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病请描述： 多囊卵巢综合征（PCOS）患者常伴有胰岛素抵抗（IR）、代谢综合征和非酒精性脂肪性肝病，罹患2型糖尿病的风险增加。 PCOS合并IR患者通常表现为全身多系统受累，诊治中常需要多学科协作，针对患者进行生活方式调整、心理评估及干预、药物长期管理的治疗策略越来越被认可及关注。 PCOS合并IR患者需要进行长期管理，主要包括体重管理、月经周期调整、子宫内膜保护、临床IR与高雄的药物治疗等方面进行PCOS患者的综合治疗。体重管理肥胖型PCOS患者的生活方式管理 生活方式的改善是控制体重的基石，包括饮食、运动和行为管理。➤ 均衡饮食、控制总热量是减重的关键，每日热卡减少12%就可显著改善IR，建议超重患者热卡减少500~750 kcal/d（1200~1500 kcal/d），大约相当于减少习惯性摄入热量的30%以达到有效减重的目的。➤ 建议避免久坐的生活方式，每周至少250 min的中等强度活动或每周150 min的剧烈强度活动或两者的等效组合，另外需要结合每周2 d非连续的肌肉强化活动（例如阻力/灵活性锻炼）。➤ 认知行为干预可以帮助患者设定现实的体重目标，改变对身体形象的负面看法，提高自我监测、应激应对、控制热卡摄入的能力等，可以帮助更好地控制体重。➤ 生活方式干预且辅以地屈孕酮（月经周期第14天起给予地屈孕酮10 mg/d，共服14 d）保持规律月经周期及子宫内膜保护治疗12周后，所有PCOS患者IR指数（HOMA-IR）和胰岛素释放试验曲线下面积（IAUC）均明显降低。肥胖型PCOS患者的药物管理➤ 奥利司他：推荐该药随餐或者餐后1 h内服用，每天3次，服用后一般在24~48 h可以在大便中发现脂肪排泄明显增加。由于服用奥利司他可能影响脂溶性维生素的吸收，建议用药2 h后或睡前补充复合维生素。➤ 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）：GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）用于肥胖PCOS患者（BMI >30 kg/m2，或BMI >27 kg/m2且伴有代谢功能障碍如血糖、血压、血脂异常等）。主要不良反应为胃肠道反应，推荐小剂量开始，逐渐增量以减轻不良反应，使用前还需要排除胰腺炎及甲状腺髓样癌的病史。非肥胖型PCOS患者的生活方式管理 非肥胖PCOS患者在饮食、运动和认知行为上遵循与肥胖患者相同原则的健康生活方式，同样有利于改善IR和各种生殖代谢异常，同时优化体成分。➤ 建议不控制或适当增加（BMI低于正常者）总热量基础上，注重营养素的全面均衡摄入，保证足够的蛋白质摄入。➤ 每周至少150~300 min中等强度或75~150 min高强度有氧活动，或者两者等效组合，每周也要有非连续两天的肌肉强化运动（例如阻力/灵活性）。月经周期的调整 IR合并肥胖是PCOS患者出现月经不规则的主要因素，PCOS患者通常选择周期性使用孕激素、复方口服避孕药（COC）及雌孕激素周期序贯治疗来调整月经周期。周期性使用孕激素治疗 可作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期，尤其是有妊娠计划的PCOS患者。➤ 对于月经稀发、继发性闭经和各年龄阶段体内有一定雌激素水平、无排卵的患者，使用孕激素后半周期治疗，即于月经周期或撤退性出血第11~14天起，每周期使用口服孕激素10~14 d，根据患者情况使用3~6个周期。➤ 对于月经频发、月经过多的患者，或无不典型子宫内膜增生症的患者使用孕激素长周期治疗，即从撤退出血或月经周期第5天开始用药，连续用药20 d，用药3~6个周期，正常后可停药观察。➤ 优先推荐不抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能或抑制较轻的药物如地屈孕酮或天然黄体酮。短效COC 可用于青春期、育龄期有避孕需求、有高雄症状的PCOS患者的月经调整，也可用于月经量多、痛经、有经前期综合征的患者。雌孕激素周期序贯治疗 适用于IR严重、子宫内膜薄、单一孕激素治疗后子宫内膜无撤退出血反应的患者，也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1~2 mg/d（每月21~28 d），月经周期的第11~14天起加用孕激素。子宫内膜保护 PCOS患者子宫内膜增生（EH）和子宫内膜癌（EC）的风险明显增高。因此，对于PCOS患者应做好预防，包含体重管理、月经周期调整和定期孕激素治疗。没有生育要求者，也可考虑放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）保护子宫内膜。高雄的管理➤ 高雄和月经紊乱的育龄期和青春期PCOS患者：如无COC的禁忌证，推荐使用COC治疗。应优先考虑雌激素含量较低（含20~30 μg炔雌醇）的COC，含35 μg炔雌醇醋酸环丙孕酮制剂的COC作为二线药物。➤ 高雄表现不严重的患者：经改善IR、生活方式干预后，也可缓解高雄症状。IR的药物治疗二甲双胍➤ 近几十年，二甲双胍被广泛用于PCOS患者的治疗。最新国际指南推荐，BMI≥25 kg/m2的PCOS成人患者，应考虑单独使用二甲双胍，以改善IR、血糖和血脂等。➤ 二甲双胍最佳有效剂量为每天1500~2000 mg，不同剂型的二甲双胍药效相当。➤ 主要不良反应是胃肠道不适，二甲双胍缓释片和缓释胶囊的胃肠道反应更小，依从性更高。➤ PCOS患者在妊娠期间是否继续使用二甲双胍仍存在争议，我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证推荐，且药物可以通过胎盘，可能与子代生长发育和肥胖风险增加有关，属于妊娠B类药物，建议妊娠期慎用。➤ ≥10岁的青春期PCOS患者使用二甲双胍是安全和有效的。噻唑烷二酮类药物➤ 噻唑烷二酮类药物（TZDs）的主要代表药物为吡格列酮，是过氧化酶增殖体激活受体γ和α（PPARγ和PPARα）的双激动剂。➤ 推荐剂量15~30 mg/d。➤ 吡格列酮被推荐作为双胍类药物疗效不佳时的替代用药或联合用药选择。由于此药有轻微体重增加问题，常用于非肥胖、无生育要求的患者。➤ 此类药物属于妊娠C类药物，用药期间需要避孕。➤ 目前不建议在青少年PCOS患者中使用吡格列酮。阿卡波糖➤ 在PCOS患者中，阿卡波糖可以改善胰岛素敏感性，还可以降低LH以及高雄激素水平，促进月经规律及增加排卵率，且疗效与二甲双胍无明显差异。➤ 针对PCOS合并糖耐量降低（IGT）的患者，当二甲双胍不能耐受或失效时，可作为备选药物，一般推荐每天150~300 mg，用药期间建议避孕。肌醇➤ 肌醇可能改善PCOS患者的代谢异常，但对排卵、多毛或体重的临床益处有限。➤ 目前不能推荐肌醇的特定类型、剂量或组合用于患有PCOS的成人和青少年。小檗碱➤ 中药小檗碱被用于治疗各种代谢异常，如糖尿病、高血脂、高血压等。➤ 一些在PCOS人群中的研究发现，小檗碱可以改善患者的IR和糖脂代谢紊乱，减少雄激素和LH的合成，促进排卵和降低子宫内膜病变风险等。
俞一飞 2025-06-24阅读量105
病请描述：复方口服避孕药(COC)是含有雌激素和孕激素，用来控制生育的复合甾体激素制剂。因其高效、简便、可逆以及避孕之外的获益等优势，在全球范围内得到普遍使用。COC除发挥避孕作用外，还可以治疗许多妇科疾病，如异常子宫出血（如多囊卵巢综合征）、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、经前期综合征、盆腔淤血综合征等，是妇科医生很钟情的药物。但国内不少患者对“吃避孕药”这事始终谨小慎微，比如，担心“吃避孕药容易生妇科癌症”。 先谈谈妇癌中的第一杀手：卵巢癌。卵巢癌不容易被早发现，早诊断，因此是妇科癌症中最致命的。其发病机制复杂，其中一个可能主要的因素就是卵巢反复排卵造成卵巢表面上皮细胞非正常增殖。由于避孕药抑制排卵的作用，减少了卵巢表面上皮的损伤，故降低卵巢癌的发病风险；随着口服COC时间延长,风险会进一步下降。 子宫内膜腺癌的病因,与缺乏适当的孕激素保护作用有关。孕激素的保护作用可来源于内源性如周期性排卵,或外源性如口服COC。避孕药中的孕激素大大降低了患子宫内膜癌的风险，与不服者相比较,可降低危险性50%。而且这种保护作用可持续存在至停服COC10年以上。 COC与宫颈癌之间的关系未明确。虽有研究指出,在排除了性伴侣数、应用阴茎套或子宫帽避孕等因素后,服COC5年或以上者与不服者相较,发生宫颈上皮发育异常及原位癌的危险性加倍。但另有报告则认为COC能对抗宫颈癌的发生,具有保护作用。这两种对立看法可分析为:①宫颈癌与性行为有关,服COC者较不服COC者一般有更多性伴侣,因此患宫颈癌的危险性增加。②不服COC者更多会采用避孕套等屏障避孕法，对宫颈起保护作用,因此患宫颈癌者较少。总之，服COC妇女应同普通妇女一样，定期常规作宫颈涂片检查即可。 乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，过量使用外源性雌激素是乳腺癌发生的高危因素之一。目前，最引发关注的是使用COC和乳腺癌发生的关系。不少研究认为，65岁以下妇女即使口服5-10年的COC,也不会增加乳腺癌的发生风险；但有些研究否定这个结论，并且认为，含不同种类孕激素的COC的乳腺癌风险差异很大。 谨慎起见，乳腺癌患者，是不能使用COC的，乳腺癌术后5年以内，仍然慎用或禁用避孕药。而普通妇女使用COC后每年定期检查乳腺即可。 文章结束前，给大家吃颗定心丸：避孕药的使用对绝大多数妇女来说，利大于弊端。大多数健康的妇女，都可以在医生指导和和医学监护下放心地甚至长期地使用COC。但任何事物都有两面性，有些特殊人群是禁止使用避孕药的。另外，对于40岁以后女性，不推荐使用避孕药，如因病情必须使用，需要注意血栓的风险。 西院专家门诊：周二，四全天 西院特需门诊：周三下午
王哲蔚 2024-09-11阅读量2025
病请描述：以下情况需要吃黄体酮： 一、月经不调 原因：由于黄体功能不全、孕激素分泌不足等原因，可能导致女性出现月经不调的症状，如月经量少、月经推迟、闭经等。 作用：黄体酮作为天然孕激素，能够补充体内孕激素的不足，调节内分泌，从而改善月经不调的情况。 二、怀孕保胎 情况：女性在怀孕早期，如果黄体酮水平较低，容易出现先兆流产的症状，如下腹疼痛、阴道少量出血等。此外，对于有习惯性流产史的孕妇，也需要特别关注黄体酮水平。 作用：黄体酮可以降低子宫平滑肌的兴奋性或对催产素的敏感性，抑制子宫收缩，起到保胎的作用。同时，它还能参与免疫抑制过程，为胎儿提供安全的生长环境。 三、不孕症治疗 作用：黄体酮可以帮助调整女性的月经周期，促进卵巢排卵，增加受孕机会。在辅助生殖技术治疗中，黄体酮也常用于帮助维持妊娠。 四、经前期综合征 症状：经前期综合征（PMS）是指在月经前一周出现的一系列身体和情绪症状，如情绪波动、乳房胀痛和头痛等。 作用：黄体酮可以通过调整激素水平来减轻PMS症状，使女性在经前期感觉更加舒适。 五、更年期症状 症状：在更年期，女性体内的激素水平会发生变化，导致一系列不适症状，如潮热、失眠和情绪不稳定等。 作用：黄体酮可以用于缓解更年期症状，帮助平衡激素水平，从而改善更年期女性的生活质量。
王晓兰 2024-08-30阅读量3158
病请描述：33岁的张女士，是一位职场的成功女性，也是一名全能妈妈，但从一年前开始，每至大姨妈（月经）光临前她就开始头痛，以双颞、太阳穴为主，还伴随着腹胀腹痛拉肚子等症状，常常持续1周多，痛得甚至不能工作。张女士得的是普通头痛吗？为什么总是月经前发作呢？广东省中医院脑病一科 华荣 主任医师广东省中医院脑病中心内科主任医师华荣从事中医内科、急诊临床教学工作近30年，她认为，门诊头痛患者女性较为多见，女性患病率约是男性2-4倍，部分女性头痛又有经期见后发作的特点，这种头痛我们叫经行头痛。什么是经行头痛呢？经行头痛是经期前后发作的头痛，与现代医学月经相关性偏头痛、经前期综合征相关，在女性偏头痛中占35-54%。经行头痛较非经期发作的偏头痛发作时间更长，伴随症状更多，治疗更难，致残率更高。现代医学认为，月经相关性偏头痛的的病机与三叉神经血管、雌激素水平波动、前列腺素和遗传因素等相关。那经行头痛有什么特点呢？华荣主任介绍，临床发现经行头痛的女性，多数在青春期发病，有家族史，经期发作为主，怀孕期多数消失，产后气血亏虚而病情反复且加重。经行头痛与气血失和有关经行头痛为什么发病有这些特点呢？华荣主任从中医的角度来探讨经行头痛的病机和治法。肝脾胃气血失和，冲任督受损是经行头痛的重要病机。临床上经行头痛发作时常常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状，日久则出现以及焦虑、失眠、健忘等。中焦脾胃为脏腑气机之枢纽，辨证要重视“木郁克土”或“土壅木郁”，以致肝脾胃气机失调的病机改变经行头痛。在偏头痛基础之上，应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为：脏腑（尤其是肝脾胃）功能失调以致气机不利，气血失和，阻滞经络（以冲任督为要），上下不通，脑窍不宁的病理过程环环相扣，并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。治疗要疏肝健脾病机知道了，经行头痛该怎么治呢？华荣主任认为，疏肝解郁，健脾和中，调畅气机为治疗大法。针对经行头痛“肝脾胃气血失和，冲任督受损”的病机，临证以“疏肝解郁，健脾和中，调畅气机”为法，其中尤以健脾为要。脾胃运化、升降气机有赖肝气条达、疏泄之助；肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以临床中依据病机偏胜，健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重，但三者不宜独行，不可偏废，当肝脾胃同调，和谐统一。方药自拟解郁和中汤基于临床研究经行偏头痛病机认识，华荣主任经过多年摸索形成基本方，命名为“解郁和中”方，基本由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、白芷、桂枝、白芍等组成。并依据临证脾虚、肝郁、胃滞偏重，经前多热，经后易虚，头痛部位等原则适当加减。如：经前期加郁金，菊花；经后期加当归，仙鹤草；脾虚为主加党参，黄芪；肝郁甚者，加郁金、香附；食少胃胀，胃气上逆者，加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂；反酸者，加左金丸；便秘者，加火麻仁。临床观察，经治疗后，头痛发作次数可逐渐减少，发作程度减轻；坚持治疗，力求根治，治效者众。本文摘自“南方+”记者：严慧芳通讯员：宋莉萍 文灼
华荣 2021-11-18阅读量1.1万
