病请描述：AC-T/EC-T方案（两周方案） 1.适用情况 环磷酰胺+多柔比星（表柔比星）每两周化疗一次，共四个周期，多西他赛每两周一次，共四个周期。 本方案适用于HER-2阴性，腋窝淋巴结阳性数目大于3枚或三阴性乳腺癌。 2.组方说明 多西他赛的作用机制与紫杉醇相同，稳定微管作用比紫杉醇大2倍，并能诱导微管带的装配，但不改变原丝数量。 多西他赛为周期特异性药物，能将细胞阻断于M期，对增殖细胞作用大于非增值细胞，一般不抑制DNA,RNA的合成。 环磷酰胺为烷化剂类抗癌药，在体外并无抗肿瘤活性，在肝脏或肿瘤组织内变成活化作用型，释放出氮芥基，抑制肿瘤的生长，是细胞周期非特异性药物。 多柔比星（阿霉素）为蒽环类抗肿瘤抗生素，作用于mRNA干扰细胞的转录，为细胞周期非特异性药物，临床上一般主张间断给药。治疗方案上起始剂量通常给予多柔比星60mg/m2或表柔比星100mg/m2,但国人对多柔比星的胃肠道反应耐受性普遍较差,如果患者年龄较大、营养差、贫血、心功能不全或其他因素提示正常组织对多柔比星的敏感性可能增加，应避免使用含多柔比星/表柔比星的化疗方案。化疗后一周查全血细胞计数及肝功能，如果未出现骨髓抑制或肝功能损害，可维持原剂量化疗。大多数患者能耐受该方案，多数患者需用镇吐剂。出现骨髓抑制时，治疗应推迟直至血细胞计数恢复正常后再化疗。 剂量密集AC→T方案已被推荐为优先选择的一线化疗方案。尤其对腋窝淋巴结转移大于3枚的局部晚期乳腺癌患者其治疗效果优于AC→T三周方案。 常用的多西他赛药物有泰素帝（进口）,艾素、多巴菲（国产）。由于多柔比星对心脏毒性较大，可用表柔比星替代。昂丹司琼为中枢性止吐药，常用药有欧贝，奥一麦，雷塞隆等。 3.主要不良反应和对策 (1)消化道反应 大多数化疗药都可引起不同程度的恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，主要是化疗药物作用于延髓呕吐中枢引起呕吐，也有化疗药物直接作用于胃肠道。其传导介质为5-HT3与多巴胺等，抗5-HT3和抗多巴胺类药物可抑制化疗药引起的呕吐。昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼是高选择5-HT3指抗剂。5-HT3括抗剂加地塞米松方案是治疗化疗呕吐最有效的镇吐方案。胃肠道症状明显者可加用奥美拉唑以保护胃黏膜。 (2)过敏反应 由于多西他赛可致过敏反应，化疗前一天及化疗前半小时口服地塞米松预防。 (3)心脏毒性 蒽环类化疗药可引起心脏毒性，轻者表现为室上性心动过速、室性期外收缩及STT改变，重者可出现心肌炎、充血性心力衰竭。心肌损伤程度与剂量有关，多柔比星的心脏毒性目前无有效的治疗办法，右丙亚胺可能有一定预防作用，一旦发生，应立即停药，对于充血性心力衰竭、心律失常，按照一般内科原则处理即可。 (4)骨髓抑制 对于I度白细胞计数（WBC)或中性粒细胞（N)减少，一般不建议化疗前给予G-CSF(惠尔血、立生素、瑞白等）或GM-CSF治疗。若化疗后出现WBC<3.0×109/L或N<1.5×109/L,可以给予G-CSF75~200ug,1~ 2次/日，皮下注射；当白细胞计>5.0×109/L时，可以停药。对于出现IV度骨髓抑制的患者，特别是发生粒细胞缺乏伴发热的患者，首先要隔离，推荐给予广谱抗生素预防或治疗，同时给予G-CSF 150~400ug,每日2~3次，皮下注射。可以联合GM-CSF来促进骨髓恢复，缩短粒细胞缺乏时间。Ⅱ度血小板减少发生率约10%,可以皮下注射IL11(巨和粒）1.5mg,1次/日，直至血小板80×109/L。Ⅱ~N度贫血发生率约10%,必要时输注红细胞悬液。但对所有使用紫衫醇的患者，推荐预防性升白细胞治疗：化疗后隔日给予G-CSF 150~200ug,1次/日，皮下注射，连续三天。 (5)药液外渗 静脉滴注外渗可引起皮肤坏死。外渗时应立刻冰敷，量多时尽可能用注射器吸出，然后用10%的硫代硫酸钠加消毒水4~6ml,皮下注于患处。化疗药毒性很大，若从血管渗出，必须及时处理。现多使用PICC,这样能减少药物渗出的可能性。 (6)脱发 脱发主要与多柔比星有关，约90%患者可能发生，主要为I~I度，脱发为一过性，一般无需处理，耐心向患者解释即可。发生脱发后，注意良好的营养支持，充分睡眠，情绪稳定等很重要，有利于头发再生，也可以外用生发剂。在化疗过程中戴冰帽以降低头皮温度，可使头皮血流减少，毛囊生发细胞代谢降低来减少脱发，但临床疗效不确切。 （7）膀胱炎 主要为环磷酰胺所致，有出血性膀胱炎时，须停用环磷酰胺，化疗期间应多饮水，尿量不少于3L/日。
高冬冬 2020-02-21阅读量3.0万
病请描述：1、老年人如何加强个人防护? 老年人要学习掌握预防新型冠状病毒肺炎的个人防护措施、手卫生要求和健康习惯,勤洗手,避免共用个人物品,注意通风,落实消毒措施。 2、老年人如何做好心理调适? 面对疫情,老年人可能会感到紧张、不安、困惑、害怕或暴躁都是正常的,这时可以多与家人和朋友聊一聊会有帮助,保持正常的饮食、睡眠、锻炼对于保持好心态、增强自身免疫力非常重要,打麻将、打牌、喝酒、熬夜要节制,不要用抽烟、喝酒来缓解自己的情绪,关注国家权威机构发布的新型冠状病毒肺炎信息,不传谣不信谣。 3、老年人居家有哪些防护措施? 对于居家老年人,要加强疫情防控知识的宣传,指导老年人及其家人科学认识和预防疾病,增强防控意识,提高防护能力。尽量减少老年人外出,如果确需外出,务必做好个人防护。 老年人的体质较弱,特别是高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等基础性疾病患者抵抗力低,在冬季容易受凉感冒生病,所以,老年人一定要注意保暖,身体健康才能更好地抵抗新型冠状病毒。 4、老年人如何健康饮食? 老年人体内营养容易缺失,所以一定要饮食多样化,保持营养均衡,增强抵抗力从而预防新型冠状病毒感染。同时要避免食物油腻、过甜、过咸,要多吃粗纤维食物和多饮水。 5、慢性病患者有哪些注意事项? 特殊时期,患有慢性病的老年人要做到坚持按医嘱规律服药,做好日常健康监测。 6、对入住养老机构的老年人有哪些防护措施? 减少探视,防止感染,并在疾控机构指导下,做好发热老年患者的筛查、发现、登记、相关信息报告和处理工作。停止举办聚集性活动,实施严格消毒,保持环境卫生,做好垃圾、污水处理,及时采购发放日常防护用品,做好心理调适。一旦出现新型冠状病毒肺炎疑似病例,立即转诊到定点医院。 7、社区如何监测老年人的健康? 做好老年人健康档案的管理,每日开展晨检和健康登记。要全面掌握辖区内独居、空巢、留守、失能及患有多种慢性疾病的老年人信息,关注老年人健康状况,做好健康管理。 8、探访老年人的注意事项有哪些? 严格管理,减少探视。建立探访人员登记制度,如探访人员有新型冠状病毒感染的可疑症状,应拒绝其探访。所有外来探访人员应佩戴口罩。 9、老年人出现可疑症状时,应采取哪些措施? 老年人出现发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心、呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等可疑症状时,应采取以下措施: (1)避免与其他人员近距离接触。 (2)由医护人员对其健康状况进行评估,视病情状况送至医疗机构就诊,送医途中应佩戴医用外科口罩,尽量避免乘坐公共交通工具。 (3)曾与可疑症状者有密切接触者,应立即登记,并进行医学观察。 (4)杜绝聚会、聚餐等群体性活动,不安排集中用餐。 (5)若出现可疑症状的老年人被确诊为新型冠状病毒肺炎其密切接触者应接受14天医学观察。患者离开后,应及时对其住所进行终末消毒。具体消毒方式由当地疾控机构的专业人员或具有资质的第三方操作或指导。
王智刚 2020-02-19阅读量9200
病请描述：患者问题四：维生素D缺乏有哪些临床表现呢？如果出现以下症状，需要警惕是不是有维生素D缺乏或者不足;1, 骨质疏松，骨痛，容易骨折，骨骼畸形（如O形腿，X形腿，鸡胸）等2，腰背痛，肌肉酸痛，容易抽筋3，头发脱落4，容易疲劳和乏力5，常常心情抑郁6，受损的伤口愈合慢7，容易感染8，胃肠道不适9，牙齿脱落10，头痛患者问题五：医院里哪些指标可以检测和判断维生素D水平？目前临床上以血清25羟维生素D（25OHD）水平，也就是维生素D在体内的储存水平来评估人体维生素D状况的最佳指标。通常按照国际和国内专家共识，25OHD水平≥30ng/mL(75nmol/mL)定位维生素D充足，20-29ngng/mL(50-75nmol/mL)为维生素不足，<20ng/mL(50nmol/mL)为维生素缺乏。患者问题六：维生素D缺乏与肿瘤发生有关？#最早期的流行病学研究表明，生活在阳光照射水平相对较高南方地区的个体中，某些癌症的发病率和死亡率低于生活在北方地区的个体。由于暴露在阳光的紫外线下会导致维生素D的产生，研究人员推测维生素D水平的变化可能是这种关联的原因。于是，为了确定维生素D水平的升高是否与癌症发病率或死亡率的降低有关，医学家们开展了一系列研究。#实验证据也表明维生素D与癌症风险之间可能存在关联。在对癌细胞和小鼠肿瘤的研究中，维生素D被发现具有多种可能延缓或阻止癌症发展的活性，包括促进细胞分化、减少癌细胞生长、刺激细胞死亡（凋亡）和减少肿瘤血管形成（血管生成）等诸多作用。#在临床研究中，目前相对多的证据表明，维生素D缺乏与结直肠癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌，肺癌有关，这点相对是比较肯定的。例如对于乳腺癌的研究中，血清25OHD较高的患者≥30ng/mL，其死亡率和复发率较维生素D含量少的患者低。在台湾地区的研究显示，日照多或者摄入维生素D较多的女性，绝经前发生乳腺癌的风险较低。美国一项研究发现维生素D水平低者比维生素D水平高者患乳腺癌的危险高三倍。#那么补充维生素D是否能预防肿瘤呢？每天补充多少维生素D可以预防肿瘤？目前研究结论不一，没有定论。例如有研究显示每天补充400IU维生素D就能减少结肠癌的发生，也有研究显示每天补充2000IU维生素也不能阻止结肠腺瘤的发生。因此，其具体的机制和剂量还需要进一步研究。简而言之，维生素D缺乏时罹患肿瘤风险高，需要检测血清维生素D的水平，但对于维生素D已经充足的患者，额外补充维生素D目前抗肿瘤的依据还不足。患者问提七：既然维生素D有那么多好处，是不是补的越多越好？当然维生素D并不是越多越好，补充过多的维生素D会导致其在体内蓄积，当25OHD≥100ng/ml(75nmol/mL)提示维生素D过量，≥150ng/mL()(75nmol/mL)提示维生素D中毒可能。维生素D中毒的症状早期可以没有明显症状。有些可以表现为恶心，呕吐，食欲不振，尿频，夜尿多。严重时血压升高、心动过缓、头痛、嗜睡等。急性中毒可出现颅内压增高及惊厥。#这里要提醒患者朋友，我在门诊遇到过好几个差点维生素D中毒的病友，随着现在生活水平的提高，有不少患者都开始服用国外进口的保健品，举个例子，有个一患者廖阿姨来我这里看病，第一次检测维生素D大于70ng/ml，超过了我们医院试剂盒能测的正常范围，我让她把所有的保健品都带来给我看，结果发现：美国善存片（每片1000 IUD3）,美国钙片（每片800 IUD3）,维生素D3（每片5000 IUD3），MoveFree（美国的氨基葡萄糖里面每两片有2000 IUD3），也就是说她不知不觉中一天吃了8800 IUD3。这里要提醒大家，很多国外的保健品如复合维生素，钙片，鱼油等中都添加了维生素D3,建议在医生的指导下看了成分表计算后再服用。一次大剂量的补充维生素D3反而会增加骨折的风险，有可能还对心血管系统有影响，长期的维生素D3的蓄积，会引起维生素D的中毒，因此一定要谨慎。
洪维 2020-02-14阅读量1.2万
病请描述： 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病， 按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。 一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒 呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%以上。 体外分离培养时，2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点（一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症 状感染者也可能成为传染源。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14 天，多为 3-7 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热， 甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。（二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数 减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高； 部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP） 和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血 淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变， 胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （1）发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区， 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （3）聚集性发病； （4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒 感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现 （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型 冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一）轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师 会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集 标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽 快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密 切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时 进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间 至少间隔 1 天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊 病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、 电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱 和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝 酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条 件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次 500 万 U 或相当剂量， 加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日 2 次，或可加用利巴韦林 静脉注射（成人每次 500mg，每日 2 次）。要注意洛匹那韦/ 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应， 同时要注意和其它药物的相互作用。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时 评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创 通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创 机械通气。 (3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气 量（4-8ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O） 进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通 气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在 人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症 或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应 尽快减量并停用肌松药物。 (4)挽救治疗：对于严重 ARDS 患者，建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下，每天应进行 12 小时以上的俯卧 位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑 体外膜肺氧合（ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使 用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情 短期内（3～5 日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必 净 100ml/次，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维 持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对 有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术； 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方 案进行辨证论治。 1.医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2.临床治疗期 （1）初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g （2）中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰， 腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄 腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g（后下）、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （3）重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神 昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （4）恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g（后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》（试行）执行。 十一、医院感染控制 （一）严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的 风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体 表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最 大可能避免医院感染发生。 （二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离 病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣， 戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜 或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳 胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能 发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护 面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）， 必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备， 禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状 监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 （三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通 道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。
马彩毓 2020-02-05阅读量9994
病请描述： 正颌手术是相对长期复杂的整体治疗过程，患者要到较为大型的口腔医疗机构，由正畸科医师和正颌医师联合制定完善的治疗方案，由正畸科医师进行正颌的术前正畸，正颌术前正畸完成后行正颌手术。正颌手术在之前研究模型的基础上，术中需要打断上下颌骨，在特殊位置打断后调整上下颌骨的咬合关系，必要时还需要对上颌骨进行分块，正颌手术后仍需一段时间的正畸治疗，才能达到较为良好的整体治疗效果。 手术切口都在嘴里面，术后的口腔卫生等保持显得很重要了。那么在院期间，患者本人应该注意些什么呢？家人应该怎样配合照顾患者呢？ 一、手术前 正颌手术对我们团队来说已经是常规手术，双颌手术一般4-5个小时，几乎不需要输血（因为我们团队采用了最新的国际上的围手术期及术中的的一些措施，使创伤及出血大幅度减少。这个我们可以以后详谈）。为了确保麻醉及手术的安全进行，术前要照顾好自己，确保身体处在一个良好的状态。比如2周内没有感冒发烧等症状，嘴里最好没有溃疡，保证充足的睡眠，有一个良好的精神状态。我的很多患者朋友要做手术了，手术前大吃一顿，这个也不是不可以的，但是以不影响胃肠功能为要。 二、手术后回到病房 经过几个小时的手术及ICU的平稳过渡后，转回病房时患者朋友是清醒的。会发现身上连着监护仪器，胳膊上绑有测血压的袖带，这都是必要且正常的。生命体征一切正常，我们回病房第二天就会撤掉监护仪等。面颊手术区域有冰敷以减轻术后肿胀及疼痛，冰敷袋病房护士会按时给你。由于手术及麻醉的刺激，可能会有恶心、呕吐、头晕等症状，不过，这些不舒适感在术后第1天就开始逐渐减轻，如果时间稍长，也不用紧张。每个人对麻药及镇静剂的耐受不同，但最终会慢慢好转，我们也会相应对症用药减轻上述症状。还有胃管的刺激，术后嗓子不舒服、会有异物感，也是每个人感觉不一样的。我可以说的是，我做了这么多手术，不能耐受胃管的患者还没有碰到。说明这个刺激不大的啦。 三、术后在病房的日子~ 我们鼓励患者朋友早期活动。回病房第二天就可以下地活动啦。可以采取循序渐进的方式，现在病床上头高位平躺，这个可以通过调节住院病床来完成。再可以再床边坐在凳子上感受一下体力等。再就可以围着床边走，慢慢室内走等等。此时需要注意的是，术后只能进食流食，可能会有头晕等不适症状，在起身时，一定要慢，尽量在家人搀扶下慢慢起身，术后每天的活动量要逐步增加。至于饮食方面，可以通过胃管多进食不同种类流食，有个搅拌机是最理想的啦，把不同的食材打细后通过胃管打入胃中，提供足量、全面的营养支持。 这里，需要特殊强调的是，口腔护理极其重要：术后一定要多喝清水，对术后身体恢复有益处，同时也有助于口腔清洁。回病房后就可以尝试喝清水了；除了常规每天早晚护士帮助进行口腔冲洗外，每次进食后，可以喝清水轻轻的含漱几次以清洁伤口上残留的食物残渣，减少感染的风险。 我们还会请你带一个头套，之前都是用绷带缠扎（这个是很不舒服的），而头套的舒适度要高很多了。目的是减少以至消灭术区的死腔，预防感染。头套主要是术后头三天戴，如果持续戴感觉不能耐受，可以拆下，间隔一段时间再戴。 从术后第1天开始，脸会逐渐肿胀，直至术后第3天，达到肿胀高峰期，之后就会开始逐渐消肿。为尽量减轻肿胀，我们会请你术后冰袋冷敷三天，三天后改热敷。医院的冰袋都是有一层绒布的，可以直接贴于面部。而热敷工具，需要自己准备，一般是热水袋，建议将热水袋包一层干毛巾，特别是贴面的一侧，防止烫伤。只一层就可以，多了起不到热敷的效果。一般术后一周可以出院啦。出院后一个月，肿胀就消得差不多了，此时看起来像是有点长胖而已。要完全消肿，需要半年左右。这段时期，你主观上不会太在意肿胀问题了。
肖文林 2020-01-02阅读量1.1万
病请描述： 系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的炎症-纤维性病变,特点是皮肤和某些内脏器官的细胞外基质过多沉积。主要侵犯皮肤,其次是消化道和呼吸道,呈多系统、多器官性损害。SSc预后不良,死亡常与肾、心血管、肺的受累有关。尸检材料证实, 70% ~100%累及肺,肺是又次于食管的受累脏器,但是肺部并发症是导致SSc死亡的第一位原因。 一、系统性硬化症的临床分型 SSc有多种亚型,它们的临床表现和预后各不相同。中华医学风湿病学会2004年制订的《系统性硬化诊断治疗指南》中依据皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化症分为以下几种。 1、弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma) 除面部、肢体远端和近端外,皮肤增厚还累及躯干。皮肤受累的同时出现雷诺现象。30%患者的抗拓扑异构酶抗体(Scl-70)阳性,而抗着丝粒抗体多数阴性(3%阳性)。肺纤维化在弥漫型中常见。生存率较差: 1年80%,6年30%, 12年15%,但是最近研究资料有所改善 2、局限性硬皮病(limited seleroderma) 皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部、颈部。患者在诊断前有较长时间的雷诺现象和抗着丝粒抗体阳性(70%的患者)。在CREST综合征(C, calinosis; R, raynaud's phenomenon; E, esophageal dysmotility; S, sclerodactyly; T, telangictasia)中其典型表现为皮下钙质沉着、雷诺现象、食管活动不良、指端硬化和面部及胸部毛细血管扩张。局限性SSc中肺动脉高压较为明显,与预后有关。在诊断后1年生存率为98%,6年为80%, 12年为50%。 3、无皮肤硬化的硬皮病(sine soleroderma)临床无皮肤增厚的表现,但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。 4、重叠综合征(in ovelap sndome)上述3种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。 5、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease)雷诺现象伴系统性硬化的临床和(或)血清学特点,但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。 二、系统性硬化症肺部疾病的病理变化 皮肤病理组织学改变包括表皮和真皮胶原纤维增生、肥厚,尤其以皮下层为明显。SSc尸检肺病发生率为74% -95% 。 肺部主要组织病理学变化有: 1、 肺血管病变: 29% -40%患者显示小动脉及中等大小肺动脉内膜增生和中膜黏液瘤样变化,产生血管狭窄或闭塞致肺动脉高压及右心衰竭; 2、间质性肺病变:肺泡、间质和支气管周围组织呈弥漫性纤维化及不同程度的炎性细胞浸洞。 三、系统性硬化症的临床表现 本病多发年龄为40-60岁,女性是男性的3倍。SSc最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤逐渐增厚。雷诺现象可先于硬皮病的其他症状(手指肿胀、关节炎、内脏受累) 1-2年或与其他症状同时发生。患者起病前可有不规则发热、食欲缺乏、体重下降等。 皮肤损害:几乎所有病例都从手开始,手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失,汗毛稀疏,继而面部、颈部受累。通常皮肤受累范围和严重程度在3年内达高峰。 临床上皮肤病变分水肿期、硬化期、萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀,触之有坚韧的感觉;硬化期皮肤呈蜡样光泽,紧贴于皮下组织,不易捏起;萎缩期浅表真皮变薄变脆,表皮松弛。 多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状,也可出现明显的关节炎、侵蚀性关节病。表现为关节挛缩和功能受限。 胃肠道功能紊乱(胃烧灼感和吞咽困难)偶尔也是本病的首发表现。食管、胃、肠黏膜的纤维性变致吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 心脏:病理检查80%患者有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿可有充血性心力衰竭、心包肥厚或积液表现,但临床心肌炎和心包填塞不多见。 肾:硬皮病肾病变临床表现不一,部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害自临床表现;有些在病程中出现肾危象,即突然发生严重高血压,急进性肾衰竭,如不及时处理,常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。 肺-胸膜表现: SSc的肺部病变发生率高达70% -100% ,呈进行性发展且与病程长短平行。肺部损害可出现于全身皮肤损害之前,最早可达7年。早期肺部可无任何症状,但肺功能测定可有弥散障碍。随着肺纤维化的加重,可出现呼吸困难、干咳，听诊肺底爆裂音。有部分病例有明显气促,但无明显胸片异常表现,肺容量相对正常,弥散功能明显降低,提示主要病变为肺血管病变。 系统性硬化症的胸膜-肺表现主要有 1、肺实质病变:间质性病变， NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，弥漫性肺泡出血。 2、肺血管病变:肺动脉高压。 3、气道疾病:细支气管炎。 4、其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征),纵隔淋巴结肿大。 5、胸膜病变;胸膜炎、胸腔积液、气胸。 6、继发病变:吸入性肺炎、肺癌等。 四、硬皮病分类标准 由美国风湿病学会(ACR) 1980年制订的《系统性硬化症(SSc)分类标准》 ,一直沿用至今。1980年ACR制订的《SSc分类标准》对于早期SSc和局限性皮肤型SSc的诊断缺乏敏感性。 A.主要标准 近端皮肤硬化:手指及掌指关节或跖趾关节以上的任何部位皮肤对称性变厚、变紧和硬化。皮肤病变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部）。 B.次要标准 1.指(趾)端硬化:皮肤改变仅局限于手指。 2.指尖凹陷性瘢痕或指腹消失:缺血所致指端凹陷区或指垫组织的萎缩。 3.双侧肺底纤维化:胸部×线示双肺呈线性网状纹理或线性结节密度增高影,以肺底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现,称为“蜂窝”肺。肺部改变应除外原发性肺部疾病所致。 如符合一条主要标准或两条或以上次要标准就可诊断统性硬化(硬皮病),这一标准不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。 由于1980年SSc分类标准敏感性不足和SSc相关知识的进步，2013年美国风湿病会(ACR)和欧洲抗风病联盟( EULAR)提出了新的SSc分类标准。 此标准是1980年ACR发布SSc分类标准以来的首次修订,不但在分类标准中增加甲襞微血管异常和抗拓扑异构酶Ⅰ、抗RNA聚合酶Ⅲ自身抗体等新内容,新的SSc分类标准如下，有7个条目及其合并计算的阈值,超过阈值则可分类为SSc。分类标准可应用于可能诊断为SSc的患者或考虑纳入研究的SSc患者。如前所述,此标准不适用于类硬皮病样疾病可以更好解释其临床表现的患者(例如肾源性硬化纤维化、泛发性硬斑病、嗜酸性筋膜炎、硬肿病、硬化性黏液水肿、红斑肢痛症、卟啉症、苔藓硬化症、移植物抗宿主病及糖尿病手关节病变等)。有“未累及手指的皮肤增厚”的患者也不分类为SSc, ACR/EULAR制订的《SSc分类标准》在敏感性和特异性方面均优于1980年的ACR诊断标准,能够使更多此类患者尽早准确的被确诊为SSc 患者。 这里看一下 2013年ACR/EULAR SSc分类标准 1、双手手指皮肤增厚并延伸至掌指关节(足以诊断的标准)，权重/得分9分。 2、手指皮肤硬化(仅计最高分) 手指肿胀，权重/得分2分。 指硬皮病(远指关节延伸至掌指关节接近指关节)，权重/得分4分。 3、指端损伤 指尖溃疡，权重/得分2分。 指尖凹陷性瘢痕，权重/得分3分。 4、毛细血管扩张，权重/得分2分。 5、甲襞微血管异常，权重/得分2分。 6、肺动脉高压和(或)间质性肺病 肺动脉高压，权重/得分2分。 间质性肺病，权重/得分2分。 7、雷诺现象，权重/得分3分。 8、 SSc相关自身抗体 抗着丝点抗体，权重/得分3分。 抗拓扑异构酶Ⅰ(抗Scl-70)，权重/得分3分。 抗RNA聚合酶Ⅲ，权重/得分3分。 注:总得分为各项最高评分的总和,总得分>9分即可归类为SSc患者。 五、胸膜-肺表现 (一)间质性肺病 以往认为SSc相关性间质性肺病最多见的病理类型是UIP,但是近几年多数文献报道NSIP居多,并且纤维化型NSIP占大多数。有研究报道SSc相关的NSIP和UIP型或终末期肺的预后区别不大,也有报道NSIP较UIP预后较好。其他病理类型如OP, LIP, DAD也有报道。 SSc伴有间质性肺病时可以很长时间无症状,有症状时主要表现为进行性呼吸困难，咳嗽、发绀等,双肺基底部可闻及爆裂音,杵状指少见。胸部X线示两肺弥漫性磨玻璃阴影、纤维索条状、网状、网结节状阴影,尤以中下野明显,晚期出现蜂窝肺及肺动脉高压。HRCT可更好的显示肺纤维化。突出的改变是在肺的基底部和胸膜下,主要病变是网状影、磨玻璃影、牵拉性支气管扩张和牵拉性细支气管扩张及蜂窝肺。磨玻璃影和不规则的网状阴影混合出现而少量或无蜂窝肺提示为NSIP ,通常磨玻璃影最为突出,其代表的更多的是小叶内纤维化而不是真正的肺泡炎。蜂窝肺往往提示病理类型为UIP , Swensen等研究表明, HRCT对SSc间质肺疾病中UIP诊断的准确性可达89% ,普通X线胸片仅为59%, HRCT的病变范围是个有意义的预后指标。在HRCT检查发现80%的SSc伴有间质性肺病患者有食管扩张，在混合型结缔组织疾病患者也可有食管扩张。肺功能检查主要表现为限制性通气障碍和弥散功能障碍,包括肺活量减低、肺顺应性降低、用力呼气容积与肺活量之比增加及DLCO降低;，DLCO下降是早期发现SSc肺间质病变敏感的指标之一。肺功能检查可以检测疾病的进展及对治疗反应的情况,是预测预后的指标之一。 SSc相关性间质性肺病治疗随机对照试验较少,关于最佳治疗时机决策通常是困难的,需要针对每个个体仔细权衡风险与潜在的获益。目前推荐,在连续监测病情过程中,发现疾病进展开始治疗。对有呼吸道症状、肺功能异常和(或)下降,且无免疫抑制治疗禁忌证的SSc相关性ILD患者,选择环磷酰胺加小剂量糖皮质激素治疗(泼尼松<10mg/d)。在环磷酰胺治疗过程中应监测白细胞计数、肾功能和尿常规。目前资料显示,环磷酰胺无论口服还是静脉给药,联合小剂量激素,可以稳定或改善肺功能和HRCT,但在停用环磷酰胺后,多数患者肺功能下降。有环磷酰胺禁忌证或拒绝使用环磷酰胺患者可用硫唑嘌呤联合糖皮质激素,硫唑嘌呤的剂量为每天2.5mg/kg,最大为150mg/d。对接受免疫抑制治疗的患者建议进行预防卡氏肺孢子菌感染,复方磺胺甲嗯唑(160mg/800mg), 3次/周。对于终末期SSc相关性ILD患者,肺移植是一种可供选择的手段。
王智刚 2019-12-20阅读量1.1万
病请描述： 5-HTP（5-羟基色氨酸）是蛋白质结构单元L-色氨酸的化学副产物。目前市售5-HTP主要由非洲植物加纳籽Griffonia simplicifolia的种子商业化生产。在5-HTP到底是该用于日常保健或者医疗用药上，国内外专家看法不一。让我们看看5-HTP在国内外都被分别用于了哪些疾病？简单总结：失眠、抑郁症、焦虑症、偏头痛和紧张型头痛、纤维肌痛、肥胖症，经前期综合症、经前期烦躁不安症、注意力缺陷多动障碍、癫痫症和帕金森病。首都医科大学附属北京友谊医院中医科王永志一、5-HTP如何发挥作用5-HTP通过增加化学物质血清素（Serotonin）的产生在大脑和中枢神经系统中起作用。5-羟色胺可以影响睡眠、食欲、体温、性行为和疼痛感。由于5-HTP可以增加5-羟色胺的合成，因此它被推荐用于多种疾病，其中5-羟色胺被认为在抑郁症、失眠、肥胖症和许多其他病症中起重要作用。二、5-HTP的用途和有效性1.可能有效：⑴抑郁症。一些临床研究表明，口服5-HTP可改善抑郁症状。几项研究发现，每日服用150-3000毫克2-4周可改善抑郁症状。一些早期的研究表明5-HTP对于某些人的作用可能与传统的抗抑郁药疗法一样有益。2.可能没有效果⑴唐氏综合症：研究表明给予唐氏综合征婴儿5-HTP可能会改善肌肉和活动，而另外的研究表明，从婴儿到3至4岁时，它不会改善肌肉或发育。研究还表明，与传统处方药一起联用5-HTP确实可以提高发育，社交技能或语言技能。3.证据不足⑴酗酒：5-HTP与D-苯丙氨酸和L-谷氨酰胺40天可减少酒精戒断症状。然而，一年中每天都服用5-HTP似乎不能帮助人们停止饮酒，5-HTP单独用于酒精中毒的作用尚不清楚。⑵阿尔茨海默氏病：早期研究表明，口服5-HTP不会有助于阿尔茨海默病的症状。⑶焦虑：有关5-HTP对焦虑症的影响证据尚不清楚，每日口服25-150mg 5-HTP和卡比多巴貌似可以减轻患者的焦虑症状，但是服用较高剂量的5-HTP，每日225 mg或更多，则有可能使焦虑恶化。此外，通过静脉每日应用60毫克5-HTP并不会减轻患者的焦虑。⑷神经系统障碍（共济失调）：关于使用5-HTP治疗小脑性共济失调的证据尚不清楚。早期的证据表明每天服用5mg/kg的5-HTP 4个月可以减少神经系统功能障碍。然而，其他研究表明，每日服用5-HTP长达1年不会改善小脑性共济失调症状。⑸纤维肌痛：每日三次口服100mg 5-HTP 30-90天可改善患有纤维肌痛的人的疼痛，压痛，睡眠，焦虑，疲劳和晨僵。⑹更年期症状：每日服用150毫克5-HTP达4周并不能减少绝经后妇女的潮热。⑺偏头痛：关于5-HTP预防或治疗成人偏头痛的证据尚不清楚。一些研究表明，每日服用5-HTP不会减少偏头痛，而其他研究表明它可能与处方药一样有益。另外，5-HTP并不能减少儿童偏头痛。⑻帕金森病：每日口服100-150毫克5-HTP与常规药物联用似乎可以减少震颤，但这些益处只能持续5个月。服用较大剂量的5-HTP，每日服用275-1500毫克以及卡比多巴有可能会使症状恶化。⑼精神分裂症：每天服用800 mg至6克5-HTP与卡比多巴90天可能会改善一些年轻男性的精神分裂症症状。⑽紧张头痛：5-HTP不会减少疼痛或紧张性头痛的时间⑾海洛因戒断症状：200毫克5-HTP连同6天的酪氨酸，磷脂酰胆碱和L-谷氨酰胺，可能会减少失眠和戒断症状。⑿肥胖：5-HTP可能有助于减少肥胖人群的食欲、热量摄入和体重。⒀其它：失眠、经前期综合症、经前烦躁不安症、注意缺陷-多动症以及其他一些疾病，均需要更多证据来评估5-HTP用途的有效性。三、副作用和安全性1.适当口服5-HTP可能是安全的，5-HTP已经在临床或保健市场安全使用，剂量最高至每天400毫克，长达1年。然而，一些服用过它的人已经出现了称为嗜酸性粒细胞增多症-肌痛综合症（EMS）的情况，这是一种严重的情况，涉及极度肌肉压痛（肌痛）和血液异常（嗜酸性粒细胞增多）。有些人认为EMS可能是由某些5-HTP产品中的意外成分或污染物引起的，然而，目前伤没有足够的科学证据来知道EMS是否由5-HTP、污染物或其他因素引起。针对这种意外，应该谨慎使用5-HTP。5-HTP的其他潜在副作用包括胃灼热，胃痛，恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，性问题和肌肉问题。大剂量口服5-HTP可能不安全。每日6-10克的剂量与严重的胃病和肌肉痉挛直接相关。2.哪些是应该特别注意的事项？⑴儿童：适当口服5-HTP可能是安全的，在12岁以下的婴儿和儿童中，每日剂量高达5 mg/kg可安全使用达3年。与成年人一样，儿童也患有嗜酸细胞增多症-肌痛综合征（EMS）的可能性，这是一种涉及极度肌肉压痛（肌痛）和血液异常（嗜酸性粒细胞增多）的严重疾病。⑵怀孕和哺乳：如果怀孕或哺乳，没有足够的证据来证明服用5-HTP的安全性，应该避免使用。⑶手术：5-HTP可以影响大脑血清素的分泌，手术期间的一些药物也可能影响血清素。手术前服用5-HTP可能会导致大脑中血清素过多，并可能导致严重的副作用，包括心脏问题、寒战和焦虑，应至少在手术前2周停止服用5-HTP。四、5-HTP与哪些药物容易产生相互作用？1.抗抑郁药与5-HTP相互作用5-HTP增加了血清素的分泌，一些抑郁症药物也会增加5-羟色胺，同时服用5-HTP以及这些抑郁症药物可能会造成血清素分泌急剧增多导致严重的副作用，形成可能危及生命的不良药物反应，出现精神状态改变、自主神经机能亢进和神经肌肉异常的临床三联征，又称5-羟色胺综合征，症状包括心律失常等心脏问题，寒战、出汗或瞳孔散大的自主神经症状和间断性震颤或肌阵挛及反射亢进等异常表现。这些抗抑郁症药物可能包括：氟西汀、帕罗西汀、左洛复、阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪、苯乙肼、反苯环丙胺等。5-HTP和以上药物合用请一定持谨慎态度，某些人在不耐受的情况下，可能一个治疗剂量的抗抑郁药就能导致5-羟色胺综合征。2.帕金森药物左旋多巴/卡比多巴与5-HTP相互作用5-HTP可以影响大脑，左旋多巴/卡比多巴也会影响大脑，将5-HTP与卡比多巴一起服用会增加严重副作用的风险，包括言语加快、焦虑、攻击性等。3.右美沙芬与5-HTP相互作用右美沙芬为中枢性镇咳药，主要抑制延脑的咳嗽中枢，通过外周途径作用于σ1受体而发挥镇咳作用但机制不明，它的活性代谢物右啡烷拮抗NMDA受体，会导致烦躁不安和焦虑，右美沙芬又能与5-HT2A受体结合，联用5-HTP极有可能引起5-羟色胺综合征，如果咳嗽服用右美沙芬，请勿服用5-HTP。4.类似相互作用药物：哌替啶（度冷丁）、喷他佐辛、曲马多、芬太尼、羟考酮等，任何可以导致中枢5-HT能神经传递增加的药物或者联合用药均有引起5-HT综合征的风险。常见可能导致5-HT综合征的药物如下图： 五、用法用量：用法：成人口服。用量：鉴于保健剂量和医疗用药剂量差别很大，建议向有经验医生仔细咨询，尤其要告知两周内正在服用的药物，避免药物不良相互作用引起危及生命的5-羟色胺综合征。六、最后：感谢您的通读，同时欢迎您关注我的微博“医生王永志”，有问题可以给我留言，我会定时上线回答大家的问题！参考文献：1.五羟基色氨酸对抑郁症的影响及其机制.中国新药杂志.20122.5-羟基色氨酸研究进展.精细与专用化学品.20143.加纳籽中5-羟基色氨酸的研究进展.氨基酸和生物资源.20084.5-Hydroxytryptophan(5-HTP)University of Maryland Medical Center.20125.5-Hydroxytryptophan:a clinically-effective serotonin precursor".Alternative Medicine Review.19986.An open-label trial of L-5-hydroxytryptophan in subjects with romantic stress.Neuro endocrinology letters.20107.Relationship between the absorption of 5-hydroxytryptophan from an integrated diet,by means of Griffonia simplicifolia extract,and the effect on satiety in overweight females after oral spray administration.Eat Weight Disord.20128.Restoration of 3,4-methylenedioxymethamphetamine-induced 5-HT depletion by the administration of L-5-hydroxytryptophan.Neuroscience.2007 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
王永志 2019-08-27阅读量2.1万
病请描述：我曾不禁的问自己，人类为什么会有早孕反应？人类所有一切自然存在的本能反应都有其存在的道理。那为什么自然在造人的时候要赐予我们早孕反应？为什么要让每个妈妈在早孕期要如此的难受？让她多吃一点不是对对胎儿更有利吗？而早孕反应最严重的孕12周之前恰恰是胚胎器官合成发育的重要时期，正需要大量蛋白质的供应。早孕反应的存在又有何生理意义呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们试想，人体每天自身代谢过程中，合成代谢与分解代谢处于一个平衡的状态。如果人体长期禁食会发生什么？通过对那些不能进食患者的研究发现，当人体不能进食时，首先会出现低血糖，在低血糖的刺激下，紧接着蛋白质被动员分解提供能量，只有最后才是脂肪被动员分解提供能量。当一个孕妇因为早孕反应不能进食时，她自身的“正氮平衡”会被打破，机体从合成与分解的平衡开始转变为以分解为主的代谢。我认为早孕反应的生理意义就是要打破母体的“正氮平衡”，从而在短期内调动母体的蛋白质储备，为胎儿发育提供大量的蛋白质来完成胎儿关键时期的器官发育。 而此时需要的大量蛋白质是不可能单靠母体饮食吸收来完成足量供给的。为了保证胎儿发育，自然界选择了一种退而求其次的方法——牺牲母体。想到此，我不禁的想说声，妈妈谢谢您的哺育。蛋白质是生物圈的宝贵资源，因此胚胎自身发育异常导致的自然流产大多也都是发生在孕12周之前，这就是节约蛋白的原则。或许因为12周后胎儿主要脏器发育完成，不再需要大量的蛋白质为原料，或者此时机体已经处于以分解为主导的代谢过程中。因此人类的早孕反应会变轻消失，此时母体基本可以正常饮食。因此我认为孕期必要的营养补充最大的收益者是母体，其次才是胎儿。母体通过口服补充微量元素与优质蛋白使母亲血液循环中间接得到相应营养物质的补充，来减少胚胎对母体自身营养物质的摄取，在一定程度上抑制母体自身营养物质的分解。【通常我们所说的高蛋白食物主要是指牛奶，鸡蛋（煮），瘦肉（牛肉），鱼，虾等。尤其是牛奶，是非常好的优质蛋白，且易于人体吸收。但不要空腹喝牛奶与豆浆，因为牛奶和豆浆中的高蛋白和高钙成分会刺激胃酸分泌，而牛奶与豆浆以液体形式存在，因此在胃中不易储存而排空过快，从而增加了胃部的不适。牛奶中的动物蛋白较豆浆中的蛋白易于吸收。】如何让母亲得到更多的益处？因为饮食过程中蛋白质的吸收率较低，我认为在孕前就开始给予高蛋白食物补充可能是有意义的。因为早孕期让人头疼的早孕反应已经让孕妇无法正常饮食了，因此孕后加强营养很难实现。其次，在孕后12周内通过口服补充是无法满足胎儿发育需求的。目前第八版妇产科教材，妊娠剧吐章节已经指出：妊娠后服用多种维生素可以减轻妊娠恶心，呕吐。我建议从女方打算怀孕时再开始给予必要的微量元素补充，而非孕前。怀孕后补充最大的好处是直接提高母血中营养物质的浓度以利于胎儿摄取，而不是大费周折的提前储备在母体中再释放出来，而当母体本身营养物质不缺乏时过多的补充也不可能吸收与储备更多。我所倡导的“孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。鉴于检查本身的不可靠性，不仅测不准而且是变化的，更受近期饮食的影响。微量元素检测检查的是母体循环系统中的微量元素水平并不能反映人体储备的情况。微量元素等检查对于补充多少微量元素，如何补充也是没有指导意义的。”任何测量都是不准确的，我们应当认识到物质世界测量中不可避免的测不准原则和相对性。微量元素检查项目就像一把不够精确的尺子，不仅测不准，而且被测量值又是变化的，从逻辑上讲并没有明确的指导意义。在供临床型研究生及专科医生使用的第二版《妇产科学》教材中也明确指出不建议进行微量元素检测。当然母体营养缺乏或者缺少某种微量元素的确可以造成胎儿营养不良，或发育异常，例如神经管缺陷和叶酸缺乏的关系。但我认为只有母体营养不良的程度严重到一定程度才有可能对胎儿造成影响。因为胚胎会疯狂的从母体摄取营养物质。我认为以目前国内大多数国民的生活水平，应当不存在营养不良或者某种微量元素严重缺乏的情况。【一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要。关于补充微量元素我推荐使用爱乐维。原因如下：爱乐维是药字号产品，德国拜尔旗下产品，各种成分接近妇产科教材中推荐的补充剂量，且价格合理。其次还有一个药字号产品，惠氏玛特纳，没有推荐这个药物的原因是我不是很了解。】再一个我否定孕期和孕前微量元素检测的根据是，其实您体内的微量元素水平在整个孕期也是处于一个随时变化的过程中。以叶酸为例有研究报道，孕期母亲血红细胞中的叶酸盐值平均从孕15周的157ng/ml下降到孕38周的118ng/ml（数据摘抄自妊娠期和哺乳期用药）。以铁为例，妊娠4个月后，约有300mg铁进入胎儿和胎盘。妊娠晚期，孕妇储存在胎儿体内的钙将达到30g。（数据摘抄自妇产科教材）但是我反对检测微量元素并不代表我不关注微量元素的补充，反而我很重视微量元素的补充。我反对的是因为微量元素的检查让人们以为自己不用补充微量元素。微量元素的缺乏和许多疾病是有一定关系的。比如叶酸缺乏和神经管缺陷的关系，补钙可以在一定程度上预防妊娠高血压。β-胡萝卜素缺乏和滋养细胞疾病的关系。孕期应当持续补充叶酸很多人都知道12周之前补充叶酸的可以在一定程度上预防胎儿神经管缺陷，如无脑儿，脊柱裂，脑疝等。但其实在整个孕期脐血中的叶酸水平都是高于母体的，只是我们大多数人只知道孕12周之前补充叶酸可以预防神经管缺陷的典故而已。其实叶酸的补充应当在整个孕期给予补充，07年起我国推荐孕妇每日补充0.8mg叶酸。但是绝大多数的孕妇还在补充0.4mg的叶酸，因为这个“妊娠3个月内每天0.4mg叶酸的补充剂量”源自英国一项对神经管缺陷预防的研究。但是我们不应当被这一个研究报告所束缚，叶酸也不应当只在妊娠三个月内补充。叶酸的重要食物来源是谷物而非蔬菜，这是一道经常出现的医学生考试题。孕期补钙的问题常常被忽视。妊娠8周时锁骨及下颌骨最早开始骨化，3~4周后四肢长骨，指（趾）骨，坐骨及肩胛骨开始骨化。妊娠12~16周时掌骨，跖骨开始骨化，20~24周耻骨，距骨，跟骨开始骨化。28~35周时出现第二次骨化，主要是股骨远端，胫骨近端及肱骨近端。妇产科教材中推荐孕16周后每天补充1000~1500mg钙制剂。同样，我认为孕期补钙最大的收益者是孕妇而不是胎儿。当胎儿在进行骨骼发育时，会从母体中摄取钙。人体的四肢骨是钙储存的场所，这些钙质便会源源不断的被分解释放入血从而供给胎儿发育。因此多产的结果将会造成女性过早出现骨质疏松。如果通过孕期补钙提高母亲血液中钙的浓度，或许可以在一定程度上直接供给胎儿从而在间接上抑制母体自身骨质的分解。我认为这就是孕期补钙的意义。尤其在孕27周后将设计胎儿第二次骨化，因此在此时增加补钙剂量至1500mg或许更有意义。而人体年龄30岁以后骨峰本身就处于不断下降的过程中，我们很难再通过孕后的钙质补充再恢复到之前体内钙储备的含量。历史上曾出现过一次与“早孕反应”有关的很严重的致畸事件——“反应停事件”（肢体缺陷）。反应停又称沙利度胺，这一药物在早孕期被用来抗焦虑，缓解孕妇的早孕反应。反应停之前曾在很多种动物实验中来进行安全性评估，被认为是安全的。经过许多年的临床应用，在付出了惨重代价之后，数千名明显畸形婴儿的出生，人们才证实了这种因果相关系。大约有1/3的早孕期应用该药的妊娠期妇女分娩出畸形儿。反应停诱发胎儿肢体缺陷的具体机制尚没有明确，但是我想和抑制了早孕反应从而影响到营养物质的代谢应该有很大的关系，且出生缺陷类型和胎儿蛋白合成有明确的关系。还有许多对胎儿产生影响的疾病都和代谢有关系，例如糖尿病又导致流产，早产，胎死宫内的风险。甲状腺是掌管人体蛋白质合成与分解的器官，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都和自然流产有关，尤其是甲状腺功能减退，还和先天性心脏病，唇腭裂等有关。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命的开始，围产期的营养可能关系到母亲和孩子一生的健康。孕期应倡导低盐低脂高蛋白饮食，适量补充微量元素。妊娠期较理想的体重增长速度为妊娠早期共增长1~2kg，妊娠中期及晚期每周增长0.3~0.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），总增长10~12kg（肥胖孕妇增长7~9kg）。请重视孕期营养。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述：女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是可以早期发现宫外孕、早期“胎停育”、预防部分自然流产发生。河北省人民医院生殖遗传科张宁当女性停经超过30天，或者超过以往月经周期，又或者排卵后2周没有来月经建议先用早孕试纸进行测试。如果早孕试纸阳性及时来医院进行HCG（绒毛膜促性腺激素）、E2 (雌二醇)、P0(孕酮)水平的测试。孕早期根据HCG的增长速度可以及时排除大部分宫外孕的可能。因为宫外孕时孕囊周围的滋养细胞较少（滋养细胞产生HCG），因此HCG增长较慢。但是当您把一个HCG结果放到我的面前，有时我很难说这个值是“高”还是“低”。因为HCG在早期增长极快，数值从非孕期小于5短短几周内增长到数万，尤其是在那些月经周期不规律的女性中，因为不确定排卵日，因此单靠一次HCG的结果很难评估数值的高低以除外宫外孕。因此我们要过一段时间再次复查和上次结果进行对比。因此我建议女性朋友发现怀孕后先来进行一个HCG检测，而这个第一次检测的结果就作为一个与日后激素水平进行对比的“基础值”。如果这个基础值跟末次月经或排卵日推算怀孕时间产生的HCG水平相差不大，我们可以间隔较长时间10~14天再次复查。如果HCG水平低于末次月经推算怀孕时间的一般HCG水平，可以建议孕妇间隔5~7天再次复查，必要时尽早进行超声检查以降低宫外孕发生风险。受精后第7天开始血液中即可检测出HCG的分泌。通过血液检测可提前发现妊娠，但这些妊娠并不一定都发展为“临床妊娠”，约有50%的胚胎因着床失败或自身发育错误在来月经前后丢失，可表现为月经来潮提前或错后数日，称之为“生化妊娠”。许多人因为这种生化妊娠而过度担心，尤其是对于有过自然流产史的患者，这种妊娠失败会加重女性的挫折感。但生化妊娠自古有之，只是因为我们的检验手段进步了，通过早孕试纸或血清学HCG检测，发现了过去我们祖祖辈辈身体内一直在发生却不为人知的变化。我给大家的忠告是，请把“生化妊娠”当做“妊娠失败”而不是我们惯性思维中的“自然流产”。而这种所谓的生化妊娠其中部分有可能是早期流产的宫外孕。妊娠4周时HCG可达到100IU/L，5周时可达到1000IU/L，至妊娠8~10周达到高峰后开始下降，分娩后3周恢复至正常。权衡患者花销与检测意义，通常孕8周之后我不再推荐孕妇进行HCG检测。连续测定血清HCG水平，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。当血HCG＞2000IU/L，阴道超声未见宫内孕囊，应高度怀疑“宫外孕”。正常妊娠早期妇女，血清HCG水平平均约48小时增加一倍，若两天增长小于66%则提示预后不良，应考虑宫外孕或自然流产。在授精后的最初3周内（即妊娠5周内），HCG的平均倍增时间约为1.4~2.2天。在4~6周内（即妊娠6~8周），HCG的平均倍增时间约为3.3~3.5天。女性在怀孕早期，由卵泡排出卵子后形成的“黄体”产生雌孕激素维持妊娠进展。在HCG刺激下黄体进一步增大，持续大量产生雌二醇和孕酮。如果排卵后黄体产生的雌孕激素水平不足，可以导致妊娠失败，或早孕期自然流产，这种情况我们称之为黄体功能不足。排卵后5~7天或者在怀孕极早期查雌二醇和孕酮水平评估黄体功能是否正常。一般雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。血清孕酮测定：血清中孕激素的测定对除外宫外孕，判断胚胎发育情况同样有帮助，血清孕酮水平＞25ng/ml，是绒毛生长良好的表现，异位妊娠机率小于1.5%，如果孕酮＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。在孕6周前，孕激素主要有卵巢内的黄体产生。孕6~8周，孕激素来自卵巢与滋养细胞。孕8周以后直到分娩基本均来自滋养层，孕12周后滋养层内的胎盘形成，孕激素合成能力上升，并维持在稳定状态。之后再发生自然流产的机率大大降低。妊娠期孕酮水平在早孕期末时达40 ng/ml，到孕足月达到150 ng/ml。只是孕12周后再进行孕激素检测对于预防自然流产的发生就没有太大的意义了。我认为如果孕早期孕激素水平大于40ng/ml或孕14周后再次发生少量阴道出血，应当考虑是否是子宫内膜或胎盘血管的问题，如果出血不严重可以卧床观察。孕酮的水平同样和自然流产息息相关，因早孕期黄体产生的孕激素水平不足可以导致部分自然流产的发生。根据孕激素水平，给予“相应剂量”的孕激素予以补充，可以作为补充剂量的参考，以及使用后吸收效果的对照。对于孕期曾有过自然流产史的妇女，我推荐孕期孕激素水平最好在30ng/ml以上，可以从排卵后3~5日即给予孕激素补充。孕早期孕酮水平在25ng/ml以上，没有自然流产史的孕妇，我认为可以定期观察即可。对于孕期孕酮水平低于20ng/ml没有自然流产史的孕妇我也推荐使用黄体酮保胎，或短期内复查后再给予孕激素。E2孕期增长的速度不及HCG，并不是所有医生都建议患者在怀孕早期进行检测。目前我是推荐患者在怀孕早期进行E2检测的。雌二醇同时作为胚胎发育是否良好的参考指标。E2在孕期同样是处于一直增加的变化，但是增长速度远不及HCG。尤其是对于反复自然流产的妇女，在孕早期会不时担心“胚胎停育”再次发生。超声检查虽然不会对胚胎造成影响，但反复超声检查同样会给孕妇带来过大的心理负担及花费，尤其是早孕期的阴道超声，往往大多数孕妇不能接受。此时E2水平检测可以避免部分不必要的超声检查，如果孕期E2水平处在不断上升的过程中则说明胚胎发育良好的可能性较大。如果雌二醇出现下降，此时再进行必要的超声检查。激素检测结果单位换算：雌二醇，E2：pg/ml×3.67=pmol/L 孕酮，P：ng/ml×3.18=nmol/L睾酮，T：ng/dl×3.47=nmol/L激素检测虽然我们可以排除大多数宫外孕，但依然会有“漏网之鱼”。针对这偶然的机会您也不必太过纠结，在妊娠7周后即为您安排了第一次超声检查来将漏网的宫外孕“一网打尽”（具体请参考姊妹版《孕早期超声检测》），而这次超声又可以同时及时发现“胎停育”，“孕卵枯萎”根据超声大小核实孕周。而宫外孕在孕8周前破裂的机会很小。对于有过一次宫外孕病史的患者，可以在孕35~40天接受第一次超声检查，此时宫内孕已经可以发现宫内孕囊。之所以我没有建议所有患者在此时进行第一次超声检查是因为宫外孕发生机率很小，结合激素变化的情况不仅可以发现大部分宫外孕，还可以早期发现及预防自然流产的发生。把两次超声缩减为一次，不仅节约了社会资金，更缓解了大多数妇女怀孕早期不愿意进行超声检查的心理压力。 上面我们了解了激素检查运用的理论，下面就是涉及这些理论的应用。医疗行为和各行各业一样，有一个运营行为中有一个原则，这个原则就是医院在医疗行为中不是以最有效的方式去运营而是以最简单，利润率最高的模式去运营。所以在行医过程中我们就要结合实际的情况。关于激素检测我的心得体会是：我更关注的是“激素水平变化趋势而不是一次具体数值”。对于曾经有过一次甚至多次自然流产的妇女再次妊娠时心理压力可想而知。激素检测虽尤为重要，但是我反对您进行激素检查过于频繁。因为激素检测中不可避免的误差存在，而短期内检测过于频繁这种误差就会掩盖激素变化的真正趋势。其中尤以对雌激素结果对比影响较大。而HCG早期增长较快一般受误差影响较小。我通常建议7~10天进行一次激素检查。激素检测过于频繁不仅增加患者花销，心理压力，最重要的是不利于医务人员通过短暂的变化数值给患者明确交待病情。我们应当熟知，伴随着世界文明发展，有两个恒定不变的定律，“相对论”与“测不准原则”。您可能不相信激素结果的误差。不相信其中的误差会有那么大。听我讲三件事。激素检测的不准确性也不是仅仅因为误差，有时可以表现为失控。孕期HCG，雌二醇，孕酮水平检测和饮食没有直接关系。但是我主张上午采血，因为下午采血后通常要放置到第二天检测。血清标本在放置过程中，血清中的激素成分会慢慢降解，环境温度是影响降解素速度的关键因素。采血室规模采血，不可能就个别标本采血后及时送往实验室低温保存标本，而医院往往环境温度较高，有可能对检测结果造成影响。有一次一个周五下午的标本被遗漏了，整整被在常温中放置了两天。测定激素水平的血清标本最好的保存方式是冷冻保存，而医院最常用的保存方式是冷藏保存，因为冷藏比冷冻解冻更快，用起来更方便，更节约工作时间。其次，涉及奖金核算体制。实验室检验系统需要定期质控、定标。就好比我们解放军的狙击枪要经常校对准星。而质控和定标的成本往往不低，而且耗费时间较长。质控的费用包括在运营成本中，从患者缴费的总额中扣除后剩下的钱再乘以奖金系数，就是实验室人员的奖金收入了，其余盈利被医院拿走。也就是说质控定标做的越频繁实验结果越准，实验室人员工作越繁琐，且收入越低。我认为应当从医院盈利的那部分收入中扣除质控费用，而不能在奖金核算前扣除，如果这样实验室人员质控做的越多，干活越多反而收入越少了。如果再缺少行之有效的责任心，质控次数达不到，自然实验室失控就不可避免。其实我国对实验室质控要求不够严格。第三，医院在引进机器后，需要采购试剂与“枪头”，这个枪头是在激素检验过程中吸取标本用的，吸一下扔一个，比如您进行激素五项检测，就用五个枪头。一天数百个激素检测项目。枪头和试剂都属于耗材，和机器配套的。一般医院不敢轻易换更便宜的不配套试剂，因为这样可能过不了国家的质控标准。但是枪头，成本几分钱，原厂的可能要卖到几块钱。如果是找一个第三方的，可以卖到几毛钱，而这个第三方枪头又是否规格严谨，即使过了哪个认证，又会不会被掉包？如果枪头的规格误差较大，在吸取标本时候加入的血清标本就不会统一，因此结果就会有了差距。看完这些，希望您也不要惊恐。曾经我也因此彷徨过，我有一天很生气的跟我大师姐讲这些事情。她把我骂了一顿，说这样你就不会看病了吗？开始我以为她是怕我惹麻烦，后来我领悟了她的意思。我们在这片土地上生存，就要适应这片土地。从那以后我不再轻易相信激素的具体数值，而是看变化趋势，数值只作为参考。终于领悟到金庸小说的奥妙，独孤九剑的最高境界就是“无招胜有招，只攻不守”。悟出“保胎的最高境界就是直接打40mg黄体酮到孕12周，中间复查激素评估胚胎发育情况及时发现其中的胚胎停育，或根据激素结果适量调整。”胚胎发育是否良好我们需要时间进行观察，而不是一次数值，你复查越频繁造成误诊的几率也就越高。只有那些懂的三脚猫功夫的医生才会对一个多次流产的孕妇根据一次激素结果而调整用药方案或短时间内多次复查。我很少让人隔日复查，如果怀疑胚胎发育不好至少也要五天复查。曾经有一次北京协和医院的著名专家何方方来石家庄讲复发性流产，会议结束后到了提问时间，有一个医生问“孕期孕激素水平多少算是正常的”。何方方说20ng/ml以上是正常的。如果您看懂了我内功的心法，您就会明白这个问题和这个答案是多么的可笑。那是拿我国最前沿医疗机构北京协和医院的检验系统和一个县级，市级或者省级医院的检验系统做对比。正常情况下，孕酮激素测量的误差应当在3ng/ml以内。前后两次检测结果对比每次查3个单位，对比后的结果可能差6个单位。但是失控以后可能差距甚大，甚至差距在10个单位以上。孕激素保胎效果可靠，可是参考检测出来的孕激素水平来决定是否使用孕激素保胎以及使用多大剂量就可能变得不可靠。用刻度不精准的尺子量身制衣，做出来的衣服未必合身。所以地屈孕酮片，这种在血里没有反应，只管用不用测的孕激素就有了屡立奇功的机会。孕激素检测是不可靠的，所以根据孕激素检测结果决定是否使用孕激素保胎与使用多大剂量的孕激素保胎都是不可靠的，但是孕激素（黄体酮）的保胎作用却是可靠的。鉴于激素检测的不准确性，所以我们不能轻易的根据孕激素检测结果断定是否需要使用黄体酮保胎。早孕期激素检测与给予孕激素补充预防自然流产，对于有过反复自然流产病史的妇女来说更有意义。在许多医疗水平更发达的国家反对孕期进行孕酮检测或给予黄体酮保胎，但是对于多次自然流产病史的患者会给予黄体酮用药。因为随着自然流产次数的增加说明因胚胎自身异常导致流产概率越小。但我认为，随着人类生育年龄的后移，因卵子质量下降导致黄体功能不足的可能性增加了，我倾向于更积极的给予黄体酮保胎，因为在中国患者一次自然流产可能牺牲更多的金钱与时间成本。孕期雌孕激素低即使最后发生了停育或自然流产也不一定是雌孕激素低导致的。的确有一种可能性，因为黄体功能不足，孕激素低导致自然流产的发生，但是更多的时候孕激素低是胚胎已经停育的表现而非孕激素低导致的停育。胚胎自身异常是自然流产的最主要原因，当胚胎因自身异常发生停育时，机体为了促使停育胚胎排出体外，会自我保护性的调节降低雌孕激素水平。而此时医患通过血清学检查看到的是雌孕激素降低了，误以为这就是胚胎停育的原因。胚胎停育往往发生较早而确诊较晚。因此黄体功能评估应当尽量选择在怀孕早期（孕30天左右）进行。一旦发生停育再去评估就没有了意义。我们在考虑是否进行保胎时，最好同时参考HCG的结果，孕30天HCG≥100IU/L（30天月经周期），此时如果孕酮低可能有保胎的意义，但是如果HCG也低，那有可能是生化妊娠这种不算是妊娠的情况，就没有必要使用黄体酮保胎，如果月经周期不规律，可以考虑5天后复查HCG的水平。雌孕激素都是黄体分泌的，因此在早孕期在检测孕酮的同时检测雌激素也是有必要的，早孕期雌孕激素都低要比只是单纯孕酮低保胎的意义更大。而假如早孕期没有进行孕激素检测，现在已经怀孕7~8周了，超声看到胎心了，我认为就没有必要再进行激素检测了。因为假如再检测出来孕酮低，考虑到孕酮检测的不准确性，从逻辑上讲再去保胎的意义就已经不大了。因为之前孕酮低没有保胎都已经看到胎心了，如果孕酮真的低早就已经停育了，而不会等到看到胎心以后再停育，胚胎发育到现在还没有停育说明这个孕酮低是假低而不是真低。如果后期发生停育了那应该是其它原因导致的而非孕酮低。同样有人担心黄体酮保胎增加出生缺陷的风险，我认为这点不必考虑，我有充足的数据证明黄体酮保胎没有增加胎儿出生缺陷的风险。中国是一个试管婴儿大国，在进行试管婴儿助孕后，因为取卵穿刺对卵泡颗粒细胞的破坏，以及促排卵后多卵泡发育导致的雌孕激素比例失调，在胚胎移植后都需要大剂量的孕激素（黄体酮注射液60mg）补充作为黄体支持，目前世界范围内并未有报道试管婴儿出生缺陷率增加，我想使用黄体酮保胎也不会增加胎儿出生缺陷风险。黄体酮类制剂应用于保胎我认为最大的不利因素是，因为孕期使用了孕激素保胎，导致部分本来“胎停育”后可以自然排出体外的胚胎滞留在宫腔中，干扰了死亡胚胎自然排出的过程，增加了手术清宫的风险。而这种手术清宫对子宫内膜又是有一定潜在破坏风险的。我保胎的法则是黄体酮用量要足量，宁可多用不少用，但绝不滥用。虽然以目前的检查手段我们没有办法确定一个女人怀孕后是否需要黄体酮保胎，没有办法精确计算后得出最小需要的剂量。但是和孕妇沟通以后，既然要用黄体酮保胎，我们就用最有效的剂量，最有效的方式去给药。这个给药方式绝对不是黄体酮胶囊或者黄体酮胶丸口服。首先黄体酮使用要足量，我从不使用10mg或20mg黄体酮注射液给人保胎，我通常只用40mg黄体酮注射液。我们把10mg剂量的黄体酮注射液看做是一个馒头。你明明需要吃3个馒头才能吃饱，可是偏偏给你一个馒头，饿 死的过程只是减慢了而已，而我选择直接给你四个馒头，因为我不能准确分辨你到底需要3个馒头还是5个馒头，而大多数情况下4个馒头已经足够了，假如四个馒头不够，我还给你准备了一盘菜，这道菜叫做“地屈孕酮片”，就着菜吃就够了。曾经有一个患者我建议她使用40mg黄体酮肌注，她说别的医生建议她用30mg黄体酮肌注。其实这个问题在我的眼里没有任何意义，20mg黄体酮注射液在血里反应的孕酮水平约为7ng/ml。10mg黄体酮注射液在血里的反应约为3ng/ml，而孕酮检测的正常误差就是3ng/ml。理论上在女性孕12周胎盘功能建立起来之前，孕激素都有不足的可能。而孕酮的检测只是进行了激素水平是否正常的评估，而这个评估的尺子是否准确？因此10mg的变动我认为没有任何意义，再者有些患者在肌注完毕后有黄体酮注射液有沿针眼流出的现象，尤其是在长期肌注黄体酮注射液之后，因此你就算肌注了40mg黄体酮注射液真正有效吸收的未必就是40mg。而肌注到12周前后，胎盘建立起来后，人体可以得到充足的孕激素而在此时可以迅速减量直至停药。在治疗效果可以保证的前提下，我的原则是要么少受罪，要么少花钱。而肌注30mg和40mg在每天都要挨一针的情况下仅差了3毛钱，又有什么区别与意义呢？黄体酮肌注每天最好相对固定一个时间，相差不超过2个小时。具体请参考下文。建议：点击此处参考我的文章 《孕期黄体酮保胎注意事项》我推荐使用的黄体酮注射液使用剂量是每天40mg。40mg黄体酮注射液涵盖了很大的保胎范围，我保胎的原则是使孕期孕激素水平＞30ng/ml，在血清孕酮范围在15~25ng/ml均可以覆盖。这是我的保胎经验。这个药很有意思，翻看黄体酮注射液的说明书，并没有使用多大剂量与时间的提示，因此不同医生治疗方案可能会根据其经验认识而不同。经验固然可贵，更难得的是对经历的参悟。本身地屈孕酮和等效天然黄体酮很难说谁的效果更好，建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》。我之所以选择“黄体酮注射液和地屈孕酮”配伍，是因为两个药物的成分不同，这样等于选择两种可能预防流产的药物保胎。如果选择“黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊/胶丸”配伍，无非是用了一种药物，还不如直接把黄体酮注射液的注射剂量调高（举个简单的例子谁家吃饭的时候吃大米饭就着喝大米粥？除非是剩饭。）。我只是偶尔在黄体酮注射液减量的过渡时期，为了更快的停止肌注才有时使用黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊配伍，多数情况下也是因为患者手中有黄体酮胶囊。我看到有些保胎方案：每天口服黄体酮胶囊/胶丸200mg，加黄体酮注射液20mg肌注。这和每天肌注40mg有什么区别？不仅忍受了皮肉之苦又增加了花费，还有可能因为口服制剂带来头晕等不适反应。在孕激素相对安全的情况下，为了用药方便小剂量给予口服黄体酮胶丸我是认同的。但是这种又受罪又花钱的方案图啥呢？任何看似愚蠢的行为，恐怕都有不可告人的想法吧。在此我推荐，地屈孕酮做为辅助用药。一线药物首选黄体酮注射液或阴道给药的安琪坦。黄体酮的足量补充，我信赖“黄体酮注射液”与阴道用的“黄体酮软胶囊”（安琪坦）。口服黄体酮胶囊与胶丸的最大弊端就是不能足量使用，每天推荐最大使用剂量是300mg/日，因为使用剂量过大会带来头晕，嗜睡，恶心等副作用，部分人群在使用200mg/日时即会出现上述不良反应。而注射和阴道给药不会引起类似副作用，因此不受大剂量使用限制。目前安琪坦最大使用剂量有600mg/日的报道，约相当于80mg黄体酮注射液的剂量，且未出现不适等副作用。安琪坦，达芙通，黄体酮注射液都是很纯洁的药物。黄体酮注射液如此纯洁，效果可靠却被贱卖。以后恐有药厂减产被安琪坦取代的可能。许多人看了我的文章，只相信黄体酮注射液，其实也没有完全可靠的药物。比如在长期肌注黄体酮注射液肌注部位产生硬结，影响吸收后可以考虑安琪坦阴道给药。安琪坦阴道给药的首过靶向器官是子宫，而肌注给药受过靶向器官是肝脏。安琪坦阴道给药后子宫局部的实际药物浓度应高于血清中可检测到的孕激素浓度，可能给药效果较肌注跟给力。还有肥胖的患者，我观察部分肥胖的患者肌注给予黄体酮注射液血液中激素水平增高并不明显，可能与肥胖注射到肌肉困难，或诊所注射手法不规范有关。此时可以考虑其它途径给药。对于肌注效果不好或不愿坚持长期肌注黄体酮注射液，又不愿意阴道给药的患者口服黄体酮胶囊或胶丸也是可以的，但此种给药途径是否可靠需结合孕激素检测水平进行评估，100mg的口服黄体酮胶囊或胶丸在血中反应的孕酮值约为3ng/ml，等效于10mg黄体酮注射液。如早孕反应过重，也不推荐口服给药，因有可能因呕吐影响药物的效果，或口服黄体酮制剂的副作用而加重早孕反应。（病者诡异，需随机应变，不可一概而论） 安琪坦对比黄体酮注射液我认为还有一个很重要的优点，就是在反复流产的妇女中，往往存在伴发黄体功能不足的情况（即排卵后产生雌孕激素不充足），甚至导致妊娠率下降。而此时我们在排卵后即给予雌孕激素补充不仅增加“妊娠成功率”且有增加“保胎成功率”的益处，但如若每个月均在排卵后给予患者黄体酮注射液12~14天肌注，若患者数月未孕，实属对女性精神摧残。而阴道给药缓解了肌注之苦，有助于减轻心理压力。我反对保胎药物的滥用，用药需要有根据。孕期使用“绒促性素，强的松，阿司匹林，低分子肝素”保胎我都反对。有一个我认为很常见的医疗误区，如果受精卵形成，开始分泌的HCG刺激黄体进一步增大，持续分泌雌孕激素来维持妊娠。故有一个方案就是用绒促性素（HCG）针剂给孕妇保胎使用。这个我是非常反对的。首先肌注的绒促性素也不过是从孕妇尿中提取的。虽然肌注了2000单位的绒促性素，但并不代表我们血液中的HCG就增长了2000单位，反而很小。而与我们自身产生的HCG相比微乎其微，如此用药又有什么依据呢？与其这样不如绕开黄体直接给予雌二醇和孕酮岂不是效果更好。但是对于黄体功能不足的患者我有时会选择在“排卵后、受孕前”给予绒促性素2000单位给予黄体支持，因为此时人体尚不产生HCG。用外援性HCG刺激黄体希望能产生更充足雌孕激素。强的松在保胎方面使用了很多年，许多专家学者也屡屡提到保胎使用强的松。但是我自认读书不少，却没有看到与听到哪位专家讲强的松保胎的原理与机制。但却看到过强的松有诱发畸形如唇腭裂的风险，只是目前保胎使用剂量很小，因此致畸风险不大。强的松的使用我认为和其运用于数种生殖抗体（抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗胚胎抗体等）的治疗历史有关。但目前生殖抗体的临床意义已被全盘否决，具体请参考我的文章《生殖抗体检测》。强的松保胎“我从未使用”，我对自己的保胎效果也颇为满意。阿司匹林，这个药物我“不推荐也不拒绝”。使用阿司匹林保胎一直是有争议的。因为一些具有高凝状态的疾病可以导致胚胎流产，阿司匹林的确可以预防血栓的形成，因此这就是它应用于保胎的原理。但是有些研究数据认为阿司匹林很难达到类似效果。统计孕期使用阿司匹林保胎成功的案例，也没有高于“未使用阿司匹林保胎成功”的案例。可参考：2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕前服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到，但是阅读全文是需要注册付费的，为了方便大家阅读，我把这篇文章下载了下来，有兴趣的朋友可以：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》低分子肝素火热应用于保胎也是近几年才有的事情，有些患者因为一些凝血异常指标出现后使用该药物，但我认为目前类似参考指标检测尚待规范与统一，且检测意义并不十分明确，即使治疗方案上也无一个科学统一的用药方案。更有甚者，建议怀孕后统统使用肝素保胎，我认为医务人员不应如此追名逐利（功利），一味的追求可能增加的保胎成功率。肝素虽目前没有资料显示有致畸效应，但也是源于有限的动物数据或人类数据。如若针对反复流产的患者大规模使用，无异于全民食用碘盐，安全性尚需斟酌。有些东西我们只是很难去证明对错，患者间交流媒介的增加，往往针对反复流产特殊群体、特殊心理状态，一些激进的理论和观点很容易在群体间传播。希望我们能冷静下来不要选择盲从。现在是14年，让我们5年后再看低分子肝素在复发性流产中的应用，我相信这个药会淡出人们的视线。任何学术文章和观点。都是我们对事物的认知过程。此文代表我的个人见解，仅供参考。对于激素检测“不准确性”的问题我也建议您没有必要太过纠结，自始如此，我写这些只是想开拓您的眼界。这篇文章的知识点很多，我想对于一个非专业人士来说，对这些的领悟需要时间。希望您能反复阅读，领悟其中的道理。祝您幸福。《出师表》女性怀孕未半而中道崩殂，今若三次，身心疲弊，此诚危急存亡之秋也。患者应不懈于内，诚宜开张圣听，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。 亲贤臣，远小人，此下腹所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此妊娠所以倾颓也。众患者每与臣论此事，未尝不叹息痛恨固，灵也。达芙通、安琪坦、补佳乐、黄体酮注射液，此悉贞良死节之臣，愿患者亲之信之，则小腹之隆，可计日而待也。臣本庸医，躬耕于生殖，苟全性命于体制，不求闻达于专家。若患者不以臣卑鄙，猥自枉屈，顾臣于诊室三之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许患者以驱驰。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万
病请描述： 让您了解高血压危象，避免过度担心！发表者：许鹏特别提示：本人所发表科普文章皆为原创作品，如有转发或引用请注明出处，禁止用作商业目的。文章以口语化、简单易懂的文字为主，尽量不出现专业性强的名词，可能会与医学知识有一定的差别，请谨慎采纳。具体病情不同，临床实施方案必须依据临床具体情况制定，请至医院就诊后遵医嘱或者参阅相关产品说明进行治疗，本文作者不对患者因阅读本文所产生的不当医疗结果承担责任。通常高血压指收缩压（“高压”）≥140毫米汞柱，舒张压（“低压”）≥90毫米汞柱。高血压是最常见的慢性病，据2016年最新发表数据，中国50万人高血压调查中，患病率32.5％，诊断率30.5％，控制率4.2％（中国慢性病前瞻性研究（CKB研究）组在JAMA InternMed杂志发表结果）。我国高血压发病率高，诊断与控制率明显低于世界水平，应该引起人民重视。高血压危象有多危险？遇到了如何鉴别？如何自救？当血压突然和显著升高（低压≥130毫米汞柱），病情急剧恶化，当出现了心、脑、肾、视网膜等损害时即为急症，否则为亚急症。通常表现为头痛剧烈、突然昏迷、视物模糊、神志不清、呼吸困难或恶心呕吐等。一旦出现上述情况，患者应立即半卧位休息、去除诱因、通风换气、服用降压药、拨打120。高血压危象的预防应着力于日常生活。高血压是一种可防可控的疾病，应定期随访和测量血压，尤其注意清晨血压的管理，积极治疗高血压，养成健康的生活方式，同时遵医嘱规律药物治疗。高血压危象不可怕，用心控制好平日血压即可！副主任医师 医学博士上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文4篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-08-29阅读量9744