颈胸支具保护,以暂时稳定脊柱,等待骨性融合。外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托,在家卧床时可以摘去。侧卧、平卧均可,枕头以“一拳高”为宜,无需去枕平睡。近年来,随着对颈椎OPLL发病机制研究的逐步深入和基因检测、靶向治疗的发展,有望在不久的将来,可以对高危人群进行筛查,或者通过基因治疗达到避免发生OPLL,免除外科手术的痛苦,我们拭目以待!进一步内容请参照已发表文章:Peng Xu, Ce Wang, Hailong He, Guohua Xu and Xiaojian Ye. Spinal balance failure: A potential cause of spinal ligament ossification. Medical Hypotheses. 2011. 76(6): p. 908-10.(译注:脊柱失衡:脊柱韧带骨化形成的潜在因素)Hailong He★, Lingzhou Mao★, Peng Xu, Yanhai Xi, Ning Xu, Mingtao Xue, Jiangming Yu, Xiaojian Ye. Ossification of the posterior longitudinal ligament related genes identification using microarray gene expression profiling and bioinformatics analysis.Gene 533(2014)515-519.(译注:利用芯片基因表达谱和生物信息学分析筛选后纵韧带骨化相关基因)许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,陈德玉,张伟,何海龙.《周期性张应变对颈椎后纵韧带细胞形态及凋亡影响的体外研究》.中华医学杂志. 2011.91(11):786-789.许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,何海龙.《改良“贴壁法”培养颈椎后纵韧带骨化成纤维细胞》.脊柱外科杂志.2010.8(4):224-226.许鹏,何海龙,叶晓健.后纵韧带骨化症发病机制与非遗传因素.国际骨科学杂志.2011.32(1):11-13.许鹏,何海龙,叶晓健.机械应力刺激在脊柱韧带骨化发生中的作用.中华临床医师杂志(电子版).2011.5(4):1075-1077.副主任医师 医学博士上海长征医院骨科    担任国际AO内固定协会会员(AO Spine)、北美脊柱学会会员(NASS)、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训,获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇,SCI论文4篇,主持国家自然科学基金1项,主持市、校、院级课题3项,主持军事论坛1次,第一发明人获得国家专利3项,参与各级课题10余项,参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年,以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色,积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等,经皮椎体成形术治疗压缩骨折,微创通道治疗各型脊柱疾病等;在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色,如颈椎病、腰椎病(间盘突出、滑脱、椎管狭窄等)、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。  

许鹏 2018-08-21阅读量1.1万

【热点新闻报道】三伏天,躺在...

病请描述:三伏天的太阳底下气温爆表,很多人都觉得太热了,会尽量想办法避开它。而有些大妈呢,却偏偏躺在滚烫的石头地上,认为自己是在做“石疗”,这样可以治病。这是真的吗?靠谱吗?为此,杭州西湖明珠频道明珠新闻栏目记者特地前来采访。完整视频地址如下:大妈们认为,太阳晒了之后石头变热了,这时石头就是至阳之物,通过太阳晒了之后,石头上就有了能量,阳虚、体寒的人与它接触之后,就能从石头之中吸收能量,这比按摩拔罐的效果还要好。这种说的神乎其神的“石疗”靠谱吗?但是,想一想,三伏天让你在大太阳底下晒一会,你能受的了吗?明珠新闻的实习记者就做了这样一个实验,看自己在太阳底下坐在石凳子上能承受多久,结果,不到一分钟,记者就觉得烫的不行了。 金涛教授认为, 老年人适当晒太阳, 能够促进钙的吸收,防止骨质疏松, 也可以疏通经络,增强阳气, 但是像这种大夏天的“石疗”, 不仅不能治病养生,反而可能会引病上身。 所谓的“石疗”其实就是医学中的热石疗法,用于热石疗法的按摩热石,经过特殊加热后,放置在人体的皮肤或经络上,因为热石具有大地的能量,作用于身体局部和整体系统,通过深层的热传导方式把热力源源不断地输入体内,再经由反射穴点的传导,对肌肉组织及关节具有激发调节功能。在进行身体按摩的同时,将按摩精油的主要成分扩散到皮下组织细胞,被身体充分吸收;将精油对身体的功效发挥到极致。  金涛教授提醒大家 “热石疗法”需要在医生的指导来进行 包括放置的位置都是有选择的 现在为大暑时节 温度很高 想通过这种“石疗”的方法来养生 可能会导致中暑 养生一定要讲究科学 不要盲目养生  大暑,一年中最热的节气。金涛教授提醒市民,时下这种天气,不宜吃太凉的食物,否则寒热相激,容易引起肠胃不适。   大暑前后10天左右,天气往往闷热、潮湿,人体感觉炎热。在这种天气下,人容易受各种疾病的困扰,如头晕、头痛、无力、腹泻、关节痛;小孩多见厌食症;一些人还容易突发心脏病、高血压等。     金涛教授提醒市民,大暑养生要注意以下几方面: 一是要注意避暑,尽量避免在中午从事室外活动。从事室外活动最好选择早晚较凉时分。如果不得不在中午从事室外活动,则要多喝凉水,但不宜多喝冰水;还应多喝解暑降温的凉茶、绿豆汤等。 二是要注意饮食卫生,不宜吃太热气的东西,如煎炸、油腻的食品不宜吃;冰冷的东西也应尽量少吃,尤其是冷饮。时下这种天气,人体内较热,一旦吃入过凉的食物,寒热相激,肠胃本身比较薄弱的人会出现呕吐、腹泻等症状。 三是要注意休息。时下暑性炎热,容易耗气,正常人都会觉得乏力,所以最好能够早休息,尽量不要熬夜。    在饮食上,最好以清淡营养为主,要保持蛋白量充足,多吃鸡肉、鸭肉、豆腐、鸽子肉等,这类食物益气健脾、开胃、利于消化;多吃冬瓜、芥菜、西瓜皮、叶子菜等;适当吃些消暑水果,如雪梨、山竹、西瓜等,但不能过量。   同时适宜多喝补气、消暑、开胃的汤,如马蹄、薏米、花旗参炖瘦肉或鸽子汤,加少量陈皮或生姜;多喝绿豆、红豆糖水,糖水中绿豆、红豆各半,加陈皮、生姜少许,冰糖适量。温补的东西则不宜多吃,如狗肉、羊肉、红参、鹿茸等,这些东西等到秋冬以后再吃更适宜,以免引发一些病症。    夏天时人们会因为天气炎热没有食欲,所以进食较少,但身体的消耗却不减少。所以,进入处暑,人们可以适当进补,但不宜“贴秋膘”,不宜盲目服用人参、鹿茸、阿胶等“大补”的补品。金涛教授认为:“中医养生提倡淡补,也就是饮食清淡,用‘淡’来养生。”因此,在大暑季节,人们的饮食存在一些误区,喜欢吃太凉的食物。其实,天气虽然炎热,但人的阳气普遍偏弱,因为消耗比较严重,所以最好吃甘凉清暑的食物,而不宜吃苦寒、大寒的食物。  金涛主任简介:       浙江省中医院主任中医师,教授,医学硕士,硕士生导师,资深膏方专家,世界中医药学会膏方分会常务理事,主持浙江省中医药学会金涛教授中医循证膏方工作室,杭州日报首届十大人气养生大咖,浙江省、杭州市多家电视台养生类栏目邀请专家。       从事临床工作多年,尤为擅长治疗内科疑难杂症,并长于中医养生调摄。在继承中医各家学说的基础上结合现代循证医学最新成果进行了诸多研究,创立了一整套独特有效的中医循证治疗方法,并独创了系列组方如衡宜系列方,解郁汤,抑忧养心汤,荷叶降脂汤及代谢综合征系列方。用以治疗多种疑难杂病,如免疫系统疾病(自身免疫病、干燥综合症、类风湿关节炎、自免性肝炎、自免性胰腺炎、慢性肾炎、溃疡性结肠炎、桥本甲状腺炎、白细胞减少症)及过敏性疾病(变应性哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎);失眠,焦虑症,抑郁症;代谢综合征(肥胖,高脂血症,高血压,糖尿病);考前综合征;中医肿瘤康复等。

金涛 2018-08-06阅读量4.9万

肺动脉高压患者可以旅行吗?

病请描述:几百名肺动脉高压患者在两年一次的肺动脉高压协会会议上提出了这个问题。肺动脉高压患者在外出旅游前必须进行完善的计划。每一位患者都应知道自己的体力限度,不要超越这个极限。一位肺动脉高压协会会员想参观具有异国风情的地方。她白天休息,在旅馆的大厅里听别人交谈,阅读关于金字塔以及其他景物的书籍,晚上召集家人吃饭和聚会。这样她就能预先知道了一半相关的知识。从而可以提前计划以免遗漏那些对她来说重要的事情。通常来说,攀登珠穆朗玛峰或者潜水运动等都会有很大困难。上海市肺科医院肺循环科姜蓉把你的旅游计划告诉你的肺动脉高压患者小组,他们能够给你提供建议,比如在飞行过程中和下了飞机后你是否需要供氧装置。医生同样会帮助你提前准备足够的医疗用品。如果你要进行一次长途旅行,至少需要一周的准备时间。Diane是一位地板专家(前面曾提到过她),在去飞机场前她用了大量时间准备,这样就不会慌慌张张。她检查了所有包裹并从汽车租赁公司租了一辆汽车。因为旅行需要超过一周的时间,为了防止以后使用前列环素,她要求健康服务公司把前列环素提前邮递过去,到国外时她就可以随身带着它从而避免在海关被耽搁。旅游提示·旅行前连续测几天血压。·带上足够的药品(包括可能的延期所需要的)。对于那些救命的药品,至少要放在两个地方(以防止一个被偷或丢失)。如果包裹需要托运,那么随身也要携带药品。·如果药物放在各自原装的瓶子里,有时会使你更容易通过海关。肺动脉高压医生写的处方能帮助你更容易从海关和安全检查站那里取回你的供氧装置、药物和医疗用品(如针管)。一定要求你的医生写明药物用法和用量。随身携带药品很容易引起海关注意。·在旅游前通知医生并留下联系方式。可能的话,可以问他是否认识当地医院的医生以便发生紧急情况时能去联系他。·带上有关你的病情和治疗的资料,以防你要去看一位陌生的医生。·参加团队旅行,可能的话最好其中有人知道你的病情、用药以及你的医生的姓名和联系方式。·戴上你的医疗信息手镯。·需要吸氧的患者要上吸氧管。·包裹要轻便,清淡饮食,防止脱水。·旅游过程中排队时,如果医生说长时间在队列中站立将对你有害,你可以要求到对列的前面去。·如果你要乘飞机去墨西哥城。应提前请求准备一辆轮椅。那里海波高、海关队伍长,这些可能会给你带来麻烦。据说乘座轮椅可以很快通过海关。事实上,不论你计划到哪个海拔高度较高的地方旅行都可能需要氧气。否则你会觉得身体不舒服并且可能加重病情。·按照推荐进行疫苗接种,之前比须询问医生以确保它们不和你服用的药物发生反应。·不要因为无法避免的耽搁、他人的粗蛮以及其他的小麻烦而心烦意乱。应激能使肺动脉高压病情加重。例如,有些城市里到处可见抽烟的人。远离那些抽烟的人,不要费力去向他们解释抽烟对心脏和肺会有多大的危害。旅行应该携带一个泵药装置如果你应用前列环素,要提前计划和安排好药物的冷藏保存问题。在制定一份备份计划以前先不要动身或者和目的地提前联系。如果旅行要延长,让药物供应商提前把药物邮递过去。如果你应用前列环素或者其他需要泵入的药物,应该携带泵药装置以备用,包括泵药器。带上装置的使用说明并在上面标明你所用药物的剂量、浓度以及医疗服务公司的电话号码,注意不要将泵关掉。使用前列环素的患者旅行时应该挟带一个小的冰箱以储存提前混合好的前列环素。一定要把药物、泵药装置随身携带而不要放在行李箱中携带。如果去国外旅行应该提前明确是否当地法律禁止挟带药物入境或者是否需要特别的文件。你可以和航空公司、旅游公司等联系以了解是否需要特别的要求或手续才能被允许应用这类药物。航空旅行航空旅行会令患者非常不适。肺动脉高压患者向航空公司提出过各种各样的抱怨,包括很难找到轮椅、氧气供应以及足够的空间。(一位航空公司代理人员告诉Amanda她还没有病到需要那些有较大空间坐位的程度,因为那是为需要特别帮助的人准备的。)航空旅行唯一的优势是不适的症状通常不会持续很久。应该提前考虑到你对氧气的需要。询问医生是否需要吸氧。(通常即使是医生也很难回答这个问题。他/她可能需要知道你将乘坐那一类飞机、多少乘客以及是否机长会通过减少新鲜空气流动来节约燃料。)许多患者能不用吸氧而安全的乘坐商业飞机。如果医生建议你在飞行过程中需要吸氧,应该事先让空行人员知道此事。航空公司可能会限制每一航班中需要吸氧的乘客数。到达机舱门口时告诉乘务员你已经预定了氧气。你会经常发现他们没有准备,如果这样乘务员会让其他人员去取氧气。提前询问航空公司是否航班能准时起飞。提前到达机场留出空余时间以免有情况发生。可以带一本书或者填字游戏并且确定不让自己心烦意乱。飞机内空气稀薄。据说喷气机飞行到6,000~8,000英尺(又说为5000~7000英尺)时舱内压力会增加,而它们通常的飞行高度是35,000~45,000英尺。这意味着此高度的氧气含量大约仅为海平面水平的25~40%。考虑到你病情的需要,记住飞机内的空气通常是陈旧而污秽的。FAA1964年制定的对机舱内空气压力的标准要求并非基于任何原理,当时并没有为儿童和那些有心肺疾患的患者提供足够的保护。要警惕乘坐飞机时出现缺氧的症状。轻度缺氧的感觉就像宿醉:头痛、气急、头晕、食欲下降、恶心、呕吐。严重缺氧的症状可参阅第三章。大多数患者在飞行途中短时间缺氧都不会产生很大影响,但是穿越海岸飞行途中血氧饱和度如果低于87%可能对患者有害。应该保守一点。如果你不知怎么做,可以到商店里买一个运动式血氧监测仪。把监测仪套在手指上很快就能显示你的脉搏和血氧饱和度(参阅第四章中的图片)。这个小东西需要花费395美元,仅有2个唇膏那么大。所有飞机都载有一两罐氧气,以便紧急情况出现时备用。你预定的氧气是专门提供的。航班可能会要求你预先支付来回飞行所需的氧气,使用信用卡你可以提前预留氧气。这存在很大的争议(要确保如果没有乘坐飞机,能取回你的费用)。航空公司会寄给你一张标有“特别装置”的机票(不要忘记带上它)。如果你要在飞机场支付吸氧的费用,要留出额外的时间并支付全程所需的费用。要确保你能收到全程支付吸氧的收据。寻找一个有经验的乘务员,年轻人可能不知道氧气供应的程序。通过荷枪安检人员。一位曾经四处旅游的肺动脉高压协会成员说她带着泵药装置通过机场安检人员比通过海关更难(包括以色列海关)。即使坐在轮椅里,患者通常看起来病的没有那么重。1998年Barbie从达拉斯会议返回家时就遇到了麻烦,机场安全警卫对她挟带的冰箱产生怀疑并要求她把泵药装置给他们看。最后他们把她带去见安全处长。Barbie的航班将在20分钟内起飞。她又被留了下来,她所有的行李和挟带的物品都要被检查以除外有爆炸物。当所有物品通过一个特别的检查装置后,安检人员离开并对她放行了。尽管是一场虚惊,回家后她还是把经历写进了她的书中。(Barbie,这位安检人员看起来并不算重的患者,不久后死于肺动脉高压。)患者应该带上医生的信笺,里面详细的解释泵药装置的情况以及关闭它可能出现生命危险。向安检人员出示健康服务公司提供的急救卡,同时标明电话号码以便他们可以进行查询。飞机内污染的空气。新型的飞机对其内部一半的空气进行再循环。根据1998年8月的一份消费者调查报告,波音757对大部分空气进行再循环,监测器显示其内部二氧化碳浓度最高。而波音747-400的机舱中二氧化碳浓度最低。(杂志并没有拿出足够的样本以具备统计学上的准确性,这份调查现在有点过时了。)二氧化碳是我们呼出的气体,当然它没有毒性,像一氧化碳一样,它能占据肺内的空间而没有任何益处。当飞机在地面时,因为过滤器和再循环系统没有完全运行,其内部的空气可能是最差的。这时你可能需要供氧装置。2002年由加利福尼亚大学进行的一项研究发现20%的乘客在进行2小时的飞行后会患感冒。研究者认为原因并不是机舱内空气再循环,而是乘客登机时挤在一起。(研究者建议经常洗手。)大的航空公司通常有HEPA滤过器除去某些细菌。但是很多种病毒,例如感冒病毒,通常会通过人群中手和手之间的接触得以传播。吃东西前坚持用湿毛巾或酒精乳胶清洗双手。飞机乘务员联盟和肺动脉高压患者一样正努力争取更好的机舱内空气条件。该组织很多年来一直抱怨航空公司总是不去修理过滤器。国家科学院也同意他们的“确实存在问题”的观点。科学院认为需要对此进行更多的监测,同时也提出目前的资料提示环境因素,包括空气污染,似乎与机舱内乘务员和乘客出现的急慢性健康问题有关。根据科学院的观点,机场通风系统差到连“促进”感染传播的可能性都没有。机场空气里含有的很多污染物令科学院感到忧虑:臭氧。仅仅新的机场有清除它的装置,臭氧能刺激肺并减少肺容量。飞机飞行时机舱内臭氧的浓度会更高。一氧化碳。飞机内没有监测到一氧化碳,当通气系统不能正常工作时它的浓度会升高。即使是低浓度的一氧化碳也会引起头痛和头晕。杀虫剂。目前在美国飞机机舱内已经不再喷洒这种对乘客和乘务员身体有害的毒性化学物质,但是有些国家仍在使用。烟雾。如果暴露在来自机油、水压液体和冷凝剂的烟雾中可能对身体有害。另外机舱内的空气过于干燥,这使得呼吸道变得干燥而不容易过滤细菌。所以要多喝水(可能你不得不为此穿过坐椅到洗手间去,但走动一下能帮助防止下肢血栓形成)。仍然有许多国外的航线允许乘客吸烟,不要乘坐这些航班。如果避免不了,就应用供氧装置,并且一定不要坐在吸烟者旁边。乘务员应该会知道吸烟的危险性。(过去曾有过先例,美国大法院曾判决奥林匹克航空公司应对一名哮喘患者的死亡负责,因为乘务员一再拒绝为他更换座位从而远离吸烟者。这个拒绝最终制造了一起事故。)丹佛:岩石山区。飞行中途你可能不想在一个海波较高的地方如丹佛做长时间停留,因为航空公司在飞机降落后不再提供氧气。丹佛空气中的氧含量比海平面大约少20%。如果因故你被留在丹佛,尽量搜集可能的氧气供应,但不要指望这个。想要吸氧,他们可能会让你和许多九十多岁的人坐在一起等。预约的时候,一定要告诉他们如果没有供氧你不能在丹佛长时间停留。即使你并不需要轮椅,你也可以要求一辆以便四处行走。这项服务是免费的。航空公司牟取暴力的行为。1997年,James Stoller医生和他的研究小组(克立夫兰临床医学中心)对33个美国和国际航空公司的飞行中供氧情况做过调查。各个公司在具体实践中差别很大。76%的航空公司说他们将提供氧气,但大多数公司需要提前48~72小时通知他们(其中SAS公司更需要提前一个月来通知他们)。这样就需要医生提供的某种形式的证明。几乎所有的美国航空公司都提供医用氧气,但是美国西部航空,西南航空,中西部航空以及空中之路航空公司仍然顽固拒绝提供。许多短途飞行也拒绝供氧(螺旋桨飞机中就很少供氧)。所有航线都提供吸氧用的鼻导管。当你想选择其他非标准的2~4升/分钟氧气流量时,各个航空公司可提供的选择之间差别非常大。你和医生都要指明你需要多大的氧气流量。各个航空公司之间收费差别也很大,所以你需要四处打听一下价钱。有六个航空公司是免费提供氧气的,它们是荷兰皇家航空,中国航空公司,阿联酋航空公司,墨西哥航空公司,沙特阿拉伯航空公司,SAS和南美航空公司。美国的飞机都不免费提供氧气。和“美国残疾行为法”平级的航空公司准入法规存在一个漏洞,它竟然允许美国的航空公司可以不提供额外的氧气(许多律师认为这是不合法的;保存好你吸氧费用的收据,你将可以得到报销)。即使提供氧气,不管是袋装的还是瓶装的,收费也都非常高。如果在某个中转中心停留时,吸氧的费用会加倍。本书作者跨地区飞行去参加肺动脉高压协会会议,结果吸氧费用甚至超过了机票的价格。由于使用不同的定价系统,Stoller医生等人计算了“标准旅行”的花费大约是1500美元,所谓“标准旅行”是指中间不停顿、总共6小时的来回全程飞行以及2升/分钟的吸氧流量。美国国内航空标准旅行的花费是100~200美元之间,而洲际飞行花费会更多。考虑到价格上涨的因素,所以Stoller医生的调查只是大概的估计。如果飞机着陆后你仍然需要氧气,将花费更多的费用。并且要在相关的保健机构处提前登记预约。飞行中的吸氧不属于医疗保险或其他形式的保险。对此抱怨呼声很高,并且大家都希望直线飞行。即使你不需要吸氧,也应该联合起来抵制航空公司不提供氧气。可以给参议员和其他代表写信。加入到其他残疾人员组织和肺动脉高压协会中,并和他们一起为了改变这项规定而进行游说,以便在飞行途中更容易获得氧气供应。国家吸氧患者协会(www.homeoxygen.org)就是这样的一个团体。其他还有美国呼吸护理协会(www.aarc.org)等。如果应用自己的供氧罐会如何?鉴于安全和反恐怖主义的原因,规定不允许乘客自行携带氧气容器。有的航空公司可以托运正确包装并明确标记的空的氧气罐。目前正有一场运动准备让航空公司同意乘客使用新型的电池操控的便携式供氧装置。而且这项努力已经取得了部分的成果:许多航空公司已经作出改变允许乘客使用自己的供氧装置。(美国航空公司告诉作者这是他们的政策。)但是仍存在一个问题,通常飞机上没有地方插电源。所以当电池没电时就麻烦了。(飞机座椅旁边不能插电源给供氧器的电池充电,你可以用笔记本电脑的插槽。许多飞机前面的座位有供电脑用的7伏特的电源插口,但是供氧装置至少需要12伏特。但是飞机上一定还有电源接口以供其他医疗设备应用。)美国航空公司在2004年5月的检查后发现他们不能允许乘客应用个人供氧装置,西南航空公司同样如此。航空公司坚持这是一个安全问题。因为大量的压缩气体储存在装置的气缸内无疑存在很大的危险。因为规定经常改变,旅行前先打电话问清楚。一直以来航空公司都对恐怖袭击异常敏感。或许因为氧气容易燃烧,所以很容易把氧气罐改装成某种武器。Abigail在参加完弟弟的葬礼后要飞回家去,并预订了氧气。航空公司仅让她和另一位强壮的小伙子提前登机,并安排他们坐在一起。“你只是来这个城市游览吗?”他一坐下就问道。过了很久后,其他人开始登机。飞机发动机开始启动后又停止了。Abigail被要求带着行李从飞机上下来。她按他们说的做了,并且在登机通道里被仔细的搜查了一遍。最后她窘迫的回到了靠近窗户的座位旁。临座的人站起来让她过去,这时她从他松开的夹克里看到了一枚类似警察徽章的东西。飞机路过Abigail的弟弟死亡的医院的时候,她开始抽泣。坐在她旁边的小伙子很好奇为什么她会如此悲伤。结果遭到了Abigail的当面斥责。路地旅行患者也可以考虑乘坐火车旅行,美国铁路客运公司允许乘客自行携带吸氧装置。他们还提供轮椅。此外铁路运输还有卧铺车厢、餐车、电影车厢、儿童以及休闲车厢,还有电脑端口。火车上没人会要求你取下遮蔽物,并且沿途还可以观赏美丽的风景。乘车旅行可以携带氧气。Margie在海拔高的地方需要吸氧,她订 购了一个很大的氧气罐并把它拴在四轮驱动卡车的后面。她和女儿开始了在岩石山区为期10天的探险旅程。Margie从氧气罐中灌了一个便携的氧气瓶,这样她就不必只在卡车周围的范围内活动。当她们遭遇森林火灾时,尽管烟雾很重以至于仅能看见很短的一段路,Margie和她女儿都能呼吸到纯净的氧气。(木材燃烧散发的烟能加重肺动脉高压,所以不要在森林火灾现场周围走动。)尽管许多肺动脉高压患者在象盐湖城和丹佛等海拔高的地区能够生活的很好,但是因为其他患者没有适应这里的条件,稀薄的空气将消耗掉他们的体力。Carol和Lisa从平地到达拉斯维加斯(海拔仅有2300英尺)后就遇到了麻烦。如果你没有大的气罐,提前把所需要的氧气邮递到目的地旅馆里或者飞机场或者其他地方。当地的供氧公司可以为你作出上述安排,也可以和你要去的其他城市的供氧公司联系。

姜蓉 2018-08-06阅读量9068

5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动...

病请描述:姜蓉  同济大学附属上海市肺科医院肺循环科肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)是由多种病因和发病机制引起的以肺血管阻力进行性增加为主要特点的临床、病理生理综合征。既可以是多种疾病进展过程中必经的阶段,又可以是独立存在的一种疾病。5型磷酸二酯酶抑制剂已广泛应用于肺动脉高压的治疗中。本文旨在介绍5型磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压的国内外最新研究进展。上海市肺科医院肺循环科姜蓉概述目前在哺乳动物中已克隆出21种磷酸二酯酶(PDE)基因,归纳为11大类磷酸二酯酶基因家族。这些基因家族结构相似,但功能各异。PDE酶主要功能在于切割水解细胞内的第二信使cAMP或/和cGMP ,导致其水平下降,继而使其下游蛋白激酶G(PKG)活性减弱,从而调控各种生物学效应。磷酸二酯酶-5-抑制剂,主要用于勃起功能障碍和肺动脉高压的治疗。目前已经上市的有:西地那非(Sildenafil,Viagra,Pfizer 1998)、他达拉非(Tadalafil,Cialis,Lilly 2003)和伐地那非(Vardenafil,Levitra,Bayer 2003)等等。  PDE-5抑制剂的作用机制:NO/cGMP信号通路组织中NO,又称内皮舒张因子(EDRF),主要通过NO合成酶(NOS)衍生而来。生成的NO激活可溶性的鸟嘌呤环化酶,再使GTP转化为cGMP,cGMP又激活PKG,继而钾通道开放以及细胞内钙离子水平降低,导致平滑肌舒张。而PDE-5可使cGMP水解为GMP,从而降低胞内cGMP水平,使平滑肌舒张作用减弱。这就是NO/cGMP信号通路。与其它组织如心肌组织相比,PDE-5在肺组织中的表达和活性明显增高。因此抑制PDE-5的药物将有助于改善肺循环阻力,同时对心肌影响较小。与体循环血管相比,肺循环血管PDE-5表达显著增高,因此PDE-5抑制剂更加选择性作用肺循环血管。 5型磷酸二酯酶在治疗PAH中的地位按ACCP(American College of Chest Physicians)治疗指南,确诊PAH患者首先要做急性血管反应试验以评价其对血管舒张剂的反应。急性血管反应试验阳性的患者,一线治疗首选应用钙离子拮抗剂(CCB),硝苯地平和氨氯地平可考虑用于心动过缓的患者、地尔硫卓可考虑用于心动过快的患者、维拉帕米因其副性肌力作用应予避免应用。根据2009年欧洲肺动脉高压指南,如果CCB反应不理想,对于WHO功能II、III和IV级患者,推荐应用其他血管扩张剂。美国心脏学会和美国心脏病学会的2009年联合专家-意见共识建议,将西地那非或内皮素受体拮抗剂作为肺动脉高压的一线疗法,其中肺动脉高压为WHO I 级,有功能II级 或早期III 级病变。对于患WHO IV级病变的患者,应启用肠外类前列素治疗,因为这些药物可改善患者不用这类药物时的不良短期转归。西地那非的药效动力学和药代动力学口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min,平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用,同时尤其不要在暴食暴饮后应用。西地那非的清除以肝代谢为主,主要通过细胞色素P450 3A4(主要途径)和2C9(次要途径)途径,生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物,后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性,在体外,它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后,西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄(约为口服剂量的80%),一小部分从尿中排泄(约为口服剂量的13%)。细胞色素P450 3A4和2C9的抑制剂包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等,与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高,因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高,注意用药时要调整剂量。西地那非的临床试验有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类:第一类,单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化,结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压(mPAP)、肺血管阻力(PVR)或肺血管阻力指数(PVRI)以及心输出量/心脏指数(CO/CI),且改善程度与用药剂量(12.5-50mg)存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比,西地那非显著改善氧合,提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素(iloprost)、依前列醇(epoprostenol)可改善血流动力学参数,其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强,但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO,但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强,但改善CO/CI作用与NO相当。第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明,与安慰剂比较,西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状,而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义,对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。第三类,评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。我中心近期的一个临床研究表明,肺动脉高压患者服用西地那非1年后,6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数(右房压、肺动脉压力、CI、PVR)及血氧饱和度明显改善,无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率(94.7%vs 63.3%;P=0.03)。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。我中心近期临床研究表明,艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后,活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善,且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001),血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001),平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5,  -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314],  p<0.0001)[4]。西地那非的不良反应众多西地那非治疗PAH患者的临床试验均显示其有较好的耐受性,少见报道患者因为严重的不良反应而停止用药。文献报道其最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战、肢端水肿(同时合并周身不适和鼻粘膜充血)等等。而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、中风、其他心血管事件等等,均未在西地那非治疗PAH患者中出现。迄今未见报道因为西地那非治疗PAH而出现死亡的病例。尽管临床试验中未见报道西地那非治疗PAH患者会出现呼吸功能的失代偿,但动物实验结果显示西地那非治疗PAH有可能使通气/血流比值进一步失调。因此,在PAH合并严重的肺部疾病的患者应用西地那非治疗要格外小心。伐地那非治疗肺动脉高压的临床研究伐地那非是三种5型磷酸二酯酶抑制剂中起效最快的,达峰浓度时间为40-45min。因其价格比前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂甚至西地那非便宜,因此其临床应用前景尤为引人注目。伐地那非的推荐使用剂量为5mg qd,根据临床症状2w或4w后改为5mg bid维持治疗。    一项短期随机前瞻性试验发现,伐地那非对血氧改善不明显。和西地那非相比,伐地那非引起小肺血管阻力(periperial pulmonary resistence,PVR)和体循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)降低,但PVR/SVR比例并未改变,说明伐地那非对肺循环的选择性小。Aizawa K的研究发现长期服用伐地那非治疗可改善肺动脉高压病人血流动力学状态。维持3个月剂量的伐地那非(5 mg bid或5 mg tid)显示PVR/SVR比例降低20.7%,而SVR没有降低。血浆BNP水平3月后也显著降低。初步证明长期口服伐地那非治疗肺动脉高压可能是安全有效的。我们中心研究结果显示,伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、WHO心功能分级和肺血流动力学参数,6分钟步行距离在治疗3个月内即明显改善,并持续稳定至少一年以上。伐地那非耐受性良好,长期服用伐地那非的肺血管选择性明显:PVR/SVR下降13.2%(P=0.006),治疗费用相对低廉。超声心动图发现右室内径和估测肺动脉收缩压显著降低,5 mg qd和5 mg bid治疗患者各项临床和血流动力学指标差异不显著[7] 。经美国FDA批准,我们中心进行一项评价伐地那非治疗肺动脉高压疗效性和安全性的研究(Evaluation研究)。该试验是全球第一个伐地那非治疗肺动脉高压的随机双盲安慰剂对照临床试验,评价治疗前后的生化和血流动力学指标的变化。研究表明,小剂量盐酸伐地那非可显著改善肺动脉高压患者的运动耐量、心功能分级、心肺循环血流动力学指标,减少因右心衰加重而导致住院或死亡事件的发生[8]。伐地那非的不良反应    肺动脉高压患者服用伐地那非后可出现潮热、颜面潮红,头痛、头晕、鼻塞、视觉异常如眼压增高等。减量或停药后症状可自行消退。他达拉非的药效动力学他达拉非吸收迅速,达峰浓度时间为75-90min,最大中位时间是2h,T1/2为17.5h。相对于短效的西地那非,长效他达拉非可增加患者顺应性,以使治疗效果最大化。健康成年人中,他达拉非与时间和剂量似乎成直线相关的,其血浆浓度基本上与剂量成正比。他达拉非似乎没有任何食物效应。同波生坦和安贝生坦一样,他达拉非主要在肝脏经CYP3A4途径代谢。分布容积为中度(63L),有94%与血浆蛋白结合。波生坦与他达拉非联用,可导致他达拉非血浆浓度下降42%,但波生坦的血浆浓度改变不明显。西地那非和波生坦联用,波生坦的生物利用度升高50%,而西地那非的生物利用度下降63%。然而,在健康志愿者中未见他达拉非和安贝生坦之间药代动力学的报道。其它与他达拉非作用的药物包括α阻滞剂、降压药、避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑和硝酸酯类。他达拉非是一种强大长效可逆的PDE-5抑制剂,可以显著增加NO水平和扩张肺血管。有研究证明,他达拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的,无严重的负性事件。FDA于2009年6月批准长效PDE-5抑制剂他达拉非用于肺动脉高压患者的治疗。Tsai BM用离体大鼠肺动脉研究三种类型PDE-5抑制剂对缺氧性肺血管收缩和肺动脉细胞因子表达的影响。结果显示,西地那非、伐地那非和他达那非均可引起肺动脉舒张和抑制去氧肾上腺素诱导的肺动脉收缩,呈剂量依赖性,但只有他达那非抑制低氧相关性肺动脉收缩和减弱低氧诱导的肺动脉TNF-a和IL-1b的表达,其作用机制仍待于进一步研究。Rashid M研究他达那非对慢性低压缺氧相关性肺高压大鼠的影响。结果显示,他达拉非部分而氮氧化物完全逆转低压低氧诱导的氧化应激。他达拉非和氮氧化物可大大降低肺炎症和TNF-a水平。然而,他达那非对炎症的作用比氮氧化物更明显。他达那非具有除外血管扩张外还具有抗氧化、抗炎症反应等其它作用。PHIRST试验是他达拉非第一个大规模的临床研究。入选年龄在12岁以上,包括特发性、家族性、减肥药相关性、结缔组织病相关性、HIV感染和先天性心脏病(包括房间隔缺失静息动脉血氧饱和度>88%或室间隔缺损/动脉导管未闭手术修补术后至少1年)相关性肺动脉高压的肺动脉高压。405名未接受靶治疗或基础治疗为波生坦的患者(约占53%)随机接受安慰剂或他达拉非2.5mg,10mg,20mg,40mg,qd治疗16周。研究表明:1. 他达拉非40mg qd组提高六分钟步行距离、改善临床恶化时间、临床恶化发生率和生活质量有统计学意义,但WHO功能分级无明显改善。2. 单独服用他达拉非40mg qd组,心功能改善占37.8%(p=0.03),然而,联合服用波生坦组,心功能改变无统计学意义。3. 服用他达拉非20mg和40mg组mPAP和PVR较安慰剂组改善,但血压改变无意义,服用他达拉非40mg组改善CI具有统计学意义。同SUPER研究一样,PHIRST试验几乎在有WHO II级和III级病变的患者中,对他达拉非的使用进行了检验。目前尚未明确这些药物是否对有I级和IV级病变的患者有益。EMEA仅批准西地那非用于有III级病变的患者,而FDA没有按照WHO的分级来限制其批准使用的范围。长效5型磷酸二酯酶抑制剂他达那非可以明显改善活动耐量及延缓临床恶化时间(相对危险度降低68%;P = 0.038),但目前无他达那非、西地那非及伐地那非相比较的证据,且缺乏长期服药研究结果[13]。他达拉非的不良反应在PHIRST试验中,剂量为40mg的他达拉非的最常见不良反应,与剂量为20mg西地那非的不良反应相似。他达拉非所有的试验剂量(2.5mg,10mg,20mg,40mg)均耐受良好。主要副反应包括恶心、呕吐、视网膜动脉闭塞、呼吸困难、阴茎勃起异常、食道静脉曲张破裂、低血压、组织细胞增生症、头痛和药物过敏。 不确定领域在对5型磷酸二酯酶抑制剂没有充分疗效反应的病人,治疗方案是换用另一种药物,或者尝试联合治疗,还有待进一步的进行临床研究。有关联合治疗的现有资料有限。短期试验显示,西地那非加吸入性依洛前列素的联合疗法,在肺血管扩张方面有相加作用。小规模的非盲法研究表明,西地那非(50mg,po,tid)联合曲罗尼尔、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的,而且似乎是有益处相加作用。西地那非与波生坦联合应用可以引发额外的血流动力学效果,他达那非与安立生坦联用可以协同缓解内皮素诱导的大鼠肺血管痉挛,但其它5-型磷酸二酯酶抑制剂与内皮素受体拮抗剂联合应用缺乏数据的支持。迄今已知的临床试验都为时短暂,并且,大多数研究的终点中未包括生存指标。将非盲研究中的生存资料与存档历史数据中的生存资料进行比较,不能代替真正的生存研究。

姜蓉 2018-08-06阅读量1.1万