病请描述： 积极的病因治疗，在保证器官灌注的基础上进行限制性液体管理，肺外器官功能支持是ARDS的基础治疗措施，并根据患者ARDS严重程度进行分层治疗（图1）。在ARDS治疗中，需要遵循以下十个原则。 1.积极治疗原发病至关重要：ARDS是由多种病因导致的临床综合征。在积极支持治疗的基础上，原发病的治疗及转归往往决定患者最终的预后。因此，针对导致ARDS的病因的原发疾病进行有效的治疗至关重要。 2.评估ARDS严重程度：首先需要对ARDS患者进行严重程度评估。ARDS严重程度的评估是分层治疗的基础，不同严重程度需要的治疗不尽相同。根据柏林标准分为轻中重度ARDS，在治疗24h后依据PEEP及氧合情况进行再次评估，有利于选择合适治疗措施。 3.轻度ARDS可尝试采用高流量氧疗和无创通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）：当患者神志清楚、血流动力学基本稳定，在严密监测下可以尝试NPPV治疗。预计病情能够短期缓解的早期ARDS的患者和合并有免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用NPPV治疗。研究显示，对于轻度ARDS患者，无创通气成功率可达70%，NPPV明显改善轻度ARDS病人的氧合，有可能降低气管插管率，有改善患者预后趋势。需要注意的是，当ARDS患者存在休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒，常常预示NPPV治疗失败。因此，NPPV期间需要严密监测，观察1~2h后病情不能缓解，迅速转为有创通气。高流量氧疗在轻度ARDS患者应用逐渐引起重视。近期多项研究显示是临床简便易行，与无创通气和常规氧疗比较，高流量氧疗降低无创通气相关并发症，同样改善低氧血症，改善高碳酸血症，对病情稍重的ARDS患者降低气管插管率，甚至降低90d病死率，但仍然需要更多的临床研究证实。 4.小潮气量并限制气道平台压：小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要措施，也是预防ARDS发生的手段。2000年的ARDSnet研究显示，小潮气量降低ARDS患者病死率，明显改变了临床医生的临床行为。实施小潮气量通气的同时，需要限制平台压在28cmH2O以下，减少肺损伤。最近的研究显示，限制驱动压在15cmH2O以下可明显改善患者预后。因此，以驱动压导向的潮气量设定可能成为未来的方向，更好实现肺保护。部分重症ARDS患者可能需要更小的潮气量，实施超级肺保护性通气策略。Terragni等研究显示6ml/kg的潮气量仍可导致1/3的ARDS患者出现肺泡过度膨胀，将潮气量进一步降低至4ml/kg左右、平台压控制在25~28cmH2O时，肺部炎症反应进一步减轻，肺损伤明显减轻。因此，对于设定6ml/kg小潮气量的患者，若平台压在28cmH2O以上，需要进一步降低潮气量，减缓肺损伤。ARDS患者降低潮气量的同时，不可避免的导致肺泡通气量下降，当肺泡通气量下降不能通过增加呼吸频率代偿时，出现高碳酸血症。“允许性高碳酸血症”是小潮气量保护性通气不良反应之一。目前通过体外CO2清除（extracorporealCO2removal，ECCO2R）技术可以部分克服“超级肺保护性通气”（Vt3~4ml/kg）导致的高碳酸血症。临床可通过动静脉（无泵）或静静脉低流量CO2清除系统实现CO2清除。小潮气量通气不仅适用于ARDS患者，对于非ARDS患者也可预防ARDS发生，减少肺内外并发症。近期多项研究显示，对于非ARDS手术患者，术中采用小潮气量保护性通气明显降低患者肺部及肺外并发症。因此应重视对非ARDS的患者实施保护性通气策略。 5.肺可复张性评估：肺可复张性评估是评估ARDS患者是否需要肺复张及PEEP设置的前提。可复张性是指肺组织具有的可被复张并且保持开放的能力。ARDS患者之间肺组织的可复张性差异很大，可复张的肺组织从几乎可以忽略到超过50%不等，均值约为（13±11）%。可复张性低的ARDS患者即使采用肺复张手法也很难实现塌陷肺组织的开放，对于此类患者，积极的肺复张还可能导致过度膨胀，同时也无需设置高PEEP。反之，对于可复张性高的ARDS患者，肺复张及高PEEP可能有益。ARDS可复张性受到多种因素的影响，ARDS病因、病程和病变类型等都影响肺的可复张性。一般来说，肺外源性、早期、弥漫性病变的ARDS肺可复张性高。CT法仍是评价肺可复张性的金标准，一般可复张肺组织超过10%为高可复张性。氧合法临床应用操作较简单，根据肺复张后患者氧合是否改善进行初步判断，肺复张后氧合改善的患者肺可复张性较高。此外床旁还可以通过PV曲线、超声、（functionalresidualcapacity,FRC）或氧合法进行评估。
王智刚 2017-02-23阅读量9664
病请描述： C3.潜在新疗法间充质干细胞（MSCs）在ARDS的应用引来越来越多的关注。在一项多中心、开放标签、剂量撤退的临床试验中（STARTtrial），9例中至重度ARDS患者对低至高剂量MSCs均可耐受。有意思的是，在大鼠的细菌性肺炎模型中，人MSC源性微泡通过增强单核吞噬作用和促进上皮细胞生物能的方式降低肺部炎症、增强细菌清除作用。MSC可将线粒体转移至上皮细胞或吞噬细胞（即线粒体转移）。此外，MSCs分泌含RNA的外泌体、生长因子、细胞因子、脂质介质，这些可以减轻炎症，增强细菌清除和组织修复。对ARDS病理生理及其处理的认识进展需要更多的临床试验。新近发现表明专注于机械通气的那些登记入试验的患者的结局竟然会与未登记但合适人群的结局显著不同。OSCILLATE试验未登记竟然与死亡风险增加有关。此外，合适者但未登记的经传统机械通气的患者发生严重ARDS的比例少于研究组的患者，而使用高频震荡通气的试验外的患者比纳入研究的患者发生严重ARDS的比例更高（此段涉及研究设计，看不懂可以略过）。 D.呼吸机相关性膈肌功能不全机械通气与膈肌萎缩的关系已经在不少人体研究中得到证实。一项基于每日膈肌超声检查的大规模观察性研究发现，机械通气后膈肌厚度出现下降，提示膈肌萎缩。而研究表明机械通气期间膈肌收缩无力与泛素-蛋白酶体激活有关。这提示蛋白平衡在膈肌无力的重症患者中是重要的治疗靶点。 E.机械通气撤机Thille及其同事发现，与谵妄或ICU获得性无力相比，咳嗽无力、机械通气时间延长、严重的左室收缩功能不全是拔管失败更强的决定因素。他们还观察到仅1/3的拔管失败的患者预测拔管失败。这与另一项研究医师、护士、患者在SBT结束后使用数字评分法进行主观评价呼吸急促方面的一致性结果相同。尽管对于中或重度呼吸急促患者的呼吸功能评价的客观方法并没有明显差异，SBT期间呼吸急促与拔管结局并没有看到明显的相关性。这提示在对患者呼吸困难或不适进行评估时需要提高准确性。在这种情况下使用包括呼吸与行为迹象（比如呼吸窘迫观察法RespiratoryDistressObservationScale）的观察量表更加有用。在困难撤机的患者，心脏前负荷非依赖性（被动抬腿试验后心输出量未见增加）与撤机相关性肺水肿的发生显著相关。心脏前负荷依赖性指导的液体清除治疗可使得撤机过程更快，例如BNP。Mehta及其同事报道了美国1993-2012年间130万例气切患者（占所有机械通气的9%）的使用、时机以及结局。他们发现从1993年到2008年，气切比例从6.9%上升到9.8%，而自从2008年以后则逐年下降。另一个看得见的趋势则是更加多的早期气切以及住院日缩短。决定气切的理想时机是较具挑战的。一项汇集13项RCT共2434例患者的meta分析表明ICU全因死亡率在早期或晚期气切甚至无气切中的差异并无统计学意义，尽管早期气切组呼吸机相关性肺炎的发生率更低。F.体外治疗：不只是ECMOECMO在呼衰和心力衰竭的应用与日俱增。ECMO在高并发症上仍然负担较重。然而，ECMO开展量却与院内死亡率存在相关性：每年开展成人ECMO超过30例的医院则死亡风险明显更低。但是30这一数字是不是可以作为质量服务的标准线并没有定论，因为其他良好预后的预测指标尚未明确得到定义。体外CO2清除（ECCO2R）被视为助力超保护低潮气量机械通气的方式之一。一种新型的有创性低的ECCO2R技术，即呼吸电渗析，已被研发并在猪身上得到成功测验。呼吸电渗析集血滤、膜肺、电渗透槽于一身，它是局部地在碳酸氢盐进入膜肺前将其转化为CO2，从而增强CO2在膜肺的提取。如果这项结果在人类中成功运用，那么意味着可以开发出允许低血流的ECCO2R仪器，这可允许使用侵入性更小的血液通路以作为ARDS机械通气的辅助治疗，或者作为有创机械通气中高碳酸血症性呼衰的替代治疗。
王智刚 2017-02-16阅读量7830
病请描述： 1.急性呼吸衰竭 A.高流量鼻导管氧疗（HFNC）过去20年，经鼻导管高流量加温湿化给氧系统已被研发用于替代标准的氧输送系统（如文丘里面罩）和无创通气（NIV）。在310例急性低氧性呼吸衰竭不伴高碳酸血症的患者中进行的HFNC、标准氧疗、NIV随机化试验表明，虽然在气管插管的比例上与NIV或标准氧疗接近，但HFNC可显著增加无呼吸机时间并降低ICU及90天死亡率。在一项包括238例严重初始低氧血症（PAO2/FIO2<200mmHg）患者的事后校正分析中，HFNC组患者插管率显著低于标准氧疗和NIV组。而严重低氧血症亚组插管率的降低可解释HFNC组随机化后更低的90天死亡率低。在诸多扩展的适应征中，将HFNC应用于喉镜支持下窒息时提供氧合备受关注。这一预防措施目标是增加气管插管患者的最低动脉血氧饱和度。到目前为止，文献中仅见部分个案报道，个案系列以及前后比较研究，这也为HFNC在成人呼吸衰竭气管插管中的应用提供了一定的证据。然而，在一项开放标签随机化试验中，与常规治疗相比，气管插管过程中窒息氧合并不增加最低动脉血氧饱和度。而2015年另一项多中心随机化开放标签研究也得出了类似的结果。点击蓝字链接查看既往发布：成人加温湿化高流量鼻导管氧疗（HFNC） B.无创通气（NIV）对于NIV成功者，它可以改善患者结局，即避免插管。但与此同时也可使患者结局恶化：即NIV失败者则耽误插管。最新有关目前NIV使用的数据表明更好的患者选择与医生的技术能力与NIV使用量的增加及其成功率、整体死亡率的降低相关。在急性非高碳酸血症性呼吸衰竭的免疫功能不全的患者，Lemiale及其同事报道早期使用NIV与仅实施的氧疗相比并不降低28天死亡率。尽管如此，由于所观察到的死亡率低于预期，研究效能有打折扣。 C.ARDS C1.发病机制新知尽管广泛实施低潮气量呼吸机策略，研究者仍然报道ARDS患者肺部出现早期高纤维增殖活性，后者以往被发现与不良预后有关，死亡率高，和/或延长呼吸机依赖。最近证据表明机械通气尤其是明显出现过度牵张可促进ARDS患者纤维化的产生。Zhang及其同事研究报道了midkine（肝素结合细胞因子，与炎症及组织修复有关）与肺纤维化有关。而17例机械通气的ARDS患者midkine血浆水平高出正常志愿者的三倍，而对培养的人肺上皮细胞进行机械牵张可通过midkine-Notch2-血管紧张素转化酶抑制剂信号通路诱发上皮细胞-间叶细胞转化。相比之下，急性肺损伤模型的midkine敲除小鼠在使用机械通气时肺纤维化程度明显降低。ARDS时可溶性晚期糖基化终产物受体（sRAGE）水平升高并与疾病严重性及其预后相关。大鼠酸相关肺损伤模型中，肺泡液体清除率与血浆及支气管肺泡灌洗液sRAGE水平呈负相关。因此，sRAGE可能是ARDS期间肺泡液体清除率的一个可靠标志。ARDS的死亡率与非肺性器官衰竭强烈相关，然而脏器衰竭对ARDS相关死亡的特别作用尚未被评估。最近的研究发现支持这样的观念：ARDS是机械通气患者谵妄的独立危险因素，而至少有一部分的ARDS相关的早期死亡可归因于急性脑功能不全。 C2.通气策略：还可以更进一步目前ARDS机械通气策略包括低潮气量和高PEEP。然而，增加PEEP对患者结局的影响明显依赖于其对氧合的作用。更高水平PEEP的益处看似局限于大多数严重低氧血症或对高PEEP下氧合反应明显的患者。现在证据表明越早实施这种保护性通气，患者的存活率就越高。其原理是利用预计的体重来滴定潮气量，从而减少呼吸机相关的肺损伤。基于ARDS患者可供通气使用的肺容积显著下降，Amato及其同事提出了根据呼吸系统顺应性（而不是采用估计的肺容积）对潮气量进行标准化的设想。借助于9项RCT研究数据，他们发现潮气量/呼吸系统顺应性（又叫驱动压，呼吸机上可测）比值最能对患者进行危险分层。然而驱动压的使用仍然需要高质量的RCT研究进行临床实用性与安全性确证。
王智刚 2017-02-16阅读量8121
病请描述： 2016年中，不少关于呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗的研究指出：现行ARDS临床实践中仍有很多不确定之处，面临巨大挑战。2016年的研究中发现了不少ARDS实践中存在的问题。TheLancet杂志就2016年ARDS领域最新进展进行了盘点。 ARDS认知不足，「通过大规模观察性研究来了解急性重症呼吸衰竭对全球的影响」（LUNG-SAFE）研究是一个为期4周的前瞻性队列研究，在全球50个国家的459个重症监护室（ICU）招募了13566名接受有创或无创机械通气的患者。 根据各地研究学者收集的研究数据，有3022名患者满足柏林ARDS诊断标准。但是当患者首次符合ARDS诊断标准出现缺氧表现时，只有34%的患者会被诊断为ARDS。只有60%的ARDS患者能在住院期间得到正确的ARDS诊断，40%的患者会被漏诊。 上述结果说明，目前对于ARDS的临床认知较差。漏诊的ARDS患者更可能接受较大潮气量机械通气，接受获益治疗的可能性也显著下降，如：较高的呼气末正压（PEEP）、俯卧位通气或神经肌肉阻滞治疗。反复漏诊的ARDS患者不能得到正确的治疗，这些都会导致这些患者的临床转归变差。 目前，针对这一问题急需制定解决方案。需要在医务工作者中加强ARDS概念的推广，但是仅依靠加强医务工作者ARDS概念的了解并不足以改善ARDS的诊断和治疗。新的方法，如：电子警报系统或默认小潮气量通气，或能改善医务工作者对ARDS的认知。ARDS患者呼吸支持替代方案ARDS患者转归极差。 LUNG-SAFE研究中，有828名（35%）ARDS患者在28天内死亡。气管内插管的并发症与ARDS死亡的发生密切相关，因此有越来越多的学者开始关注其他呼吸支持替代方案。一个通过头盔而不是标准面罩给予ARDS患者无创正压通气的单中心研究得到了耐人寻味的结论（这个研究只有80名患者，该研究因其数据安全性和监督委员会的意见被提前终止）。这个研究将已接受8小时无创通气的ARDS患者随机分配至：继续通过面罩无创通气组或通过头盔通气组。 研究发现，两组的转归存在显著差异。面罩组的插管率是61%，而头盔组只有18%。这个研究的结果是非常理想的。但是有研究学者倾向于通过更安全的、高流量鼻导管来替代面罩进行无创通气。需进一步研究来比较高流量鼻导管和头盔双水平气道正压通气（BiPAP）疗效上的差异。 多学科联合每日目标设定仍存有争议很多ICU已经将多学科联合、每日目标设定作为ARDS常规临床治疗的一部分。但是，一个在巴西118个ICU进行的、大规模整群随机质量改进研究得到了不同的结论。这个研究中，ICU患者被随机分配至：常规治疗组和质量改进治疗组（包括多学科联合评估和每日目标设定）。研究发现，这些质量改进手段可以改善患者对重要治疗措施的依从性，包括：使用小潮气量通气患者比例增加，避免使用重度镇静患者的比例增加。研究发现，这些干预措施还改善了ICU的团队协作精神，增强了患者的安全感。但是这些干预措施并未改善这个研究的初级终点：院内死亡率。研究发现，相比对照组，干预措施增加了10%的患者使用小潮气量通气，但是这一患者人群的死亡率只下降了不到1%，并未达到统计学意义。 照料者健康状况受到关注，很多ARDS的照料者并非专业医护人员。一个在加拿大医院进行的前瞻性多中心研究招募了280名机械通气患者（接受7天或7天以上机械通气）的照料者。研究评估了这些照料人员在患者出院后1年的抑郁症状、心理健康情况和健康相关生活质量。59名（43%）照料者在患者出院1年后仍有高危抑郁症状。虽然大多数照料者的抑郁症状会随着时间的推移而有所改善，但是39名（18%）照料者在患者出院后的1整年内仍保持高水平抑郁状态。目前尚不清楚是否有办法可改善因家庭成员危重病导致的心理不适感受。 在一个包括了4个ICU的研究中，研究人员将那些需接受7天机械通气患者的照料者（非专业医护人员）随机分配为两组：情感支持组（定期给予情感支持）或常规护理组（从ICU团队处得到常规的支持信息）。研究发现，虽然在3个月随访时，两组受试者的焦虑或抑郁症状并无显著差异，但是情感支持组受试者发生创伤后应激障碍的比例轻度增加。这个研究指出，不应给予受试者强制性的情感支持治疗。研究也提出了新的问题：对于那些即将或已经收治入ICU患者的家庭成员，怎样才能提供有效的情感支持。2016年，ARDS领域并未得到令人信服的证据，也未出现「高招」。但是2016年的ARDS研究强调了目前实践现中所面临的困难。如何更好的治疗ARDS患者及其家属，任重而道远。
王智刚 2017-02-08阅读量7548
病请描述： 这是发表于Thorax杂志上的研究，是首个探讨阿司匹林能够抑制人体肺中性粒细胞性炎症的研究。以下是主要内容。研究背景:血小板在急性呼吸窘迫综合征的发病机制中发挥积极作用。动物实验和观察性研究显示阿司匹林的抗血小板和免疫调节作用可能对急性呼吸窘迫综合征有获益。研究目的:为了验证阿司匹林可减少临床相关的模拟参与急性呼吸窘迫综合征发生的病理生理机制的人体模型炎症的这一假说，研究者进行了此项研究。 研究方法 在这个双盲、安慰剂对照、隐瞒分组情况的研究中，研究人员将健康志愿者随机分组，在吸入脂多糖（LPS）7天前分别接受安慰剂或75mg或1200mg的阿司匹林治疗(1:1:1)。吸入50µgLPS后6小时研究者对参与者进行了支气管肺泡灌洗（BAL）。该研究的主要结局指标为BAL中IL-8水平。次要结局指标包括肺泡炎症标志物（BAL中性粒细胞、细胞因子、中性蛋白酶）、肺泡上皮细胞损伤、全身炎症反应（中性粒细胞和血浆C反应蛋白[CRP]）和血小板活化（血栓素B2、B2）。进行灌注和体外通气（EVLP）的患者肺脏随机接受安慰剂或24mg的阿司匹林治疗，并采用LPS诱导损伤。4小时后进行BAL，研究人员通过BAL细胞计数和组织学变化来评估炎症。 结果在健康志愿者（n=33）模型中，阿司匹林组的数据是复杂的。阿司匹林并不能降低BAL中IL-8水平；但是，阿司匹林能够降低肺中性粒细胞和组织损伤中性粒细胞蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMP）-8/-9），降低BAL中肿瘤坏死因子α水平，以及降低全身和肺部TXB2水平。高剂量与低剂量阿司匹林无显著差异，在EVLP模型中，阿司匹林可以降低BAL中性粒细胞水平和改善通过组织学损伤测量的肺泡损伤。 研究结论，这是首个前瞻性人类研究，数据表明，无论是低剂量还是高剂量阿司匹林都能够抑制肺中性粒细胞性炎症。进一步的临床研究可以评估阿司匹林在急性呼吸窘迫综合征的预防和治疗中的作用。
王智刚 2017-02-01阅读量1.3万